李星妍，劉 剛，李世友，黃衛(wèi)東，周 啟

肝吸蟲病，也稱作華支睪吸蟲病，發(fā)病原因多為患者食用了攜帶肝吸蟲卵且未經(jīng)煮熟滅活的魚蝦[1,2]。臨床對肝吸蟲病性膽道梗阻的認知和警惕均不足，難以通過問診進行篩選，部分感染者無顯著的臨床表現(xiàn)，或癥狀體征多樣化且與多種肝臟疾病類同，常被誤診為膽總管病變或膽囊炎等疾病，導(dǎo)致臨床治療延誤。超聲檢查具有方便、快速、無創(chuàng)、價格低廉和相對準確的優(yōu)勢，已經(jīng)成為影像學檢查膽道梗阻的常用方法，可顯示膽道病變的形態(tài)特征以及病灶周圍的結(jié)構(gòu)關(guān)系，以指導(dǎo)臨床治療。近年來，隨著微創(chuàng)理念及技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡治療膽道梗阻性疾病也在一定程度上取代了傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療，具有安全、有效、創(chuàng)傷較小等優(yōu)勢[3]。本研究對我院收治的肝吸蟲病性膽道梗阻患者進行了超聲檢查，分析了其對臨床診治的指導(dǎo)價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月～2018年11月我院消化內(nèi)科和普外科收治的肝吸蟲病性膽道梗阻患者30例，男性21例，女性9例；年齡為23～59歲，平均年齡為(44.3±6.2)歲。所有患者均表現(xiàn)為不同程度的食欲不振、疲乏無力、發(fā)熱和腹痛，少數(shù)伴有黃疸發(fā)作，有吃生魚蝦史，經(jīng)糞便和血清檢測或膽汁培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)蟲卵或抗肝吸蟲免疫指標陽性[4-6]。排除標準：①維生素K缺乏癥、血管性血友病等凝血功能異常；②合并再生障礙性貧血、缺鐵性貧血或接受過骨髓移植術(shù)等造血功能異常；③合并失代償期肝硬化、代謝性肝病、酒精性肝病和自身免疫性肝??；④心、腦、腎等重要臟器功能嚴重障礙；⑤合并惡性腫瘤、艾滋病等消耗性疾??；⑥合并其他感染性疾病，如蛔蟲或支原體感染；⑦罹患精神性疾病，無法配合完成檢測及治療者?；颊吆炇鹬橥鈺?，本研究方案通過我院醫(yī)學倫理委員會審核。

1.2 超聲診斷 使用美國GE公司生產(chǎn)的 LOGIQ P6 PRO 型彩色超聲診斷儀，對肝臟、膽囊、膽管、胰腺和脾進行超聲檢測，探頭頻率為3.5～5 MHz。空腹檢查，患者先取平臥位，對各切面連續(xù)掃描，再讓患者采取左側(cè)臥位，對整個肝臟及膽道系統(tǒng)進行全面的檢查，重點觀察梗阻處聲像圖表現(xiàn)，測量肝內(nèi)外膽管內(nèi)徑，觀察管壁厚度、肝內(nèi)外膽管擴張程度和膽總管病變。

1.3 治療方法 給予吡喹酮片(南京制藥廠有限公司，國藥準字H32021380)210 mg.kg-1，3次/d，連續(xù)治療3 d。對于藥物治療效果差的患者，采取內(nèi)窺鏡下膽總管切開手術(shù)治療。

1.4 檢測指標 使用日立全自動生化分析儀檢測血生化指標。

2 結(jié)果

2.1 肝吸蟲病性膽道梗阻的超聲檢測表現(xiàn) 超聲檢查發(fā)現(xiàn)，肝吸蟲病性膽道梗阻患者管壁增厚和肝內(nèi)膽管擴張程度均較為嚴重，常合并有膽總管病變(圖1)。

圖1 肝吸蟲病性膽道梗阻超聲表現(xiàn)A：擴張的肝內(nèi)膽管呈“=”征，管壁增厚，內(nèi)可見絮狀低回聲充填；B、C：肝內(nèi)可見多個強回聲團沿肝內(nèi)膽管分布；D：肝臟實質(zhì)回聲增粗，增強，分布不均勻，呈地圖樣改變

2.2 臨床治療情況 經(jīng)吡喹酮治療，其成功率為63.3%(19/30)；11例另接受了手術(shù)治療，手術(shù)治療成功率為100%，手術(shù)時間為(112.4±9.5)min。

2.3 治療前后肝功能指標變化情況 在治療后，患者肝功能指標均顯著改善(表1)。

表1 30例患者治療前后肝功能指標變化

與治療前比，①P<0.05

2.4 并發(fā)癥 在術(shù)后，4例患者出現(xiàn)急性胰腺炎，5例患者出現(xiàn)高淀粉酶血癥。經(jīng)2～10 d治療，均治愈。

3 討論

食用含有肝吸蟲的生食后可能將肝吸蟲帶入腸道，繁殖寄生在宿主的膽道和(或)次級膽道內(nèi)。體內(nèi)成蟲和大量蟲卵可對肝內(nèi)小膽管產(chǎn)生機械阻塞，使得膽汁滯留在肝臟，導(dǎo)致膽管壁增生，蟲體運動及其分泌的代謝物也會對膽管壁造成刺激，進而形成膽道梗阻[7-9]。目前，膽道梗阻多由于結(jié)石、炎癥、腫瘤引起，肝吸蟲病感染引起較為少見。隨著物質(zhì)生活的豐富，生食魚類等海鮮風潮一直延續(xù)[10]，肝吸蟲病性膽道梗阻的臨床發(fā)病和治療也成為膽道梗阻發(fā)病的重要組成原因。此外，合并肝吸蟲感染可導(dǎo)致患者腸道菌群移位，增加體內(nèi)細菌感染的風險，誘導(dǎo)機體炎癥反應(yīng)，從而參與肝臟疾病的發(fā)病，導(dǎo)致肝臟損傷[11,12]。目前，對肝吸蟲病性膽道梗阻的研究尚不充分，肝吸蟲感染后的病情不能及時被發(fā)現(xiàn)，可能導(dǎo)致患者僅進行了對癥治療，疾病進展進而對預(yù)后造成不良的影響。

肝吸蟲病性膽道梗阻患者常合并膽總管病變，因此在進行超聲診斷時需仔細辨別肝吸蟲病性膽道梗阻的影像學特征。本研究超聲檢測結(jié)果顯示肝吸蟲病性膽道梗阻患者膽道管壁增厚和肝內(nèi)膽管擴張程度均較為嚴重，而肝外膽管擴張程度較輕，肝吸蟲性膽道梗阻患者常合并膽總管病變。肝吸蟲病性膽道梗阻患者受到肝吸蟲感染后成蟲可在體內(nèi)寄生長達30年左右，蟲體可通過吸盤吸附于膽管壁上，汲取紅細胞和白細胞作為養(yǎng)分，蟲體不僅阻塞膽管，降低膽汁排泄速度，導(dǎo)致膽汁淤積，還可分泌排泄物及毒素直接損傷膽管，造成膽管上皮細胞異常脫落并發(fā)炎癥反應(yīng)，在組織重構(gòu)的同時產(chǎn)生反應(yīng)性增生，致使膽管壁增厚和膽管擴張。此外，肝吸蟲還可在膽管內(nèi)上下移動，蠕動造成機械摩擦和死亡蟲體腐敗等也可增加膽管損傷，促進膽管周圍淋巴細胞浸潤和纖維組織增生，產(chǎn)生肉芽腫，導(dǎo)致管壁增厚[13-15]。肝吸蟲病性膽道梗阻肝內(nèi)膽管擴張更為明顯，可能與肝吸蟲主要寄居于膽囊和次級膽管有關(guān)[16]，而肝外膽管血流相對肝內(nèi)并不豐富，受到蟲體寄居進而產(chǎn)生梗阻的可能性更少，其擴張不明顯。蟲體長期在肝臟內(nèi)增殖，相鄰肝組織亦發(fā)生炎性纖維增生改變，損害患者整體肝功能，最終導(dǎo)致膽總管病變，包括膽管擴張和管壁增厚等現(xiàn)象。

部分肝吸蟲病性膽道梗阻患者可通過服用驅(qū)蟲藥進行驅(qū)蟲治療即可治愈。本組63.3%患者經(jīng)吡喹酮治療后獲得治愈，無需進行進一步的手術(shù)治療。吡喹酮為針對血吸蟲、肝吸蟲和廣節(jié)裂頭絳蟲的特效驅(qū)蟲藥。肝吸蟲接觸到低濃度吡喹酮后僅20 s蟲體張力顯著增高，蟲體肌肉逐漸發(fā)生收縮。若接觸濃度達到1 mg/L，吡喹酮可增加蟲體細胞膜的通透性，并使細胞內(nèi)鈣離子大量聚集，立刻導(dǎo)致蟲體肌肉強烈攣縮而產(chǎn)生痙攣性麻痹，蟲體收縮麻痹后脫落，有利于被排除[17,18]。此外，吡喹酮還可通過直接損傷蟲體表面皮層引起合胞體外皮層細胞產(chǎn)生腫脹、空泡形成，進而出現(xiàn)大皰，暴露于蟲體表面，最終可導(dǎo)致蟲體表面皮層破損潰爛變性，促進分泌體消失，并對蟲體環(huán)肌和縱肌進行溶解。因此，患者服藥15 min后即可見蟲體皮層破壞[19]，進而影響肝吸蟲多種正常生理功能。蟲體抗原可促進機體免疫系統(tǒng)攻擊蟲體，大量中性粒細胞可附著于蟲體皮損處并侵入蟲體，加速蟲體死亡[20]。部分肝吸蟲病性膽道梗阻患者經(jīng)驅(qū)蟲藥治療后，仍無法緩解膽道梗阻癥狀，可能原因為患者膽道蟲體過多無法自動被排除，膽道蟲體代謝產(chǎn)物等形成結(jié)石的中心而造成膽道梗阻[21，22]。本研究對藥物治療無法接觸梗阻的肝吸蟲病患者，行內(nèi)窺鏡下膽管切開治療，均獲得成功，與有關(guān)報道類似[23]。本研究結(jié)果還顯示治療后患者肝功能指標水平均顯著低于治療前，差異具有統(tǒng)計學意義，說明經(jīng)過藥物治療或手術(shù)治療，患者膽道梗阻被解除，膽汁分泌及排泄相對正常，肝吸蟲成蟲或蟲卵被排出體外，蟲體機械摩擦及其產(chǎn)生代謝毒性物質(zhì)對肝細胞損傷的因素被解除，逐漸減輕了肝內(nèi)膽管損傷，而肝臟具有強大的自我修復(fù)功能，排除外來物損傷后，肝臟可進行自我修復(fù)。因此，肝功能指標恢復(fù)正常。肝吸蟲病性膽道梗阻為膽道系統(tǒng)疾病，可導(dǎo)致膽管系統(tǒng)，包括膽囊發(fā)生炎癥反應(yīng)，肝吸蟲釋放激肽，可直接通過胰間淋巴管激活胰腺消化酶，最終引起急性胰腺炎。肝吸蟲病性膽道梗阻不僅可引起膽總管下段阻塞，還可阻塞胰管，最終誘發(fā)高淀粉酶血癥，甚至急性胰腺炎。此外，本研究中4例患者出現(xiàn)急性胰腺炎，5例患者出現(xiàn)高淀粉酶血癥。雖然并發(fā)癥發(fā)生率較高，但在解除膽道梗阻后并經(jīng)內(nèi)科治療均獲得治愈。因此，臨床需關(guān)注患者胰腺功能，及時復(fù)查血淀粉酶，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，肝吸蟲病性膽道梗阻的早期超聲診斷以膽管管壁增厚和肝內(nèi)膽管擴張為特點，可作為臨床診斷的依據(jù)，藥物及手術(shù)治療均可獲得良好的療效，有效改善患者肝功能。對于術(shù)后并發(fā)癥，如急性胰腺炎和高淀粉酶血癥等，經(jīng)內(nèi)科治療，也可獲得病情的控制，臨床需予以重視。