林文詞，黃文坤，韓秋黃

(蒼南縣第三人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 蒼南 325804)

近年，急性腦梗死的發(fā)生率呈逐年升高的態(tài)勢[1]。高血壓、高脂血癥等代謝紊亂疾病是公認的可導致急性腦梗死的高危因素，雖然有研究表明血尿酸水平升高與高脂血癥等疾病密切相關(guān)，但血尿酸水平變化與腦梗死的關(guān)系卻存在爭議[2-4]。部分研究發(fā)現(xiàn)血尿酸與腦卒中發(fā)病沒有顯著的關(guān)系；但亦有研究表明血尿酸水平是腦梗死的危險因素，因此二者關(guān)系需進一步研究確定[5-6]。由于血尿酸水平異常的人群基數(shù)大，因此開展血尿酸水平與腦梗死病情及早期預后的關(guān)系研究具有重要意義。本課題通過觀察老年腦梗死患者急性期血尿酸水平，評估其與神經(jīng)功能缺損程度、梗死病灶體積及在預測腦梗死早期預后的潛在效能，旨在為血尿酸升高人群中腦梗死的預防及治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選取 選取2017年1月—2018年8月于蒼南縣第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進行治療的老年急性腦梗死患者，納入標準：①發(fā)病1天內(nèi)入院；②符合世界衛(wèi)生組織(WHO)急性腦梗死的診斷標準；③入院48小時內(nèi)計算機斷層掃描(CT)呈低密度病灶或經(jīng)MRI彌散加權(quán)確診為腦梗死；④年齡≥60歲。排除標準：①3個月內(nèi)有急性心腦血管或周圍血管疾病史；②既往有痛風、風濕免疫性、慢性腎功能不全等相關(guān)疾病病史；③發(fā)病前1周內(nèi)食用嘌呤含量高的食物，包括海鮮、動物內(nèi)臟等；④發(fā)病前1周內(nèi)服用別嘌呤醇等影響血尿酸濃度的藥物；⑤包括心源性缺血性卒中在內(nèi)的由于顱腦以外的栓子進入血液引起的肺動脈栓塞。

1.2 臨床資料收集 收集患者一般臨床資料，包括性別、年齡、糖尿病史、高血壓病史、吸煙史(平均>1支/天，煙齡5年以上)[7]、家族腦卒中史(家族中至少一位一級直系親屬曾患缺血性腦卒中)及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。收集患者入院后24 h的尿酸、膽固醇及甘油三脂等生化指標。調(diào)取患者MRI影像學結(jié)果。

1.3 觀察指標及評估標準

1.3.1 腦梗死病灶 根據(jù)患者MRI影像學結(jié)果，采用Pullicino公式計算梗死病灶體積大小(病灶體積=最大長徑×寬徑×MRI掃描陽性層數(shù)×層厚×π/6)。

1.3.2 神經(jīng)功能 采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分量表(national institutes of health stroke scale, NIHSS)評估患者神經(jīng)功能缺損程度[8]。該量表從意識水平、意識水平提問、意識水平指令、凝視、視野、面癱、上下肢運動、共濟失調(diào)、感覺語言等多個維度對患者神經(jīng)進行評分。

1.3.3 預后 在患者住院期間及出院后3個月后對患者預后進行評估，住院期間預后不良定義為：患者發(fā)生感染事件或出現(xiàn)死亡；出院后3個月采用門診復查的方式，用Rankin量表對患者預后進行評估，將評分<3分定義為預后良好，評分≥3分定義為預后不良[7]。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料 共納入老年急性腦梗死患者142例，平均年齡(62.97±7.25)歲，其中預后不良的患者24例。單因素分析結(jié)果顯示，預后不良組的腦梗死病灶體積、NIHSS評分及血尿酸水平均高于預后良好組，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，而2組的年齡、BMI、糖尿病史、高血壓病史等指標差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 入組患者一般臨床資料

BMI：體質(zhì)量指數(shù)；NIHSS：美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分。

2.2 血尿酸水平和腦梗死病灶、神經(jīng)功能缺損程度的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示血尿酸水平和NIHSS評分(r=0.461)、腦梗死體積(r=0.438)存在正相關(guān)關(guān)系(均P<0.05)，見圖1。

圖1 血尿酸水平與NIHSS評分(左) 圖2 血尿酸預測腦梗死患者及腦梗死體積(右)相關(guān)性分析 預后的ROC曲線分析

2.3 血尿酸水平評估預后的ROC曲線分析 繪制受試者工作曲線(ROC)，從圖2可見血尿酸預測腦梗死患者預后的AUC為0.758，截斷值為385.62 mmol/L(敏感性：83.30%；特異性：74.60%)。

3 討論

血尿酸與包括高血壓、肥胖、胰島素抵抗、脂類異常在內(nèi)的已經(jīng)明確的心腦血管疾病危險因素關(guān)系密切，但血尿酸水平變化與腦梗死嚴重程度及患者預后的關(guān)系尚且存在爭議[4]。尿酸類化合物具有雙向生物學功能。尿酸分子可通過結(jié)合ONOO-等氧自由基分子減低自由基的氧化作用，從而減輕炎癥癥狀發(fā)揮保護細胞的功能；但是在粥樣動脈硬化的患者體內(nèi)，尿酸原本抗氧化作用會反常地成為促進粥樣斑塊中的脂蛋白氧化的因素，這種現(xiàn)象被Handen等[9]稱為尿酸鹽的氧化還原穿梭作用。同時有研究發(fā)現(xiàn)，尿酸濃度超過4 mg/mL是心血管病的危險因素[10-11]。本研究也發(fā)現(xiàn)，預后不良組的腦梗死患者的血尿酸水平、NIHSS評分及腦梗死面積均高于預后良好組，證實尿酸與腦梗死有關(guān)，進一步證實了尿酸在腦梗死等心血管疾病中的重要作用。

腦梗死體積及NIHSS評分是影響腦梗死患者預后的直接因素[10]。本研究通過Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，血液中尿酸水平與腦梗死體積及更高的NIHSS評分均呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，ROC結(jié)果表明，尿酸預測腦梗死患者預后的AUC為0.758，也具有一定的診斷效能。這些結(jié)果提示尿酸水平可以在一定程度上反應(yīng)患者腦卒中的嚴重程度。由于尿酸檢測在多數(shù)醫(yī)院即可常規(guī)檢測，對于缺乏核磁等大型儀器的醫(yī)院關(guān)注腦梗死患者這項指標有助于及早篩選高?；颊卟⑥D(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。與本研究相符的是，Weir等[12]發(fā)現(xiàn)腦卒中患者入院后24小時后的血尿酸水平可提示腦血管事件的復發(fā)，同時也是腦卒中預后不良獨立危險因素，但同樣有文獻認為血清高尿酸水平預示腦梗死患者溶栓治療效果良好[13]?？紤]到尿酸具有雙向作用，它既可作為一種抗氧化劑清除氧自由基，又能轉(zhuǎn)化為促氧化劑傷害機體，因此其具體作用可能是由不同尿酸水平?jīng)Q定的[5]。筆者認為，出現(xiàn)這些結(jié)果差異的原因可能是由于不同研究對象的尿酸水平總體差異所導致的。雖然腦梗死的治療方法較為困難，但是臨床上對血尿酸水平高低的控制有著很有效的方法。因此可以嘗試將高危人群的血尿酸控制在一定水平使之可以發(fā)揮抗氧化作用保護機體來預防腦卒中的發(fā)生，但是具體的控制方法需要大量的基礎(chǔ)及臨床研究進行證實。另外，在腦梗死發(fā)生后也可針對性地對尿酸水平進行調(diào)控，以期改善腦卒中患者的預后。

綜上，本研究顯示，老年腦梗死患者尿酸水平與腦梗死體積及NHISS評分呈現(xiàn)正相關(guān)，并且血尿酸水平預測腦梗死預后具有一定的臨床價值。但本研究存在不足，首先由于病例數(shù)較少，不能以尿酸水平將患者進行分組以討論不同尿酸水平患者預后的差異；同時，也尚未納入不同尿酸水平患者間脂代謝、高血壓嚴重程度上存在的差異，這些都需要后期進行深入的研究加以證實。