何 浩，陳 麗，楊 靜，丁雪峰，葛 穎，蘇曉林，王大慶，楊 橋

急性右心功能衰竭屬于臨床上較為常見的危急重癥之一，主要是指一種伴有心輸出量減少、肺毛細(xì)血管楔壓增加以及組織低灌注的臨床綜合征，具有較高的病死率[1]。由于急性右心功能衰竭病人可表現(xiàn)為急性起病或慢性心力衰竭急性失代償，需臨床醫(yī)師緊急判斷，并予以正確處理。相關(guān)報(bào)道顯示，急性右心功能衰竭在發(fā)作期臨床癥狀體征以及X線等檢查結(jié)果中，病人的血流動(dòng)力學(xué)改變是最早出現(xiàn)以及恢復(fù)的[2]。因此，對(duì)急性右心功能衰竭病人，應(yīng)盡早進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)技術(shù)是目前臨床上開展的一項(xiàng)新型的由脈搏輪廓連續(xù)心排血量以及經(jīng)肺熱稀釋心排血量聯(lián)合應(yīng)用的技術(shù)，只需中心靜脈以及動(dòng)脈導(dǎo)管便能精確并連續(xù)監(jiān)測(cè)心排量、前負(fù)荷、外周血管阻力等變化情況，是臨床上應(yīng)用較為廣泛的微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)之一，有助于臨床醫(yī)生制定合理有效的治療方案，并按照血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化情況及時(shí)調(diào)整治療方案，以發(fā)揮最佳的療效[3-4]。鑒于此，本研究通過探討脈搏指示持續(xù)心輸出量在老年急性右心功能衰竭治療中的價(jià)值，旨在為老年急性右心功能衰竭病人的治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年7月—2018年1月我院收治的老年急性右心功能衰竭病人80例作為觀察對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①與《急性心力衰竭診斷和治療指南》[5]中所制定的右心功能衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，且經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查確診；②年齡≥65歲；③無臨床病歷資料缺失；④紐約心臟協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肝、腎、肺等臟器功能嚴(yán)重不全者；②急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分≥35分；③終末期心力衰竭者；④無法正常交流溝通或存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥正參與其他研究者。所有病人及其家屬知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 方法 對(duì)照組給予基礎(chǔ)治療，并持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、脈搏、出入量等，基于常規(guī)利尿、脫水、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等治療，依據(jù)其生命體征及尿量改變調(diào)整藥物劑量及補(bǔ)液量，并同時(shí)依據(jù)B型鈉尿肽(BNP)等輔助檢查結(jié)果調(diào)整方案，同時(shí)進(jìn)行病因或誘因的治療。觀察組則安置購(gòu)自德國(guó)PULSION公司的PiCCO容量監(jiān)測(cè)儀，常規(guī)置入中心靜脈以及動(dòng)脈導(dǎo)管，無須置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管，依據(jù)監(jiān)測(cè)心輸出量、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)和血管外肺水指數(shù)進(jìn)行基礎(chǔ)治療，并持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、脈搏、出入量等，基于常規(guī)利尿、脫水、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等治療，脈搏指示持續(xù)心輸出量導(dǎo)管可放置10 d，依據(jù)其生命體征及尿量改變調(diào)整藥物劑量及補(bǔ)液量，并同時(shí)依據(jù)BNP等輔助檢查結(jié)果調(diào)整方案，同時(shí)進(jìn)行病因或誘因治療。將兩組第1次調(diào)整藥物劑量以及補(bǔ)液量作為治療開始時(shí)間。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間、入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)時(shí)間、28 d病死率，治療后1 d、2 d、3 d、5 d APACHEⅡ評(píng)分，治療前與治療后30 min、2 h、4 h、12 h心功能各項(xiàng)指標(biāo)水平，治療前與治療后6 h、12 h、24 h氧合指數(shù)、乳酸、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)水平。心功能指標(biāo)包括心功能指數(shù)、血管外肺水指數(shù)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)、全心舒張末期容積指數(shù)，上述指標(biāo)均通過Philips MP30多功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)。乳酸水平采用貝克曼DXC800全自動(dòng)生化儀進(jìn)行檢測(cè)；NT-proBNP水平采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)，具體操作以試劑盒說明書為準(zhǔn)，相關(guān)試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

2 結(jié) 果

2.1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、28 d病死率比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、28 d病死率均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

組別例數(shù)機(jī)械通氣時(shí)間(d)入住ICU時(shí)間(d)28 d病死[例(%)]觀察組403.17±0.888.27±2.059(22.50)對(duì)照組408.05±1.6712.97±2.3720(50.00)統(tǒng)計(jì)值t=-16.350t=-140.737χ2=6.545P0.0000.0000.011

2.2 兩組治療后1 d、2 d、3 d、5 d APACHEⅡ評(píng)分比較 治療后1 d、2 d、3 d、5 d觀察組APACHEⅡ評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

組別例數(shù)治療后1 d治療后2 d治療后3 d治療后5 d觀察組4022.19±1.8521.05±1.2320.57±0.8418.52±0.72對(duì)照組4024.36±2.8823.97±1.6823.36±1.0121.43±0.95t值-4.009-8.870-13.432-15.440P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組治療前后各項(xiàng)心功能指標(biāo)水平比較 治療后30 min、2 h、4 h、12 h觀察組心功能指數(shù)高于對(duì)照組，血管外肺水指數(shù)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)、全心舒張末期容積指數(shù)低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表4。

項(xiàng)目 時(shí)間觀察組(n=40)對(duì)照組(n=40)t值P心功能指數(shù)治療前3.01±0.483.02±0.49-0.092 0.927治療后30 min3.74±0.673.19±0.524.1010.000治療后2 h4.12±0.803.45±0.574.3140.000治療后4 h4.55±0.963.74±0.624.4830.000治療后12 h4.72±1.063.89±0.654.2220.000血管外肺水指數(shù)治療前12.43±5.51 12.46±5.48-0.024 0.981治療后30 min9.75±3.1511.67±4.73-2.137 0.036治療后2 h8.75±2.3310.24±3.82-2.106 0.038治療后4 h7.44±1.689.33±3.44-3.122 0.003治療后12 h6.58±1.288.75±2.88-4.355 0.000胸腔內(nèi)血容量指數(shù)治療前1 173.27±215.38 1 170.30±215.46 0.0620.951治療后30 min1 048.27±177.85 1 150.36±197.23 -2.431 0.017治療后2 h1 022.52±156.23 1 107.46±182.37 -2.237 0.028治療后4 h966.42±94.32 1 059.56±156.54 -3.204 0.002治療后12 h917.75±81.37 1 005.55±124.73 -3.729 0.000全心舒張末期容積指數(shù)治療前1 026.92±93.27 1 027.12±93.34 -0.010 0.992治療后30 min915.67±92.19 984.75±91.75 -3.359 0.001治療后2 h844.92±90.22 902.57±91.04 -2.845 0.006治療后4 h795.32±84.32 855.73±88.72 -3.122 0.003治療后12 h733.58±78.74 855.73±85.08 -6.664 0.000

2.4 兩組治療前后氧合指數(shù)、乳酸、NT-proBNP水平比較 治療后6 h、12 h、24 h觀察組氧合指數(shù)高于對(duì)照組，乳酸、NT-proBNP水平低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表5。

項(xiàng)目 時(shí)間觀察組(n=40)對(duì)照組(n=40)t值P氧合指數(shù)治療前154.32±20.15154.52±20.09-0.0440.965治療后6 h173.52±21.83163.76±20.76 2.0490.044治療后12 h185.41±23.46174.32±21.89 2.1860.032治療后24 h194.25±26.32180.29±24.18 2.4700.016乳酸(mmol/L )治療前4.87±1.384.90±1.42-0.0960.924治療后6 h3.25±1.054.12±1.18-3.4840.001治療后12 h2.34±0.963.40±1.02-4.7860.000治療后24 h1.49±0.842.32±0.93-4.1890.000NT-proBNP(ng/L)治療前1 683.22±185.67 1 680.38±186.01 0.0680.946治療后6 h1 026.78±93.25 1 325.05±112.85 -12.886 0.000治療后12 h825.38±69.481 075.73±87.62 -14.159 0.000治療后24 h624.81±46.29812.57±58.85-15.860 0.000

3 討 論

針對(duì)老年急性右心功能衰竭病人的治療以糾正誘發(fā)因素、緩解前后心臟負(fù)荷以及增強(qiáng)心肌收縮力等對(duì)癥治療為主，往往忽視了及時(shí)補(bǔ)液以及個(gè)體化治療，從而對(duì)病人的預(yù)后產(chǎn)生不利影響，進(jìn)一步導(dǎo)致病人家庭以及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，延長(zhǎng)住院時(shí)間[6-8]。由此可見，予以病人精細(xì)化管理顯得尤為重要，且目前已有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，有效的心肺功能、循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)具有改善病人預(yù)后以及縮短住院時(shí)間的作用[9-10]。其中脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)是一種針對(duì)重癥病人的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)技術(shù)，其基本原理為利用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)，進(jìn)一步行血流動(dòng)力監(jiān)則和容量管理，并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管[11-13]。該檢測(cè)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)包括以下幾點(diǎn)：①只需置入中心靜脈以及動(dòng)脈導(dǎo)管，無須置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管，對(duì)病人造成的創(chuàng)傷較?。虎诔跏荚O(shè)置時(shí)間較短，可于數(shù)分鐘內(nèi)啟用；③脈搏指示持續(xù)心輸出量導(dǎo)管可放置10 d，有利于減少重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間以及醫(yī)療費(fèi)用[14-16]。目前，已有不少研究報(bào)道證實(shí)，脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)應(yīng)用于慢性肺源性心臟病合并心力衰竭治療中具有較高的價(jià)值以及有效性[17-18]，但關(guān)于其應(yīng)用于急性右心衰竭病人診治中的相關(guān)研究并不多見。

本研究結(jié)果顯示，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、28 d病死率低于對(duì)照組，此結(jié)果與楚磊等[19-20]的研究報(bào)道相近，表明脈搏指示持續(xù)心輸出量應(yīng)用于老年急性右心功能衰竭病人治療中，可獲得良好的治療效果，能促進(jìn)病人早日康復(fù)，降低28 d病死率。分析原因認(rèn)為脈搏指示持續(xù)心輸出量指導(dǎo)下進(jìn)行相關(guān)治療可保持胸腔內(nèi)血容量指數(shù)、全心舒張末期容積指數(shù)于正常范圍前提下清除體內(nèi)多余水分，不僅有效減輕了病人的左室前負(fù)荷，同時(shí)可維持內(nèi)環(huán)境血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，為病人的早日康復(fù)創(chuàng)造了有利條件。此外，治療后1 d、2 d、3 d、5 d觀察組APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，說明脈搏指示持續(xù)心輸出量指導(dǎo)下治療可改善急性右心功能衰竭病人的臨床癥狀。脈搏指示持續(xù)心輸出量可及時(shí)、便捷、連續(xù)地反映病人的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，從而為臨床醫(yī)生制定合理有效的治療對(duì)策提供指導(dǎo)作用，并可按照病人血流動(dòng)力學(xué)的動(dòng)態(tài)變化情況，及時(shí)調(diào)整治療方案，以發(fā)揮最佳的臨床治療效果[21-22]。另外，治療后30 min、2 h、4 h、12 h觀察組心功能指數(shù)高于對(duì)照組，血管外肺水指數(shù)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)、全心舒張末期容積指數(shù)低于對(duì)照組(P<0.05)。提示脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)應(yīng)用于老年急性右心功能衰竭病人治療中，可改善病人的心功能。主要原因可能在于：胸腔內(nèi)血容量指數(shù)、全心舒張末期容積指數(shù)使得前負(fù)荷監(jiān)測(cè)由壓力水平提高至容量水平，可及時(shí)反映出機(jī)體內(nèi)液體的變化以及分布情況，且不受呼吸功能以及心臟功能影響；血管外肺水指數(shù)則可直接反映肺水腫嚴(yán)重程度；心功能指數(shù)可反映左室收縮功能。通過脈搏指示持續(xù)心輸出量指導(dǎo)相關(guān)治療可迅速建立正常的組織血管間液體循環(huán)，從而有利于促進(jìn)病人心功能的恢復(fù)。乳酸及NT-proBNP水平的變化能夠反映病人心功能變化情況。本研究結(jié)果還顯示，治療后6 h、12 h、24 h觀察組氧合指數(shù)高于對(duì)照組，乳酸、NT-proBNP水平低于對(duì)照組。分析原因，可能由于觀察組治療方案產(chǎn)生的療效較好，能夠明顯改善病人的心功能狀態(tài)，從而使乳酸及NT-proBNP等指標(biāo)水平恢復(fù)得相對(duì)更好。這在Souto Moura等[23]的報(bào)道中也有類似的結(jié)論加以證實(shí)。

綜上所述，脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)應(yīng)用于老年急性右心功能衰竭病人的治療中具有較高的價(jià)值，有利于縮短病人機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間，降低28 d病死率，同時(shí)能有效改善病人的心功能。