武 雨 陸 晨 雷 韋 路 陽

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，烏魯木齊，830000

控制醫(yī)療費用不合理增長、緩解百姓看病貴的難題是醫(yī)改的重要任務之一。2017年新疆維吾爾自治區(qū)在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作任務中指出“全疆公立醫(yī)院醫(yī)療費用平均增長幅度控制在10%以下”。公立醫(yī)院應逐步完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，突出社會公益性，運營效率和醫(yī)療控費并重，優(yōu)化醫(yī)療費用結構，針對醫(yī)療費用的結構變化做出趨勢預測和精細化科學管控。結構變動度最初是經(jīng)濟學用來分析產(chǎn)業(yè)結構變動程度的表征變量，近年來逐漸引入到醫(yī)療領域分析醫(yī)療收入及費用等問題[1]。本文對新疆某省級三甲公立醫(yī)院近14年來次均住院費用的增長及其構成情況進行分析，旨在探究住院費用結構變化的內在規(guī)律，為新疆公立醫(yī)院制定合理控費措施提供數(shù)據(jù)支撐和參考依據(jù)，為各級衛(wèi)生行政部門出臺相關政策指明方向。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

調取2005-2018年度新疆某三甲公立醫(yī)院患者次均住院費用數(shù)據(jù)信息，包括藥品費、檢查費、治療費等8項，進行分析。

1.2 研究方法

結構變動度(Degree of Structure Variation，DSV)分析法是總體特征和結構變動趨勢的動態(tài)數(shù)據(jù)處理方法，主要通過結構變動值、結構變動度和結構變動貢獻率3個指標對數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)分析，反映事物行列構成變化的綜合指標[1-2]。傳統(tǒng)構成比法分析住院費用只能展示住院費用各項構成情況,而無法展現(xiàn)變動關系和趨勢。結構變動度分析法能綜合表現(xiàn)患者次均住院費用和患者次均住院費用內部構成及變動關系，其數(shù)值大小與波動程度成正比。

其計算公式為：

結構變動度：DSV=∑∣Xi1-Xi0∣，其中i為費用項目序列號。

結構變動貢獻率=∣Xi1-Xi0∣/DSV×100%，表示第i項費用的變化對整體費用結構變動影響的大小。

拉動力(%)=項目貢獻率×增長率×100%。

2 結果

2.1 2005-2018年間住院費用結構變動度值

如表1所示，2005-2018年間住院費用總結構變動度為36.50%，年均變動度為2.81%。將2005-2018年間住院費用數(shù)據(jù)分為13個時區(qū)，其中2012-2013年、2015-2016年和2017-2018年的費用結構變動較其他區(qū)間劇烈，分別為8.13%、8.02%和11.03%；而2010-2011年、2015-2016年變動幅度較小，分別為2.86%和2.81%。

2.2 住院費用項目的結構變動方向

如表1、圖1所示，2005-2018年引起住院費用結構變化最大的是藥品費，其次分別為化驗費、材料費和手術費。藥品費在2006-2009年和2013-2014年間的四個時間段為正方向變動，其余時間段均為負方向變動，且變動幅度較大，范圍在-5.49～3.08之間。與之相反，材料費在2006-2009年、2013-2014年、2017-2018年間的5個時間段為負方向變動，其余時間段均為正方向變動。檢查費自2013年后開始負方向變動；而治療費、護理費、手術費自2016年起，均從之前的負向變動轉變?yōu)檎较蜃儎??；炠M除2016-2017年外，幾乎所有時間段呈正向變動。

2.3 各項目對住院費用結構變動的貢獻率

各住院項目對住院費用結構變動貢獻程度在不同時間段。如表2所示，除2008-2011年、2015-2016年外的9個時間段中，結構變動貢獻率最大的均為藥品費，總體貢獻率排第一；材料費在2008-2011年、2015-2016年4個時間段貢獻率第一，在2005-2006年、2007-2008年、2011-2013年3個時間段貢獻率第二，總體貢獻率排第二；化驗費在2011-2015年貢獻率至少排第三，總體貢獻率排第三。由此可見，藥品費、化驗費和材料費貢獻率最大，是引起住院次均費用結構變動的主要因素，三者累計貢獻率為77.15%；其中藥品費貢獻最大，但在2016年之后，治療費、護理費和手術費3項的貢獻率明顯升高。

表1 2005-2018年該院住院費用結構變動值及變動度(%)

圖1 2005-2018年住院費用結構變動方向

2.4 各項目對住院費用的拉動力

各項費用中，對總費用增長的拉動力從高到低排序，分別為：化驗費最高為31.99%，其余為材料費12.10%、護理費9.20%、手術費2.57%、治療費3.37%、檢查費3.09%、手術費0.13%、其他費用0.74%和藥品費-4.13%。其中，僅藥品費1項的拉動力為負值，提示藥品費已不再是導致費用增長的主要因素；而化驗費、材料費已成為當前導致費用增長的主要項目(見圖2)。

圖2 2005-2018年住院費用結構程度的貢獻率和拉動力

3 討論

3.1 藥品零加成政策初見成效

本研究顯示，2005-2018年對住院費用結構變動度最重要的項目分別是：藥品費、化驗費和材料費，這三項變動值最大，累計貢獻率達77.15%，這與本團隊之前的研究一致[2]。藥品費結構變動值在各項目中變化最為活躍且絕對值數(shù)值最大，說明藥品費用的變動是影響住院費用結構變動的最主要因素。

2017年以來，該院積極響應國務院“到2017年底，總體上個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例降低到30%以下”的號召，按照省級衛(wèi)生行政部門的安排，率先“實行藥品零差率銷售”，兩年來，藥品零加成政策的實施已頗有成效[3]。本研究顯示，藥品費以負向變動為主要趨勢，尤其在2016年后負向變化幅度較大，藥占比下降，“以藥補醫(yī)”現(xiàn)象得到扭轉，醫(yī)院的醫(yī)療收入結構得以優(yōu)化。

表2 2005-2018年該院住院費用的結構變動貢獻率(%)

3.2 住院費用結構趨于合理化

在全面取消公立醫(yī)院藥品加成、調整醫(yī)療服務價格等改革措施實施后，由于當前政府補償機制不到位，醫(yī)院為了維持正常的運營，勢必轉向其他非智力性項目加以補償。本研究顯示：藥品費連續(xù)性多年呈負向變動，尤其自2016年之后變化幅度更為劇烈，表明該院在藥品控費方面效果顯著。與此同時，治療費、護理費和手術費3項，則不約而同地由負向轉為正向變動，檢查費負向變動幅度趨緩。從結構變動方向和拉動力結合來看，整體住院費用呈現(xiàn)相對合理的結構變化趨勢，但化驗費仍是導致費用增長的最主要項目，這與本團隊既往研究結果一致[2]。

3.3 體現(xiàn)智力性價值的費用仍有待提升

不容忽視的是，在反映醫(yī)護人員智力性勞動服務的治療費、護理費和手術費等方面，結構變動度的貢獻率排名均靠后，對住院費用增長的拉動力較弱。表明在住院費用增長的過程中，反映醫(yī)護人員技術性勞動服務價值的項目占比仍偏低，增長幅度不明顯。因此，應根據(jù)醫(yī)護人員付出的知識、技術、勞動，適時提升醫(yī)護人員智力性價值費用，制定科學標準，完善醫(yī)護人員薪酬激勵制度[4]。這有利于提升醫(yī)護人員工作積極性和自豪感，增強對醫(yī)院的歸屬感。