劉慧君 肖 進 陳 鋒

[湖北省鄂東醫(yī)療集團市中醫(yī)醫(yī)院(市傳染病醫(yī)院)內(nèi)分泌科，黃石市 435000，電子郵箱：94033714@qq.com]

自2019年12月以來，湖北省武漢市部分醫(yī)院陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例有華南海鮮市場暴露史的不明原因肺炎病例，現(xiàn)已證實為2019新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病。截至2020年2月23日24時，全國累計報告新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)確診病例77 150例，累計治愈出院病例24 734例，累計死亡病例2 592例[1]。因COVID-19屬于傳染性疾病，高血糖又會加重其發(fā)展，故合并2型糖尿病的COVID-19患者病情更加復(fù)雜，其死亡率也會明顯升高。為了更好地控制血糖、降低死亡率、避免口服降糖藥加重肝腎功能損傷、減少醫(yī)護人員的職業(yè)暴露風險，本研究采用度拉糖肽注射液治療合并2型糖尿病的COVID-19患者，取得了較好的血糖控制效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月至2020年2月我院收治的60例合并2型糖尿病的COVID-19患者。 納入標準：符合2型糖尿病和COVID-19的診斷標準，均為輕型和普通型COVID-19。排除標準：(1)流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他病毒引起的上呼吸道感染；(2)有糖尿病急性并發(fā)癥者，包括糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲狀態(tài)、糖尿病乳酸性酸中毒、低血糖等；(3)1型糖尿病、其他類型糖尿病及妊娠糖尿病者；(4)合并有嚴重心肝腎等臟器疾病者；(5)精神障礙，或無法配合者。采用單純隨機雙盲抽樣分組法將患者分為對照組和觀察組，各30例。對照組中男性16例、女性14例，年齡(52.6±15.3)歲，2型糖尿病病程(10.5±4.9)年；觀察組中男性15例、女性15例，年齡(53.4±14.9)歲，2型糖尿病病程(9.9±5.6)年。兩組的性別、年齡、2型糖尿病病程差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P> 0.05)，具有可比性。所有研究對象均已簽署知情同意書，本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求。

1.2 診斷標準

1.2.1 2型糖尿病的診斷標準：參照1999年世界衛(wèi)生組織制定的2型糖尿病診斷標準[2]。

1.2.2 COVID-19的診斷標準：參考國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室先后聯(lián)合印發(fā)的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案[3-6]。

1.3 治療方法 (1)常規(guī)治療：兩組患者均按照糖尿病飲食療法進食，并進行適當運動；均給予常規(guī)抗病毒、吸氧、對癥支持等COVID-19治療[3-6]。(2)抗糖尿病藥物治療：對照組給予基礎(chǔ)胰島素[甘精胰島素注射液,賽諾菲(北京)制藥有限公司，300 U/支，批號：9BJA028]睡前皮下注射，起始劑量12 U/次，根據(jù)第2天空腹血糖結(jié)果，及時調(diào)整胰島素劑量(注射劑量范圍為12～24 U/次)；餐時胰島素[門冬胰島素注射液,諾和諾德(中國)制藥有限公司，300 U/支，批號:2019084412]三餐前皮下注射，起始劑量均為6 U/次，根據(jù)三餐后2 h末梢血糖結(jié)果，及時調(diào)整第2天每餐前胰島素劑量(注射劑量范圍為4～10 U/次)。觀察組則單純給予度拉糖肽注射液[Vetter Pharma-Fertigung GmbH & Co.KG，規(guī)格1.5 mg/(0.5 mL·支)，國藥準字 S20190022]早餐前皮下注射，1.5 mg/次，每周1次，既往控制血糖的藥物均不使用(包括胰島素)，兩組療程均為2周。治療期間每日檢測空腹、三餐后2 h、睡前(22：00)末梢血糖，若出現(xiàn)低血糖癥狀，則隨時檢測末梢血糖(根據(jù)血糖結(jié)果，及時調(diào)整藥物劑量)。

1.4 觀察指標 (1)生化指標：比較治療前及治療2周后兩組患者的末梢血空腹血糖、餐后2h血糖(2-hour postprandial blood glucose,2hPBG)及外周血糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)。使用美國強生公司生產(chǎn)的強生穩(wěn)豪倍優(yōu)型血糖儀(型號AW06662604A)檢測血糖，采用酶法測定HbA1c(試劑盒由深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司提供，批號：045619002)。(2)并發(fā)癥：觀察治療期間低血糖的發(fā)生情況，低血糖的診斷標準參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[7]， 即接受藥物治療的糖尿病患者血糖水平≤3.9 mmol/L。(3)生活質(zhì)量：治療前及治療2周后采用糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表(Diabetes Specific Quality of Life Scale,DSQL)[8]評估兩組患者的生活質(zhì)量，該量表包括生理、心理/精神、社會關(guān)系、治療4個維度27個條目，每條目采用5級評分，4個維度的得分相加即為DSQL量表的得分，分值越高表示生活質(zhì)量越低。該量表內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.95， 穩(wěn)定性系數(shù)為0.84[9]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后生化指標的比較 治療前后，兩組間空腹血糖、2hPBG、HbA1c比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組的空腹血糖、2hPBG、HbA1c均較治療前降低(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后生化指標的比較(x±s)

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況 治療期間， 觀察組低血糖的發(fā)生率為0，低于對照組的33.3%(10/30)(χ2=12.000，P<0.001) 。

2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量比較 治療前，兩組DSQL各維度評分及總分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療2周后，兩組DSQL各維度評分及總分均下降，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較(x±s，分)

組別n治療治療前治療2周后t值P值社會關(guān)系治療前治療2周后t值P值總分治療前治療2周后t值P值觀察組3012.31±2.195.58±1.276.527<0.00110.53±1.635.82±2.594.362<0.00183.16±1.8946.69±2.9133.275<0.001對照組3012.27±2.356.70±1.545.902<0.00111.06±1.967.53±2.283.671<0.00182.93±2.3064.28±3.2518.962<0.001 t值0.0683.0731.1382.7140.42722.085P值0.9460.0030.2600.0090.625<0.001

3 討 論

糖尿病是臨床常見的一種慢性疾病，2013年我國慢性疾病及其危險因素監(jiān)測結(jié)果顯示，按照世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標準，我國18歲及以上人群的糖尿病患病率為10.4%[10]。糖尿病患者是各種急慢性感染性疾病的高危人群。由于2型糖尿病患者的免疫功能下降，導(dǎo)致其對病毒的易感性增加[11]。而病毒感染既可誘發(fā)糖尿病，又可導(dǎo)致糖尿病患者血糖出現(xiàn)急劇波動，對患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響，因此糖尿病與病毒感染可形成惡性循環(huán)[12-13]。Yang等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，即使是未接受糖皮質(zhì)激素藥物治療的嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)輕癥患者，其空腹血糖水平也較高。COVID-19的發(fā)病機制與SARS類似，可能是新型冠狀病毒與人呼吸道和肺組織的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(angiotensin-converting enzyme 2,ACE2)相結(jié)合后，發(fā)生一系列炎癥瀑布反應(yīng)。有研究表明，ACE2蛋白在胰島中呈高表達，但在外分泌組織中的表達很弱[15]，因此推測COVID-19可通過嚴重損害胰島導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生。Huang等[16]回顧性分析了武漢市41例確診新型冠狀病毒感染者的情況，其中20%的患者合并糖尿病。因此，臨床上應(yīng)高度重視合并糖尿病的COVID-19患者的血糖管理。

在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，很多糖尿病患者因長期每日多次皮下注射胰島素而引起皮下硬節(jié)、皮下脂肪增生等副作用，甚至發(fā)生低血糖風險，從而導(dǎo)致患者依從性下降、生活質(zhì)量下降。而合并2型糖尿病的COVID-19患者具有很強的傳染性。為了盡快、有效地控制血糖，減少低血糖發(fā)生風險，避免口服降糖藥加重肝腎功能損傷，同時減少因胰島素注射次數(shù)增多而帶來的職業(yè)暴露風險，本研究采用度拉糖肽注射液治療合并2型糖尿病的COVID-19患者。度拉糖肽是胰高血糖素樣肽1(glucagon-like peptide 1，GLP-1)受體激動劑，其通過激動 GLP-1受體而發(fā)揮降糖作用，以葡萄糖濃度依賴的方式增加胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過抑制中樞性的食欲來減少進食量。一項多中心隨機開放平行對照的Ⅲ期臨床研究對比了度拉糖肽和甘精胰島素在血糖控制不佳的2型糖尿病患者中的療效，發(fā)現(xiàn)度拉糖肽降糖療效優(yōu)于甘精胰島素，其中度拉糖肽組HbA1c達標率(<7%)高達64.8%，遠高于甘精胰島素組的40%[7]。這提示度拉糖肽具有較好的血糖控制效果。此外，度拉糖肽澄清溶液無須懸混；注射裝置操作簡便，自動注射，無須調(diào)節(jié)劑量，且每周僅使用1次；其為隱形針頭設(shè)計，消除注射恐懼，減少注射疼痛，且可以在任意時間注射，餐前或餐后均可。這些特點大大提高了患者的用藥依從性。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)不同降血糖方法治療后，兩組的空腹血糖、2hPBG及HbA1c水平均較前降低(P<0.05)，且兩組間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示度拉糖肽注射液對合并2型糖尿病的COVID-19患者的血糖控制效果良好，具有與基礎(chǔ)-餐時胰島素治療方案相似的降血糖療效。同時，觀察組低血糖發(fā)生率、生活質(zhì)量評分均低于對照組(均P<0.05)，表明度拉糖肽注射液可降低低血糖的發(fā)生風險，提高患者生活質(zhì)量。此外，度拉糖肽僅需每周注射1次，而基礎(chǔ)-餐時胰島素治療方案每日需注射4次，應(yīng)用度拉糖肽可減少注射次數(shù)，從而降低醫(yī)護人員的職業(yè)暴露風險。

綜上所述，對于合并2型糖尿病的COVID-19患者，度拉糖肽注射液能有效地控制血糖，且注射液次數(shù)減少，降低了醫(yī)護人員的職業(yè)暴露風險和患者低血糖的發(fā)生風險，提高了患者生活質(zhì)量，值得在臨床應(yīng)用推廣。