吳 慧，張 婷，魏 筱，尹存林，卞海林，陳迎平，李 峰，祁 峰**

1 鹽城市第一人民醫(yī)院 藥學(xué)部，鹽城 224006；2 鹽城市疾病預(yù)防控制中心，鹽城224006

近年來，抗腫瘤中成藥因在放化療增效減毒、改善生活質(zhì)量等方面的優(yōu)勢，在腫瘤患者中的應(yīng)用越發(fā)廣泛。研究發(fā)現(xiàn)[1]，在臨床抗腫瘤中成藥的使用中仍然存在一些不合理使用的現(xiàn)象，如重復(fù)用藥、用法用量不適宜等，導(dǎo)致抗腫瘤中成藥療效減弱，不良反應(yīng)增加。目前，對抗腫瘤中成藥的評價(jià)缺乏相應(yīng)的“指南”及規(guī)范。因此，本文通過建立《抗腫瘤中成藥的合理使用評價(jià)規(guī)范》，調(diào)查鹽城地區(qū)7家醫(yī)院抗腫瘤中成藥的使用情況，并對其影響因素進(jìn)行分析，以期對抗腫瘤中成藥的合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于鹽城地區(qū)7家醫(yī)院。通過預(yù)實(shí)驗(yàn)獲取7家醫(yī)院在腫瘤治療中中成藥的使用率（P），利用公式n=Ua2×P（1-P）/B2計(jì)算抽樣量，采用隨機(jī)等距法抽取上述各醫(yī)院2017 年7 月至2018 年6 月間腫瘤科、放療科、血液科收治的腫瘤患者病歷。

1.2 研究方法

設(shè)計(jì)抗腫瘤中成藥合理使用評價(jià)表，調(diào)查內(nèi)容涉及患者基本情況，抗腫瘤中成藥品種、劑型、規(guī)格、用法用量、金額等。依據(jù)藥品說明書、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《腫瘤姑息治療中成藥使用專家共識（2013 版）》、相關(guān)腫瘤診療指南及專家共識等，建立《抗腫瘤中成藥合理使用評價(jià)規(guī)范》（見表1），并進(jìn)行合理性評價(jià)。利用Excel 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理匯總，利用SPSS 軟件分析患者性別、年齡、是否化療、是否手術(shù)、支付方式等對抗腫瘤中成藥使用的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料如滿足正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述集中和離散趨勢，比較采用方差分析；如樣本分布為偏態(tài)分布，則采用M（P25，P75）描述集中和離散趨勢，比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率（%）或構(gòu)成比描述，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抽樣結(jié)果

本研究共納入鹽城地區(qū)7家醫(yī)院，其中三級綜合醫(yī)院1家、三級?？漆t(yī)院2家、二級綜合醫(yī)院4家，分別抽取腫瘤患者病歷470、451、1012 份，共1933 份。

2.2 腫瘤患者基本情況

7家醫(yī)院腫瘤患者性別、年齡分布見表2。在患者性別、年齡分布上存在顯著差異（P<0.01）。

表1 抗腫瘤中成藥合理使用評價(jià)規(guī)范

表2 7家醫(yī)院腫瘤患者基本情況

2.3 抗腫瘤中成藥使用情況

通過統(tǒng)計(jì)，在三級綜合、三級?？?、二級綜合醫(yī)院中，中成藥使用率分別為64.9%、85.8%、67.6%，存在顯著差異（P<0.01）；內(nèi)中抗腫瘤中成藥使用率分別為24.9%、30.2%、21.4%，存在顯著差異（P<0.01），其中三級?？漆t(yī)院抗腫瘤中成藥使用率較高（P<0.01）。三級綜合、三級?？?、二級綜合醫(yī)院抗腫瘤中成藥聯(lián)合使用率存在顯著差異（P<0.01），以三級?？漆t(yī)院較高（P<0.01）。見表3。

7家醫(yī)院單病例抗腫瘤中成藥使用種數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；三級?？漆t(yī)院中成藥使用種數(shù)顯著高于三級綜合、二級綜合醫(yī)院（P<0.01）。三級?？漆t(yī)院與二級綜合醫(yī)院抗腫瘤中成藥使用種數(shù)存在顯著差異（P<0.01）。見表4。

三級綜合、三級?？?、二級綜合醫(yī)院抗腫瘤中成藥患者平均用藥金額分別為（456.6±1169.7）元、（535.5±1415.8）元、（171.2±635.9）元。

表3 7家醫(yī)院抗腫瘤中成藥使用率

表4 7家醫(yī)院單個(gè)病例抗腫瘤中成藥平均使用情況

以抗腫瘤中成藥排名前三為例，7家醫(yī)院均以艾迪注射液使用率最高；三級綜合、三級專科醫(yī)院以華蟾素膠囊（片）次之，二級綜合醫(yī)院以斑蝥酸VB6注射液次之。見表5。

表5 7家醫(yī)院抗腫瘤中成藥使用品種排名

2.4 抗腫瘤中成藥使用影響因素分析

三級綜合、三級?？?、二級綜合醫(yī)院男、女患者抗腫瘤中成藥使用率分別為27.2%、22.4%；28.8%、32.2%；23.3%，19.5%。三級綜合、三級專科、二級綜合醫(yī)院18～65 歲和＞65 歲患者抗腫瘤中成藥使用率分別為22.2%、29.6%；30.0%、30.6%；20.9%、22.7%。各級醫(yī)院患者性別、年齡對其使用均無影響，也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

三級綜合、三級專科、二級綜合醫(yī)院抗腫瘤中成藥與化療藥聯(lián)合使用率存在顯著差異（P<0.01）。三級綜合、三級專科、二級綜合醫(yī)院患者是否化療對抗腫瘤中成藥使用存在影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），化療患者抗腫瘤中成藥使用率更高；各級醫(yī)院患者是否手術(shù)對抗腫瘤中成藥使用無影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；三級綜合、二級綜合醫(yī)院患者的支付方式對抗腫瘤中成藥使用存在影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在三級綜合醫(yī)院中，醫(yī)?；颊呖鼓[瘤中成藥使用率更高，三級?？漆t(yī)院患者的支付方式對抗腫瘤中成藥使用無影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

2.5 抗腫瘤中成藥臨床使用合理性評價(jià)

三級綜合、三級?？啤⒍壘C合醫(yī)院抗腫瘤中成藥不合理使用率分別為15.5%、16.4%、15.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。7家醫(yī)院均以用法用量不適宜問題最多；三級綜合醫(yī)院以抗腫瘤中成藥與西藥聯(lián)用不適宜問題次之；三級?？?、二級綜合醫(yī)院以溶媒不適宜問題次之。見表7。

表6 化療、手術(shù)、支付方式對7家醫(yī)院抗腫瘤中成藥使用的影響

表7 7家醫(yī)院抗腫瘤中成藥不合理使用情況

3 討論

本調(diào)研分析了鹽城地區(qū)7家醫(yī)院抗腫瘤中成藥的使用情況，三級綜合、三級專科、二級綜合醫(yī)院其使用率分別為24.9%、30.2%、21.4%，其中三級專科醫(yī)院抗腫瘤中成藥使用率和抗腫瘤中成藥聯(lián)合使用率均較高（P<0.01），這與其醫(yī)院屬性及醫(yī)師處方習(xí)慣相關(guān)。三級綜合、三級?？?、二級綜合醫(yī)院抗腫瘤中成藥與化療藥聯(lián)合使用率存在顯著差異（P<0.01），三級?？漆t(yī)院較高。通過對患者相關(guān)信息分析，各級醫(yī)院患者是否化療對抗腫瘤中成藥使用存在影響（P<0.05），化療患者抗腫瘤中成藥使用率更高，這可能與患者病情有關(guān)；各級醫(yī)院患者是否手術(shù)，對抗腫瘤中成藥的使用無影響；三級綜合、二級綜合醫(yī)院患者的支付方式對抗腫瘤中成藥使用存在影響（P<0.05），而三級專科醫(yī)院患者無影響。在三級綜合醫(yī)院中，納入醫(yī)?；颊呖鼓[瘤中成藥使用率更高，表明醫(yī)保患者更傾向于選擇抗腫瘤中成藥。

本調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在各級醫(yī)院中，以抗腫瘤中成藥艾迪注射液使用率最高，該藥具有清熱解毒、消瘀散結(jié)的作用，可用于原發(fā)性肝癌、肺癌、直腸癌、惡性淋巴瘤、婦科惡性腫瘤等的治療。研究表明[2，3]，艾迪注射液可輔助放化療提高肝癌、肺癌患者的治療效果和生活質(zhì)量，減少化療藥物所致的胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少、肝損傷等的發(fā)生率。另有研究顯示[3]，艾迪注射液可通過抑制CD3+、CD4+炎癥細(xì)胞水平，提高患者免疫力，改善預(yù)后。

本調(diào)研發(fā)現(xiàn)，艾迪注射液在鹽城地區(qū)各級醫(yī)院腫瘤患者中應(yīng)用均較廣泛，且耐受性良好，提示該藥在醫(yī)患中接受度均較高。華蟾素膠囊（片）在三級綜合、三級?？漆t(yī)院中使用率亦較高，僅次于艾迪注射液。研究顯示[4，5]，華蟾素可通過誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤細(xì)胞增殖、抗炎、增強(qiáng)免疫等機(jī)制發(fā)揮抗腫瘤作用。

本調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在7家醫(yī)院抗腫瘤中成藥使用中，尚存在一些不合理使用的現(xiàn)象，以用法用量不適宜問題較為突出，主要表現(xiàn)為艾迪注射液溶媒用量不足、艾迪注射液用量不足、康艾注射液用量不足等，這可能與部分醫(yī)師自身中醫(yī)理論基礎(chǔ)薄弱相關(guān)，認(rèn)為抗腫瘤中成藥作用緩和、副作用小，故而隨意增減劑量。抗腫瘤中成藥成分復(fù)雜，艾迪注射液溶媒用量不足將導(dǎo)致藥物濃度升高，可導(dǎo)致靜脈炎等不良反應(yīng)的發(fā)生。在三級綜合、三級?？漆t(yī)院中，還存在抗腫瘤中成藥與西藥聯(lián)用不適宜的現(xiàn)象，如部分早期腫瘤患者化療藥物與2 種或3 種抗腫瘤中成藥聯(lián)合使用。中藥制劑成分復(fù)雜，聯(lián)合使用多種抗腫瘤中成藥極易增加不良反應(yīng)。在三級專科、二級綜合醫(yī)院中尚有部分患者用藥療程不適宜，主要表現(xiàn)為療程不足。在各級醫(yī)院中均有小部分病例存在重復(fù)用藥現(xiàn)象，如艾迪注射液與斑蝥酸鈉注射液同時(shí)使用，因在艾迪注射液主要成分中亦含有斑蝥，斑蝥存在毒性，同時(shí)使用易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。出現(xiàn)上述不合理使用現(xiàn)象的原因緣于部分醫(yī)師對抗腫瘤中成藥認(rèn)識不足，對主要成分、適應(yīng)癥、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等不夠了解。這也反映了抗腫瘤中成藥的使用缺乏規(guī)范。

近年來，抗腫瘤中成藥在腫瘤治療中的應(yīng)用越發(fā)廣泛，也產(chǎn)生了對其不合理的應(yīng)用，不僅增加了不良反應(yīng)的發(fā)生，還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，對其不合理使用進(jìn)行矯正干預(yù)顯得尤為必要。一方面，相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對臨床用藥的監(jiān)管、制定抗腫瘤中成藥的使用“指南”；另一方面，加大醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，提高對抗腫瘤中成藥的認(rèn)識，最大程度規(guī)避用藥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)抗腫瘤中成藥的規(guī)范、合理使用。