酈歡萍

摘要：當前，隨著醫(yī)療改革的不斷推進，公立醫(yī)院面臨的經(jīng)濟環(huán)境和形勢越來越嚴峻。但是，現(xiàn)有的績效評價體系存在很多弊端，不利于公立醫(yī)院競爭力的提高。本文在闡述DRGs內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，分析了將DRGs引入公立醫(yī)院績效評價指標體系的必要性，探討了公立醫(yī)院DRGs績效評價體系的構(gòu)建，并對可能存在的不足進行了思考，目的是為了通過DRGs在公立醫(yī)院績效評價中的應(yīng)用，從而探尋提高公立醫(yī)院績效管理水平和服務(wù)效率的新途徑。

關(guān)鍵詞：DRGs;公立醫(yī)院;績效評價;體系;構(gòu)建

在醫(yī)院績效管理中，績效評價體系的構(gòu)建是極其重要環(huán)節(jié)。作為一個特殊的醫(yī)療主體，公立醫(yī)院績效管理的各項決策的開展均需要圍繞績效評價進行。績效評價在醫(yī)院績效管理中占據(jù)極其重要地位，構(gòu)建既能符合醫(yī)院自身發(fā)展需求，又能滿足各評價主體認可的績效評價體系，是醫(yī)院得以長久發(fā)展的關(guān)鍵性因素。

一、DRGs的內(nèi)涵

DRGs（診斷相關(guān)組系統(tǒng)）是一種使用統(tǒng)計控制理論原理對住院患者進行分類的新方法。隨著相關(guān)理論和技術(shù)的不斷發(fā)展，DRGs已從最初的僅用于醫(yī)療保險支付領(lǐng)域逐步跨入醫(yī)療安全、醫(yī)院績效管理評價以及成本管理等諸多領(lǐng)域，躍身成為一種極為重要的醫(yī)療管理工具。從經(jīng)濟效益來看，它能夠激勵公立醫(yī)院在合理利用醫(yī)療資源，為群眾提供必要和適當?shù)尼t(yī)療服務(wù)的同時，最大限度地降低運營成本，獲取維持長久運營的合理利潤。從社會效益來看，它避免了醫(yī)生使用大處方，重復(fù)檢查，以及不必要的昂貴檢查和使用昂貴的儀器等產(chǎn)生的醫(yī)療費用，患者可以尋求最合理的治療程序，有效解決了群眾看病難的問題。

二、公立醫(yī)院構(gòu)建DRGs績效評價的必要性

（一）傳統(tǒng)醫(yī)院績效評價面臨的困境

總體而言，我國公立醫(yī)院傳統(tǒng)的內(nèi)部績效考核體系主要關(guān)注醫(yī)院的工作量指標和內(nèi)部經(jīng)濟運行指標，而對醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率等指標卻很少關(guān)注。特別是醫(yī)療技術(shù)指標難以量化，因此績效考核指標體系設(shè)計中的醫(yī)療技術(shù)指標往往還比較空白，大多數(shù)只具有象征性的引導(dǎo)意義，而沒有在考核中真正落實到位。

（二）DRGs績效評價在公立醫(yī)院績效管理中的優(yōu)勢

1.迎合了國家衛(wèi)生改革政策的要求

早在2019年初，國務(wù)院辦公廳就發(fā)文要明確三級公立醫(yī)院績效考核指標體系。其中，低風險組病例死亡率、住院次均費用增幅兩項重點指標與DRGs相關(guān)。同時，伴隨各地醫(yī)療保險支付政策改革的穩(wěn)步推進，各地的費用支付方式也逐步由最初的總額預(yù)算控制的預(yù)付制付費方式轉(zhuǎn)向DRGs付費方式。因此，無論是從績效考評還是醫(yī)保支付的角度來看，DRGs都發(fā)揮著舉足輕重的作用。

2.滿足了人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求

近年來，我國醫(yī)療體制不斷改革，作為此次改革的一個重要主體，公立醫(yī)院改革的目標就是破除公立醫(yī)院的逐利機制，構(gòu)建布局合理的醫(yī)療服務(wù)體系。傳統(tǒng)的醫(yī)療體制中，公立醫(yī)院注重經(jīng)濟利益的追求，醫(yī)院的內(nèi)部績效評價機制均與患者醫(yī)療費用直接掛鉤，大大加重患者的壓力，出現(xiàn)了大病看不起、甚至出現(xiàn)放棄治療的現(xiàn)象。DGRs醫(yī)保付費方式的出現(xiàn)，主要根據(jù)病例分組的結(jié)果對醫(yī)院進行補償，與患者就醫(yī)花費完全脫鉤?？梢钥闯觯珼RGs能夠有效控制國家和個人醫(yī)療支出，遏制醫(yī)療費用的快速增長，這在一定程度上滿足了人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求。

3.提升了公立醫(yī)院核心競爭力

目前，DRGs支付方式正在全國范圍內(nèi)實施?；颊哔M用的壓力已經(jīng)直接轉(zhuǎn)化為醫(yī)院的成本壓力。提高醫(yī)院的內(nèi)在質(zhì)量和精細化管理勢在必行。DRGs可以指導(dǎo)公立醫(yī)院將具有相似臨床流程和相似成本消耗的病例分到同一個組中進行管理，從而使醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率等指標可以得到量化?？蓪Ρ?、對標，讓不同醫(yī)院、不同科室之間的績效比較成為可能。使醫(yī)院管理者能夠合理地進行內(nèi)部績效評價和管理。

三、公立醫(yī)院DRGs績效評價體系的構(gòu)建

在公立醫(yī)院中，DGRs主要用于指導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費，有效降低平均醫(yī)療費用。DRGs既是控費工具，也是一種評價工具，因此，醫(yī)院在應(yīng)用DRGs工具進行績效評價之前，要充分了解DRGs的內(nèi)在邏輯，把握好應(yīng)用DRGs 的要點，構(gòu)建科學(xué)的評價體系。

（一）DRGs績效評價體系構(gòu)建原則

科學(xué)合理的績效評價體系應(yīng)考慮國家政策、患者需求和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展等因素。公立醫(yī)院績效評價體系的構(gòu)建，首先要明確國家政策導(dǎo)向和醫(yī)院戰(zhàn)略目標。指標的選擇應(yīng)準確滿足每個評價主體的需要。指標的選擇不應(yīng)過于細致、面面俱到、相互矛盾、數(shù)據(jù)無法獲取等;其次，績效評價指標體系的構(gòu)建應(yīng)主要遵循全面性、協(xié)調(diào)性和均衡性原則，關(guān)鍵績效指標，客觀數(shù)據(jù)優(yōu)于主觀評價，指標反應(yīng)靈敏，數(shù)據(jù)易于獲取，以及融合行業(yè)最新動態(tài)等原則。

（二）DRGs績效評價體系的具體構(gòu)建步驟

首先，要查閱國內(nèi)外關(guān)于DRGs績效評價的相關(guān)資料，為公立醫(yī)院DRGs績效評價體系的構(gòu)建提供強有力的理論依據(jù);其次，要以新醫(yī)改為背景，深入研究醫(yī)療改革相關(guān)政策，借鑒醫(yī)療改革文件中的績效評價指標，準確把握國家政策導(dǎo)向，為指標體系的構(gòu)建提供政策支持;再次，借鑒管理工具，如目標管理、杠桿管理、平衡記分卡等，篩選出評價指標，為指標體系的構(gòu)建提供科學(xué)依據(jù);同時要根據(jù)績效管理中積累的寶貴經(jīng)驗，準確定位政府、患者和醫(yī)院三方的訴求，從而選取協(xié)調(diào)性和平衡性強的關(guān)鍵指標;最后引入DRGs核心指標，對醫(yī)療服務(wù)水平、醫(yī)療風險控制、資源消耗控制等內(nèi)涵質(zhì)量方向進行績效評價。依靠DRGs數(shù)據(jù)，調(diào)控其他相關(guān)指標，最大限度地還原公立醫(yī)院的真實學(xué)科能力和管理水平，客觀、科學(xué)地反映醫(yī)院的經(jīng)營效益。

（三）DRGs績效評價指標體系框架的確立

首先要明確公立醫(yī)院的資源占用情況，而后基于事業(yè)規(guī)模向下延伸，對工作量、工作效率、醫(yī)療管理、收費水平、經(jīng)濟運行等指標進行分析。其次，通過DRGs進行科學(xué)調(diào)控。全面、客觀、綜合地評價公立醫(yī)院的績效;最后，各醫(yī)院應(yīng)依照各種指標的重要性程度來確定指標的權(quán)重系數(shù)。

四、公立醫(yī)院在具體應(yīng)用DRGs評價醫(yī)院績效方面存在的問題和挑戰(zhàn)

將DRGs系統(tǒng)應(yīng)用于醫(yī)院績效管理中，建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標準，有助于規(guī)范醫(yī)院診療流程，提高醫(yī)療安全質(zhì)量。近年來，各個公立醫(yī)院通過運用DRGs系統(tǒng)可以全面、多維地評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，指導(dǎo)醫(yī)院全面提高精細化管理水平。然而，某些公立醫(yī)院在具體應(yīng)用DRGs評價醫(yī)院績效方面仍然存在一些問題和挑戰(zhàn)。

（一）相關(guān)數(shù)據(jù)的準確性還不夠達標

從定義上來看，DRGs是一種基于病例的經(jīng)驗管理方法。因此，其最終管理結(jié)果會受到病例分布情況和樣本量的影響。在實際中，不同患者存在一定的個體差異（如不同患者并發(fā)癥的發(fā)病情況和過程不盡相同），甚至有些患者會提出自己的具體要求。這就會造成當醫(yī)院收治的病例樣本較少時，DRGs評價的準確性難以得到保證。再加上某些相關(guān)數(shù)據(jù)的填報不夠準確，DRGs評價的客觀性很難實現(xiàn)。所以，公立醫(yī)院要在DRGs實際應(yīng)用中，要對相關(guān)病例數(shù)據(jù)信息的質(zhì)量進行把握，尤其是要加強對醫(yī)生書寫病歷質(zhì)量的培訓(xùn)和考核。

（二）區(qū)域經(jīng)濟和政策的限制與影響

目前雖然大部分公立醫(yī)院都采用了DRGs評價系統(tǒng)，但是由于區(qū)域范圍的限制，其相應(yīng)的指標體系也會不同，再加上各省市之間所采用的分組器平臺不同，其相關(guān)的指標數(shù)據(jù)根本不具有可比性。此外，不同地域間的醫(yī)療服務(wù)價格也不一致，這也使得同一病組在不同地區(qū)之間的DRGs也有差異，對DRGs的使用效果和準確性造成了限制和影響。

（三）DRGs績效評價體系具有動態(tài)性

績效評價體系的設(shè)計并不是一成不變的。公立醫(yī)院也是不斷創(chuàng)新發(fā)展的，隨著醫(yī)院相關(guān)業(yè)務(wù)的交替變更，績效評價的指標體系也應(yīng)進行相應(yīng)調(diào)整。所以，公立醫(yī)院的DRGs績效評價體系也應(yīng)緊跟時代步伐，遵循行業(yè)的發(fā)展規(guī)律。同時，要時刻把握國家政策方向，在符合國家醫(yī)療改革政策的導(dǎo)向和要求的前提下，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性社會責任。

五、運用DRGs構(gòu)建公立醫(yī)院績效評價體系的相關(guān)建議

對于公立醫(yī)院而言，其績效可以分為兩個方面的內(nèi)容：一是社會效益，另一個是經(jīng)濟效益。因此在其進行績效評價時必須把兩個效益有機地結(jié)合起來，通過一系列指標體系和科學(xué)評價方法的確立，來對醫(yī)院做出客觀、公正、全面、正確的評價。鑒于當前運用DRGs構(gòu)建公立醫(yī)院績效評價體系存在的問題，筆者提出以下幾點建議。

（一）首先，作為衛(wèi)生行政部門，要建立省級病歷首頁信息報告制度和信息采集平臺;同時要加強相關(guān)制度體系建設(shè)，加強對病歷首頁診斷、填寫、編碼和信息傳輸?shù)囊?guī)范，從而確保相關(guān)數(shù)據(jù)的真實、可靠;此外要組織相關(guān)專家團隊學(xué)習(xí)掌握先進地區(qū)的分組器及指標體系，動態(tài)評價醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績效，并在行業(yè)內(nèi)發(fā)布。

（二）其次，從醫(yī)院自身角度來講，在當前醫(yī)院信息化不斷發(fā)展的背景下，公立醫(yī)院要不斷改善和更新現(xiàn)有的信息系統(tǒng)（HIS），可以在手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房及病房建立醫(yī)生工作站;同時要將所有的診斷信息和操作都寫入病案首頁，從而確保數(shù)據(jù)的完整性;還要有專業(yè)的技術(shù)人員對相關(guān)的診斷和操作進行數(shù)據(jù)編碼;此外，醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)信息部門要按照統(tǒng)一標準接口對編碼軟件進行升級改造，保證編碼數(shù)據(jù)準確高效傳輸。

六、結(jié)語

綜上分析，DRGs績效評價體系與傳統(tǒng)的統(tǒng)計指標評價方法相比，具有其科學(xué)性與客觀性的一面，它不僅對醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和工作量能夠進行客觀的考核，還能夠?qū)︶t(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、能力、效率以及績效進行考核，是當今公立醫(yī)院普遍采用的行之有效的管理工具。作為公立醫(yī)院，為了提升服務(wù)質(zhì)量，必須深刻認識到將DRGs應(yīng)用于醫(yī)院績效評價體系建設(shè)中的意義，在實際過程中進行科學(xué)合理的應(yīng)用，從而達到患者、醫(yī)院、職工三方共贏局面。

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