丁 征，王 瑩，閆婷婷，莎 蘭，蘆 夢，于 歡，陳星偉，鄭英麗

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 藥劑科，北京100037

維生素K 拮抗劑華法林作為臨床應(yīng)用最為廣泛的抗凝藥物，在預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病中發(fā)揮了重要作用。過去20 年，新型口服抗凝藥物（new oral anticoagulants，NOACs）的研發(fā)有了飛躍式進(jìn)展，為口服抗栓治療提供了新的選擇。尤其是在非瓣膜性房顫和靜脈血栓栓塞性疾病領(lǐng)域，NOACs 已經(jīng)成為“指南”的首選藥物，且可喜的是，達(dá)比加群酯和利伐沙班分別于2013 年3 月和2015 年5 月在中國獲批用于治療非瓣膜性房顫的適應(yīng)證。

自2017 年9 月和2018 年4 月達(dá)比加群酯和利伐沙班分別以非瓣膜性房顫的適應(yīng)證進(jìn)入北京市醫(yī)保報銷范圍后（報銷限定為華法林控制不良或出血高風(fēng)險的患者），出現(xiàn)了醫(yī)保報銷金額及門診用藥金額持續(xù)增長過快的情況。為有效控制醫(yī)保費(fèi)用，在醫(yī)保部門的迫切需求下，醫(yī)院藥劑科制訂了詳細(xì)的新型口服抗凝藥物醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)，對于開具新型口服抗凝藥物的醫(yī)保處方進(jìn)行了點評。

1 方 法

藥劑科的處方適宜性的點評依據(jù)為藥品說明書的適應(yīng)證和用法用量。達(dá)比加群酯適應(yīng)證為非瓣膜性房顫、深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）、肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的治療以及復(fù)發(fā)的預(yù)防；利伐沙班適應(yīng)證為非瓣膜性房顫、DVT 和/或PE的治療以及復(fù)發(fā)的預(yù)防、預(yù)防髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈栓塞（VTE）。不適宜處方定義為醫(yī)院藥學(xué)處方點評管理規(guī)范的用藥不適宜處方（適應(yīng)證、藥品劑型或給藥途徑不適宜、用法用量不適宜等）。

醫(yī)保辦委托藥劑科制訂了NOACs 處方專項點評制度及其細(xì)則（見圖1 和表1），經(jīng)過臨床專家修訂、醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會同意后執(zhí)行。臨床藥師按照點評細(xì)則每月抽查20 份病歷（達(dá)比加群酯和利伐沙班各10 份），將點評不合格處方及點評意見報醫(yī)務(wù)處和醫(yī)保辦備案，由醫(yī)保部門人員對該處方醫(yī)生進(jìn)行誡勉和宣教，并簽字留檔。

表1 NOACs 專項處方點評細(xì)則

不合格處方包含不適宜處方和不符合醫(yī)保報銷范疇處方。其中，點評細(xì)則中的HAS-BLED 評分內(nèi)容：高血壓（收縮壓＞160 mmHg）1 分、肝或腎功能異常各1 分、卒中1 分、出血1 分、INR 值易波動1分、高齡（年齡＞65 歲）1 分、藥物或嗜酒各1 分。

2 結(jié)果

2018 年10 月至2019 年7 月執(zhí)行NOACs 專項處方點評期間，臨床藥師共點評了200 份醫(yī)保報銷的NOACs 處方，按照點評的邏輯順序，發(fā)現(xiàn)不合格處方103 份，其中不適宜處方占總點評處方的7.5%（15/200），而不符合醫(yī)保報銷范疇的處方占44%（88/200）。在不符合醫(yī)保報銷要求的處方中，7.5%不符合醫(yī)保報銷適應(yīng)證，36.5%的處方同時不滿足年齡≥75 歲、HAS-BLED 評分≥3 分、有華法林控制不良史或大出血史這3 個限定條件。見圖2。

經(jīng)過臨床藥師10 個月的NOACs 專項點評，同比2018 年8 月，2019 年7 月的達(dá)比加群酯和利伐沙班用量分別降低了28.3%和2.5%；這一期間每月達(dá)比加群酯醫(yī)保用藥量逐漸下降，利伐沙班基本保持平衡。見圖3。

3 討論

我國心血管患者心房顫動人數(shù)多且卒中發(fā)生率高，傳統(tǒng)抗凝藥物華法林使用比例及達(dá)標(biāo)率低。無論是瓣膜病房顫還是非瓣膜性房顫，華法林是使用最普遍的口服抗凝藥物，但由于劑量個體差異大、藥物與藥物或藥物與食物相互作用常見，需頻繁監(jiān)測凝血指標(biāo)，加之醫(yī)生對華法林所致出血的過度擔(dān)心，影響其在臨床實踐中的廣泛應(yīng)用。NOACs彌補(bǔ)了華法林的不足，這些藥物的3 期臨床研究證實，其在非瓣膜性房顫患者的治療上，具有更好的風(fēng)險/獲益比[1，2]，目前國內(nèi)外“指南”均推薦非瓣膜性房顫患者首選NOACs 抗凝治療，尤其是亞洲患者[3，4]。鑒于NOACs 的諸多優(yōu)勢，在臨床實踐中NOACs 的使用量越來越大，國家為解決患者的需求，批準(zhǔn)達(dá)比加群酯和利伐沙班進(jìn)入醫(yī)保報銷范疇，但由于NOACs 價格昂貴，限定報銷條件僅為華法林控制不良或出血高風(fēng)險的患者。與華法林相比，兩藥都是優(yōu)勢顯著的抗凝新藥，受到患者和醫(yī)生的青睞。

在醫(yī)保總額控制的條件下，隨著NOACs 使用的不斷增長（有些患者需終生服用），醫(yī)保支付的壓力逐漸增加，且經(jīng)醫(yī)保部門調(diào)查，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)NOACs 處方并不滿足醫(yī)保報銷的限定條件。臨床藥師可以協(xié)助醫(yī)保部門進(jìn)行藥物的動態(tài)分析，對于不合理用藥進(jìn)行反饋，從而有效地控制醫(yī)保費(fèi)用處于合理的水平，因此醫(yī)保部門迫切需要對NOACs 不合格處方進(jìn)行篩查。臨床藥師參考最新的國內(nèi)外“指南”，對于華法林控制不良和出血高風(fēng)險作出具體界定[5]，并依據(jù)中國人實際情況進(jìn)行了調(diào)整，制訂了點評NOACs 處方的具體細(xì)則，充分發(fā)揮了藥師的專業(yè)能力。

本調(diào)研期間，臨床藥師共點評了200 份NOACs處方，其中不合格處方占51.5%，但只有7.5%的不合格處方屬于不適宜處方，且均為無抗凝適應(yīng)證的處方，此類不合格處方需要藥學(xué)部門的規(guī)范；不符合醫(yī)保報銷范疇的不合格處方高達(dá)44%，說明許多醫(yī)師在開具NOACs 處方時，并未按照醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)行方，從而增加了NOACs 的醫(yī)保支出費(fèi)用。此類不合格處方可能是醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)保報銷條件未掌握、病程記錄不完整等原因造成的。通過醫(yī)保部門人員與醫(yī)師的溝通和說明可以減少這類問題的發(fā)生。

臨床藥師開展新型口服抗凝藥物處方專項點評工作，以及對醫(yī)保部門的及時反饋，使達(dá)比加群酯每月醫(yī)保用量逐漸下降，利伐沙班月均醫(yī)保用量基本未增長，充分體現(xiàn)了NOACs 專項點評對控費(fèi)的顯著成果。達(dá)比加群酯的每月醫(yī)保用量下降的可能原因：既往已開具達(dá)比加群酯醫(yī)保處方的患者停服了該藥（例如房顫射頻消融術(shù)3 個月后）；患者換用每日僅需服用1 次的利伐沙班或華法林。利伐沙班月均醫(yī)保用量基本未增長的可能原因：新開具利伐沙班醫(yī)保處方的患者與停服利伐沙班（例如房顫射頻消融術(shù)3 個月后或換用華法林）的患者保持了相對平衡。

臨床藥師通過NOACs 專項處方點評工作，不僅協(xié)助醫(yī)保部門減輕了總額控制條件下的NOACs支付壓力，也體現(xiàn)了其在醫(yī)院藥學(xué)中的專業(yè)價值，為今后開展更多醫(yī)?？刭M(fèi)項目提供了示范和經(jīng)驗。