章國燕，張青松

(蒼南縣中醫(yī)院 檢驗(yàn)科，浙江 溫州 325800)

糖尿病腎病是糖尿病慢性并發(fā)癥中常見的微血管并發(fā)癥，主要致病機(jī)制是患者的糖代謝異常，導(dǎo)致腎小球硬化并伴尿蛋白含量異常升高引起微血管病變。糖尿病腎病患者早期無明顯癥狀，但病情的發(fā)展可引起患者腎功能衰竭直至死亡，故早期診斷并進(jìn)行早期干預(yù)具有重要的臨床意義[1-2]。血清同型半胱氨酸(homocysteine,HCY)是一種血管損傷性氨基酸，是人體內(nèi)含硫氨基酸的一個(gè)重要的代謝中間產(chǎn)物，HCY水平可能與糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[3-4]。本研究通過檢測糖尿病腎病患者血清HCY和尿微量白蛋白水平，并分析二者的相關(guān)性，探討血清HCY檢測對糖尿病腎病早期診斷的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月—2019年10月我院收治的糖尿病腎病患者100例和糖尿病無腎病患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考2013年版中國糖尿病防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，糖尿病癥狀(多飲多渴、多尿、難于解釋的體重減輕等)加上任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L，或者空腹血糖(FBG) ≥7.0 mmol/L，或者OGTT 2hPG ≥11.1 mmol/L；②尿白蛋白和肌酐比值比≥30 mg/mmol為糖尿病腎?。虎蹮o精神病病史或溝通交流障礙；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓病、風(fēng)濕性疾病、排除尿路感染和非糖尿病原因引起的腎臟疾病；②3個(gè)月以內(nèi)服用過葉酸以及影響HCY代謝的藥物對象；③有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾??；④拒不配合者。同期選取健康體檢者100人。其中糖尿病腎病患者：男55例，女45例，年齡30～78歲，平均(54.00±24.00)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.21～24.87 kg/m2，平均(21.11±2.65) kg/m2。糖尿病無腎病患者：男52例，女48例，年齡30～80歲，平均(55.00±25.00)歲；BMI 19.42～24.65 kg/m2，平均(21.22±2.72)kg/m2。健康人員：男50例，女50例，年齡30～79歲，平均(54.50±24.50)歲；BMI 19.22～24.34 kg/m2，平均(21.17±2.62)kg/m2。糖尿病腎病患者中血清HCY增高者80例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組各40例，其中對照組：男20例，女20例，年齡30～77歲，平均(53.50±23.50)歲；BMI 19.20～24.50 kg/m2，平均(21.10±2.58)kg/m2。觀察組：男22例，女18例，年齡31～78歲，平均(54.50±23.50)歲；BMI 19.10～24.55 kg/m2，平均(21.05±2.50)kg/m2。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 檢測

1.2.1 血清HCY 嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程，空腹12 h以上，真空采血管抽取肘靜脈血3 mL，半小時(shí)內(nèi)分離出血清，采用日立7180全自動(dòng)生化儀完成檢測。

1.2.2 尿微量白蛋白及尿微量白蛋白肌酐比值測定 早晨清洗下身，留取第一次中段尿，RCF 400 g離心5 min，取上清液，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)流程，由西門子公司BNⅡ全自動(dòng)特定蛋白析儀及配套試劑采用免疫比濁法檢測尿微量白蛋白值，由羅氏Cobasc701及配套試劑采用苦味酸法檢測尿肌酐值，并計(jì)算出兩者比值A(chǔ)CR。

1.3 治療 給予糖尿病腎病患者降糖護(hù)腎常規(guī)治療，即合理飲食(低鹽、低蛋白、低脂肪、低膽固醇)，口服降糖藥或注射胰島素等常規(guī)治療。觀察組在此基礎(chǔ)上增加葉酸口服治療，0.8 mg/次，1次/d。

1.4 觀察指標(biāo) 治療2周和4周后，分別檢測患者血清HCY、尿微量白蛋白，統(tǒng)計(jì)分析所有研究對象的血清HCY和尿微量白蛋白，其中血清HCY正常值參考范圍為5～15 μmol/L[6]；尿微量白蛋白正常值參考范圍為<30 mg/L。HCY >20 μmol/L為同型半胱氨酸增高。

2 結(jié)果

2.1 觀察對象的血清HCY和尿微量白蛋白水平 入組時(shí)，糖尿病腎病、無腎病患者及健康人員的血清HCY和尿微量白蛋白水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，糖尿病腎病>糖尿病無腎病>健康人員，見表1。

2.2 患者治療前后的血清HCY和尿微量白蛋白水平比較 HCY增高患者中，2組治療前的血清HCY和尿微量白蛋白水平比較差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。治療后，觀察組的血清HCY和尿微量白蛋白水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。20例HCY未增高的糖尿病腎病患者治療前尿微量白蛋白為(34.22±3.21)mg/L，治療2周后、4周后的尿微量白蛋白為(33.11±3.51)mg/L、(32.55±3.42)mg/L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.263，P=0.291)。

表1 不同觀察對象的血清HCY和尿微量白蛋白水平比較

注：a與糖尿病腎病患者比較，P<0.05；b與糖尿病無腎病患者比較，P<0.05

表2 HCY增高患者治療前后的血清HCY和尿微量白蛋白水平比較

注：a與本組治療前比較，P<0.05。

2.3 血清HCY與尿微量白蛋白的Pearson相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清HCY與尿微量白蛋白呈正相關(guān)(r=0.723，P=0.001)。

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病常見的并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為蛋白尿、漸進(jìn)性腎功能損害、高血壓、水腫等癥狀，隨著病情的進(jìn)展可危及患者的生命。由于糖尿病腎病患者的早期臨床癥狀不明顯，因此尋找其早期診斷的敏感血液學(xué)檢測指標(biāo)，對積極預(yù)防和控制糖尿病腎病的進(jìn)展具有重要的臨床價(jià)值[8-9]。

尿微量白蛋白是一種帶有負(fù)電荷的大分子蛋白，是糖尿病腎病早期診斷的重要指標(biāo)[10]。HCY是由體內(nèi)的重要氨基酸蛋氨酸轉(zhuǎn)化而成的一種多功能損傷因子，具有直接或間接導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、增強(qiáng)血小板功能、促進(jìn)血栓和膽固醇形成等作用，可引起腎小球微血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過膜損傷，從而引起腎損害[11]。王強(qiáng)[12]認(rèn)為糖尿病腎病患者腎組織細(xì)胞代謝異常又可能是導(dǎo)致血漿HCY升高的主要原因。二者相互影響，如得不到有效控制則會(huì)形成惡性循環(huán)，危及患者生命。

本研究結(jié)果顯示，糖尿病腎病的血清HCY和尿微量白蛋白水平明顯高于糖尿病無腎病患者及健康人員，表明血清HCY和尿微量白蛋白與糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。這可能是由于糖尿病腎病的患者存在一定的腎臟損傷，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞多數(shù)分化及細(xì)胞功能紊亂，加劇腎小管的炎癥，從而增加腎小球毛細(xì)血管的通透性，使微量白蛋白穿過濾過膜釋放至尿液中。而HCY的代謝器官主要是腎臟和肝臟，當(dāng)腎臟發(fā)生損傷時(shí)，其代謝過程出現(xiàn)紊亂，故其水平也會(huì)相對出現(xiàn)異常。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)血清HCY增高的糖尿病腎病患者，治療過程中增加葉酸，可有效改善患者血清HCY，且隨著血清HCY的降低，患者的尿微量白蛋白水平也逐漸降低。這可能是葉酸是一種水溶性B族維生素，可經(jīng)二氫葉酸還原酶及維生素B12的作用形成四氫葉酸(THFA)，并可作為甲基的間接供體，能夠使HCY再甲基化重新轉(zhuǎn)化為蛋氨酸，降低血清HCY的水平。同時(shí)糖尿病腎病是一種微血管病變，當(dāng)血清HCY下降時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞的毒性作用隨之下降，進(jìn)一步改善血管損傷，繼而改善腎小球毛細(xì)血管的通透性，使部分微量白蛋白無法穿過濾過膜。而HCY不增高糖尿病腎病患者治療前后的尿微量白蛋白含量變化不明顯，提示葉酸并不影響尿微量白蛋白變化。此外，Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清HCY與尿微量白蛋白呈正相關(guān)，進(jìn)一步提示血清HCY可作為糖尿病腎病早期敏感檢測指標(biāo)和療效指標(biāo)。

綜上所述，血清HCY與糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)糖尿病患者的高血清HCY，能有效控制或降低其尿微量白蛋白水平，對預(yù)防和控制糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展、提升糖尿病患者的生活質(zhì)量、改善預(yù)后都有重要意義，具有一定的臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。