郭海平，李 葳，李 鋌，佟秋艷，李 鵬

隨著冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CTA)的普及及其在冠心病病人中診斷價(jià)值的不斷提高[1-2]，其引起的并發(fā)癥尤其造影劑腎損傷(contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI)發(fā)生率不斷增長(zhǎng)，已成為醫(yī)院獲得性腎功能衰竭的第3位病因[3-5]。成像前腎功能正常的病人約2.0%會(huì)發(fā)生CI-AKI，而成像前血肌酐>176 μmol/L的病人其發(fā)生率可達(dá)20%～30%[6]。CI-AKI會(huì)造成冠心病病人病死率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)以及治療費(fèi)用升高等。因此，采用合理的臨床策略對(duì)CI-AKI進(jìn)行綜合診療和預(yù)防，已成為心內(nèi)科臨床工作者關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。他汀類藥物可能具有腎功能保護(hù)作用，其保護(hù)作用與其抗炎、抗氧化、擴(kuò)張血管及改善腎微循環(huán)有關(guān)。本研究擬針對(duì)行冠狀動(dòng)脈CTA的病人在成像前應(yīng)用不同劑量的普伐他汀，并觀察成像后不同時(shí)間點(diǎn)CI-AKI的發(fā)生率以及腎功能、腎損傷等指標(biāo)的變化情況，評(píng)價(jià)普伐他汀在預(yù)防CI-AKI中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月—2017年12月擬行多層螺旋CT(MSCT)冠狀動(dòng)脈CTA的50歲以上病人169例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(57例)、低劑量組(56例)與高劑量組(56例)。3組年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。本研究方案通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有病人均已簽署知情同意書。

表1 3組臨床資料比較

注：UA為不穩(wěn)定型心絞痛；SA為穩(wěn)定型心絞痛；NSTEMI為非ST段抬高型心肌梗死。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；②具有心肌供血不足的臨床表現(xiàn)或心電圖、心臟彩超、心肌酶譜等檢查或檢驗(yàn)依據(jù)，擬行MSCT冠狀動(dòng)脈CTA明確血管情況；③無(wú)凝血功能異常，血尿酸、肝腎功能、尿液分析均無(wú)異常；④既往未服用他汀類藥物或可能損傷腎功能的藥物；⑤既往無(wú)急慢性腎臟病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①成像前1個(gè)月內(nèi)行含有造影劑的相關(guān)檢查；②感染急性期；③心力衰竭急性期；④惡性心律失常、電解質(zhì)紊亂、通氣功能障礙需要輔助通氣；⑤既往有透析病史，術(shù)前24 h尿量<400 mL，腎動(dòng)脈狹窄；⑥嚴(yán)重腦血管或肝、肺、腎等重要臟器疾病或血液系統(tǒng)疾病；⑦對(duì)造影劑過(guò)敏或本研究所用藥物過(guò)敏。

1.3 方法 所有病人均采用靜脈注射碘海醇注射液[歐乃派克，規(guī)格：50 mL(15 mg)]100 mL進(jìn)行MSCT冠狀動(dòng)脈CTA檢查。3組成像前及成像后6 h以1.5 mL/(kg·h)的速度持續(xù)靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液。成像前48 h，對(duì)照組口服安慰劑，低劑量組口服普伐他汀片(美百樂鎮(zhèn))20 mg，高劑量組口服普伐他汀片80 mg。每晚1次，用藥7 d。

1.4 觀察指標(biāo) ①常規(guī)指標(biāo)：包括血常規(guī)、尿常規(guī)等。②腎功能指標(biāo)：在進(jìn)行MSCT冠狀動(dòng)脈CTA成像前及成像后24 h、48 h、72 h監(jiān)測(cè)血肌酐(Scr)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)、尿素氮(BUN)。③CI-AKI發(fā)生率：術(shù)后5 d內(nèi)Scr升高44.2～88.4 μmol/L為發(fā)生CI-AKI。④腎損傷指標(biāo)：觀察各組病人成像前后腎損傷指標(biāo)，包括半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cys C)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、尿微量白蛋白(mAlb)、β2微球蛋白。⑤炎癥因子指標(biāo)：觀察各組病人成像前后炎癥因子，包括白細(xì)胞介素-6(IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。

2 結(jié) 果

2.1 3組腎功能指標(biāo)比較 成像前3組腎功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。成像后48 h、72 h，3組Scr、BUN水平均高于同組成像前(P<0.05)。成像后48 h、72 h，高劑量組、低劑量組Scr、BUN水平均低于對(duì)照組；成像后 72 h，高劑量組Scr水平均低于低劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

組別例數(shù) Scr(μmol/L) 成像前成像后24 h成像后48 h成像后72 h BUN(mmol/L) 成像前成像后24 h成像后48 h成像后72 h對(duì)照組 5784.54±7.6591.28±8.55①99.53±7.56①106.54±9.33①7.53±1.178.15±1.09①9.01±1.12①9.86±1.24①低劑量組5685.41±6.4192.34±7.69①93.77±6.93①②97.31±8.65①②7.64±1.248.04±1.15 8.45±1.17①②9.11±1.26①②高劑量組5683.54±8.8190.25±7.14①91.87±8.86①②93.51±7.91①②③7.47±1.078.14±1.23①8.31±1.21①②8.72±1.36①②

與本組成像前比較，①P<0.05；與對(duì)照組同期比較，②P<0.05；與低劑量組同期比較，③P<0.05。

2.2 3組腎損傷指標(biāo)水平比較 成像后72 h，3組NGAL、mAlb、Cys C均高于本組成像前(P<0.05)。成像后24 h，高劑量組、低劑量組mAlb、Cys C水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.05)。成像后48 h、72 h，高劑量組、低劑量組NGAL、mAlb、Cys C水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.05)。成像后24 h、48 h、72 h，高劑量組mAlb低于低劑量組；成像后72 h，高劑量組Cys C低于低劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.05)。詳見表3。

組別例數(shù) NGAL(ng/L) 成像前成像后24 h成像后48 h成像后72 h 對(duì)照組 575.61±1.146.33±1.09①6.74±1.27①6.95±1.13① 低劑量組565.76±1.086.08±1.126.24±1.05①②6.41±1.37①② 高劑量組565.71±1.055.94±1.156.13±1.22②6.27±1.26①② 組別 mAlb(mg/L) 成像前 成像后24 h成像后48 h成像后72 h 對(duì)照組 0.83±0.071.24±0.08①1.35±0.11①1.49±0.14① 低劑量組0.85±0.051.18±0.07①②1.24±0.08①②1.36±0.09①② 高劑量組0.84±0.071.13±0.07①②③1.19±0.09①②③1.22±0.11①②③ 組別 Cys C(mg/L) 成像前成像后24 h成像后48 h成像后72 h 對(duì)照組 0.78±0.040.97±0.07①1.23±0.06①1.45±0.10① 低劑量組0.77±0.050.92±0.05①②0.98±0.09①②1.13±0.07①② 高劑量組0.77±0.030.91±0.04①②0.95±0.08①②1.04±0.09①②③

與本組成像前比較，①P<0.05；與對(duì)照組同期比較，②P<0.05；與低劑量組同期比較，③P<0.05。

2.3 3組炎癥因子水平比較 成像前，3組炎癥因子水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。成像后24 h、48 h、72 h，高劑量組、低劑量組IL-6、hs-CRP水平均低于對(duì)照組；成像后48 h、72 h，高劑量組hs-CRP水平低于低劑量組(P<0.05)；成像后72 h，高劑量組IL-6水平低于低劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

組別例數(shù) IL-6(ng/L) 成像前成像后24 h成像后48 h成像后72 h hs-CRP(g/L) 成像前成像后24 h成像后48 h成像后72 h對(duì)照組 5755.48±5.0563.67±6.1578.51±6.2192.98±7.232.47±0.374.56±0.496.45±0.577.86±0.81低劑量組5655.31±6.4759.65±7.11①63.76±7.23①74.75±7.45①2.54±0.454.15±0.66①5.04±0.78①6.21±0.64①高劑量組5656.78±7.8959.76±6.95①61.51±7.91①68.12±7.25①②2.31±0.414.01±0.55①4.76±0.49①②5.86±0.67①②

與對(duì)照組同期比較，①P<0.05；與低劑量組同期比較，②P<0.05。

2.4 3組CI-AKI發(fā)生率比較 低劑量組、高劑量組CI-AKI發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05) ，但低劑量組與高劑量組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

表53組CI-AKI發(fā)生率比較單位：例(%)

組別例數(shù)發(fā)生CI-AKI對(duì)照組 5713(22.8)低劑量組565(8.93)①高劑量組562(3.57)①

與對(duì)照組比較，①P<0.05。

3 討 論

CI-AKI是一種排除其他病因的造影劑靜脈注射造成的腎功能損傷[7]。其特征為注射后Scr超過(guò)44.2 μmol/L，或同造影劑注射前的Scr基線水平相比升高25%[8]。典型的CI-AKI的Scr升高出現(xiàn)在造影劑注射后3 d內(nèi)，在3～5 d達(dá)到峰值，并在10～21 d減退[9]。目前，CI-AKI的病理生理學(xué)改變機(jī)制尚未完全闡明，相關(guān)的發(fā)病機(jī)制包括腎血液循環(huán)改變?cè)斐傻哪I髓質(zhì)缺血缺氧損傷和氧自由基對(duì)腎小管上皮的損傷[10]。而MSCT冠狀動(dòng)脈成像后的CI-AKI可能與冠狀動(dòng)脈血流量降低、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、腎微血栓形成、藥物毒性反應(yīng)及其他重要因素有關(guān)。成像前水化被普遍認(rèn)為是預(yù)防CI-AKI最有效的措施，多項(xiàng)臨床研究均證實(shí)了成像前或成像后補(bǔ)液能夠明顯降低CI-AKI發(fā)生率。目前認(rèn)為水化預(yù)防CI-AKI的機(jī)制主要是通過(guò)增加血容量、增加腎灌注量、降低造影劑的滲透性和利尿作用。同時(shí)，水化可以降低造影劑在腎小管內(nèi)的濃度，從而減少造影劑對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的直接損傷作用。目前，普遍接受的水化量為在心功能允許的前提下，至少在造影劑使用前、使用后6 h均經(jīng)靜脈給予等滲鹽水1.0～1.5 mL/(kg·h)[11]。

部分臨床研究結(jié)果顯示，造影劑注射前大劑量使用他汀類藥物對(duì)于較為嚴(yán)重的腎病病人預(yù)防CI-AKI可能具有積極作用[12]；而另有研究則發(fā)現(xiàn)他汀類藥物預(yù)處理能顯著降低CI-AKI的發(fā)病率，因此，建議應(yīng)用造影劑診斷和介入治療病人應(yīng)考慮他汀類藥物預(yù)處理[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，普伐他汀(10 mg/d)相比其他他汀類藥物更能夠降低心血管疾病病人腎功能不全的發(fā)病率[14]。也有研究發(fā)現(xiàn)，辛伐他汀對(duì)PCI病人造影劑腎病具有明顯的保護(hù)作用，能夠改善腎功能，并顯著降低造影劑腎病的發(fā)病率[15]。本研究結(jié)果顯示：普伐他汀對(duì)降低冠狀動(dòng)脈CTA成像病人CI-AKI發(fā)病率、保護(hù)腎功能具有積極作用。高劑量組與低劑量組雖然在降低CI-AKI發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其改善腎功能、降低腎損傷方面效果更好，并能降低炎性因子水平，對(duì)于預(yù)防CI-AKI的發(fā)生具有積極意義。

普伐他汀對(duì)行冠狀動(dòng)脈CTA的病人在預(yù)防CI-AKI方面具有保護(hù)作用。但尚需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行隨機(jī)、對(duì)照、雙盲的前瞻性臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。