盧蔭竹

(廣西河池市人民醫(yī)院康復(fù)科，河池市 547000，電子郵箱：lumzhumen@sina.com)

吞咽是機(jī)體攝入食物維持營(yíng)養(yǎng)需求的生理活動(dòng)，吞咽功能障礙會(huì)導(dǎo)致機(jī)體無(wú)法經(jīng)口有效安全進(jìn)食，無(wú)法獲取所需的水分和營(yíng)養(yǎng)[1]。吞咽障礙是腦卒中最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一，發(fā)生率達(dá)27%～85%，超過(guò)50%的患者持續(xù)時(shí)間>6個(gè)月[2]。腦卒中后吞咽障礙若不能早期評(píng)估、早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療，可引起脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、支氣管感染、誤吸性肺炎等并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療耗費(fèi)，降低生活質(zhì)量，甚至增加患者病死率[3]。國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)(International Classification of Functioning,Disability,and Health,ICF)是世界衛(wèi)生組織于2001年正式頒布用于對(duì)疾病相關(guān)功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估的最全面的評(píng)價(jià)工具之一，包括身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動(dòng)和參與、環(huán)境和個(gè)體因素4個(gè)部分，每個(gè)部分又細(xì)分為各亞類(lèi)，是在“功能”基礎(chǔ)上進(jìn)行測(cè)評(píng)的術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)[4]。Threats[5]從ICF中提煉出60條用于評(píng)定吞咽障礙的核心條目，董藝等[6]在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提煉出34條全面涵蓋吞咽障礙各個(gè)方面的核心條目，為吞咽障礙的評(píng)估和康復(fù)干預(yù)提供了工具和方法。本研究采用吞咽障礙ICF 34條核心項(xiàng)目評(píng)估腦卒中患者吞咽障礙，根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施針對(duì)性康復(fù)護(hù)理干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2019年6月在我院住院治療的腦卒中吞咽障礙患者100例為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為腦出血或腦梗死；病情平穩(wěn)處于康復(fù)期；臨床檢查顯示吞咽功能障礙；首發(fā)吞咽功能障礙；患者神志清醒、意識(shí)清晰，認(rèn)知功能正常，有一定的語(yǔ)言溝通能力，能理解和配合醫(yī)護(hù)人員的指令；洼田飲水試驗(yàn)[8]3～5級(jí)；患者及家屬知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重或急性期病情尚未穩(wěn)定；有精神疾病和認(rèn)知功能障礙；口咽部和食管結(jié)構(gòu)異常，喉頸部有金屬內(nèi)置物；有口咽部手術(shù)史；合并心、肝、腎等嚴(yán)重疾病；非腦卒中導(dǎo)致的吞咽障礙。將100例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各50例，對(duì)照組男性31例，女性19例，年齡53～76(63.45±1.70)歲；病程7～47(20.47±1.85)d；卒中類(lèi)型：腦出血17例，腦梗死33例；洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)：3級(jí)14例，4級(jí)27例，5級(jí)9例。觀察組男性33例，女性17例，年齡51～75(63.29±2.00)歲；病程6～48(20.26±1.63)d；卒中類(lèi)型：腦出血20例，腦梗死30例；洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)：3級(jí)16例，4級(jí)24例，5級(jí)10例。兩組患者在性別、年齡、病程、卒中類(lèi)型、洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予腦卒中吞咽障礙康復(fù)基礎(chǔ)訓(xùn)練，內(nèi)容包括發(fā)音訓(xùn)練、舌部肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、頰部肌肉及口輪匝肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、喉抬高運(yùn)動(dòng)、屏氣、發(fā)聲訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練和咽部冰刺激訓(xùn)練等，2～3次/d。觀察組患者在對(duì)照組康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，采用吞咽障礙ICF 34條核心項(xiàng)目[6]對(duì)患者吞咽障礙進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施針對(duì)性康復(fù)護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1 評(píng)估：ICF 34條核心項(xiàng)目?jī)?nèi)容包括身體功能18個(gè)類(lèi)目、身體結(jié)構(gòu)2個(gè)類(lèi)目、活動(dòng)和參與7個(gè)類(lèi)目、環(huán)境因素7個(gè)類(lèi)目，通過(guò)ICF的限定值(0～4,8～9)描述出現(xiàn)問(wèn)題的程度，0=沒(méi)有損傷；1=輕度損傷；2=中度損傷；3=重度損傷；4=完全損傷；8=未指定，沒(méi)有充分的信息確定損傷的嚴(yán)重性；9=不適用。患者入組后24 h內(nèi)采用吞咽障礙ICF 34條核心項(xiàng)目對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，對(duì)ICF評(píng)分為“0”和“未指定”“不適用”的項(xiàng)目予以排除。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，確定腦卒中吞咽障礙患者的ICF 34條核心項(xiàng)目主要問(wèn)題有：(1)身體功能。b140注意力功能、b156知覺(jué)功能、b250味覺(jué)功能、b510攝入功能、b5100吸入、b5101咬、b5102咀嚼、b5103口中食物的控制、b5105吞咽、b51050口腔的吞咽、b51051咽的吞咽；(2)身體結(jié)構(gòu)。s320口腔的結(jié)構(gòu)(牙齒、牙齦)；(3)活動(dòng)和參與。d550吃、d560喝、d630準(zhǔn)備膳食、d850有報(bào)酬的就業(yè)、d9100非正式社團(tuán)、d920娛樂(lè)和休閑；(4)環(huán)境因素。e1100食品、e115個(gè)人日常用的用品和技術(shù)、e340個(gè)人護(hù)理提供者和個(gè)人助理、e410直系親屬家庭成員的個(gè)人態(tài)度、e450衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員的個(gè)人態(tài)度等。

1.2.2 干預(yù):(1)身體功能干預(yù)。由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性一對(duì)一的訓(xùn)練，從易到難循序漸進(jìn)，1次/d，每次45～90 min。① 注意力、知覺(jué)訓(xùn)練。將一定數(shù)量的食物圖片、數(shù)字、字母、水果等快速呈現(xiàn)給患者，讓其說(shuō)出呈現(xiàn)的物品名稱(chēng)和數(shù)量。利用刺激-反應(yīng)方法，讓患者在相關(guān)的聽(tīng)覺(jué)或視覺(jué)刺激中進(jìn)行選擇與鑒別，如從一系列食物圖形中找出特定食物，從一系列數(shù)字或字母中標(biāo)出指定的數(shù)字或字母等。在進(jìn)行一項(xiàng)活動(dòng)的同時(shí)進(jìn)行另一項(xiàng)活動(dòng)，如患者在看電視時(shí)與其談話(huà)，并要求其回答問(wèn)題。準(zhǔn)備兩項(xiàng)不同的作業(yè)，當(dāng)干預(yù)者發(fā)出指令時(shí)要求患者必須立即停止當(dāng)前的作業(yè)換另一項(xiàng)作業(yè)。反復(fù)進(jìn)行圖形相似匹配、圖形指認(rèn)、圖形-漢字匹配、聲圖匹配、食物攝取-咀嚼-遞送等各種與物品相關(guān)的強(qiáng)化訓(xùn)練。② 味覺(jué)訓(xùn)練。準(zhǔn)備酸、甜、苦、辣、咸等各種食物，食物量≤5 mL，準(zhǔn)備風(fēng)油精、醋、香水、中藥、芥末等各種刺激性氣味進(jìn)行訓(xùn)練。③ 攝食-吞咽技能訓(xùn)練。包括攝入功能、吸入、咬、咀嚼、口中食物的控制及吞咽、口腔的吞咽、咽的吞咽等技能訓(xùn)練。進(jìn)食前使用棉簽或湯勺觸碰患者口腔、咽后壁、軟腭、舌根等進(jìn)行口腔感覺(jué)刺激訓(xùn)練；指導(dǎo)患者進(jìn)行唇功能鍛煉，閉口、張口練習(xí)，舌頭功能鍛煉，吞咽動(dòng)作訓(xùn)練；選擇凍狀或糊狀食物行攝入、吸入、咬、咀嚼、口中食物的控制及吞咽、口腔的吞咽、咽的吞咽等經(jīng)口攝食訓(xùn)練，入口食物量從少到多逐步加量，每次進(jìn)食完畢均進(jìn)行幾次空吞咽動(dòng)作。(2)身體結(jié)構(gòu)干預(yù)。根據(jù)患者需求給予安裝義齒，有牙齦疾患者請(qǐng)口腔科會(huì)診治療。(3)活動(dòng)和參與。根據(jù)患者飲食喜好和特殊要求，與患者、家屬、營(yíng)養(yǎng)師等共同探討制訂適宜的膳食營(yíng)養(yǎng)食譜。每月舉辦1次病友座談會(huì)，增加患者間的交流；舉辦1～2次病友百家宴席，為患者創(chuàng)建不同場(chǎng)所的最佳進(jìn)食行為演練。創(chuàng)建微信群，邀請(qǐng)患者入群，教會(huì)患者和家屬使用微信的方法，護(hù)理人員通過(guò)微信群解答患者及家屬的疑問(wèn)，定時(shí)推送飲食、進(jìn)食方法、康復(fù)訓(xùn)練注意事項(xiàng)，通過(guò)發(fā)起群內(nèi)活動(dòng)、互動(dòng)分享等方式促進(jìn)患者間的互動(dòng)交流。鼓勵(lì)家屬除了參與本研究的康復(fù)活動(dòng)外，可以帶領(lǐng)患者參與更多的娛樂(lè)休閑活動(dòng)。(4)環(huán)境干預(yù)。根據(jù)吞咽障礙康復(fù)進(jìn)展，烹制符合患者飲食習(xí)慣和口味、黏稠度、形狀適宜的食品，為患者創(chuàng)建寬松、安靜、舒適的就餐環(huán)境，讓患者在舒適愉悅的環(huán)境下進(jìn)食。鼓勵(lì)家屬參與患者就餐管理，患者行吞咽攝食訓(xùn)練、進(jìn)餐時(shí)多予以表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)，勿催促。進(jìn)餐時(shí)協(xié)助患者盡量采取并保持軀干處于90°坐位，體力不支者可予以30°～60°健側(cè)半坐臥位，保持頭頸稍前屈，偏癱側(cè)肩部用枕頭墊起。偏癱無(wú)法手持勺子或筷子者，提供輔助用餐工具幫助患者就餐。兩組患者均干預(yù)8周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)洼田飲水試驗(yàn)。干預(yù)前和干預(yù)8周末時(shí)，采用日本洼田俊夫飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]對(duì)兩組患者進(jìn)行測(cè)評(píng)。評(píng)價(jià)方法：協(xié)助患者取坐位，喝30 mL溫開(kāi)水，能順利將水全部1次咽下為1級(jí)；分2次以上咽下，但不嗆咳為2級(jí)；能1次咽下，但有嗆咳為3級(jí)；分2次以上咽下，但有嗆咳為4級(jí)；頻繁嗆咳，不能全部咽下為5級(jí)。(2)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)[9]。干預(yù)前和干預(yù)8周末，采用SSA分別評(píng)估兩組患者的吞咽功能。SSA包含初步評(píng)價(jià)、飲一匙水、飲一杯水三部分共17個(gè)條目，第一部分為對(duì)患者的初步評(píng)價(jià)，包含意識(shí)水平、頭部和軀干控制、呼吸模式、唇的閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、喉功能、咽反射和自主咳嗽，評(píng)分8～23分；第二部分讓患者飲一匙水(約5 mL)，重復(fù)3次，觀察包含患者飲水后是否有口角流水、吞咽時(shí)是否有喉部運(yùn)動(dòng)、是否重復(fù)吞咽、吞咽時(shí)有無(wú)喘鳴及吞咽后喉功能情況，評(píng)分5～11分；第二部分重復(fù)3次后患者吞咽正?！?次，則繼續(xù)進(jìn)行第三部分；第三部分是讓患者飲一杯水(量約60 mL)，觀察包含能夠全部飲完、咳嗽、哽咽、聲音質(zhì)量，評(píng)分5～12分；SSA總分18～46分，分?jǐn)?shù)越高表明吞咽功能越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比、頻率表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前和干預(yù)8周末時(shí)洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較 干預(yù)8周末時(shí)，觀察組患者洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前和干預(yù)8周末時(shí)洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較[n(%)]

2.2 兩組患者干預(yù)前和干預(yù)8周末時(shí)SSA評(píng)分比較 干預(yù)8周末時(shí)，兩組患者SSA評(píng)分均較干預(yù)前降低，但觀察組SSA評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前和干預(yù)8周末時(shí)SSA評(píng)分比較(x±s，分)

3 討 論

3.1 吞咽障礙ICF 34條核心項(xiàng)目在腦卒中后吞咽障礙康復(fù)中應(yīng)用具有重要意義 腦卒中后吞咽功能障礙是因吞咽相關(guān)肌肉的真性延髓性麻痹和/或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損產(chǎn)生的假性延髓性麻痹，造成吞咽運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)或吞咽肌力量下降、口腔或咽部壓力不足、喉上抬不充分、食團(tuán)不能塑形及推送困難[10]。正確的康復(fù)功能訓(xùn)練可以促進(jìn)患者吞咽功能的康復(fù)。傳統(tǒng)的發(fā)音訓(xùn)練、舌部肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、頰部肌肉及口輪匝肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、喉抬高運(yùn)動(dòng)、屏氣、發(fā)聲訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練和咽部冰刺激訓(xùn)練等腦卒中后吞咽障礙基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練，是通過(guò)反復(fù)刺激興奮大腦的高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞建立新的神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)新的中樞至咽喉運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo)通路形成，重塑腦結(jié)構(gòu)和功能，促進(jìn)受損腦功能的恢復(fù)，改善患者的吞咽障礙，其著重點(diǎn)在于患者的吞咽結(jié)構(gòu)和功能的康復(fù)，而忽視了患者心理、認(rèn)知和環(huán)境因素對(duì)吞咽功能康復(fù)的影響。吞咽障礙ICF 34條核心項(xiàng)目從患者身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動(dòng)和參與、環(huán)境因素4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，涵蓋了患者生理、心理、認(rèn)知及日常生活情境等全方面的健康狀態(tài)，其中包含18個(gè)類(lèi)目，涉及意識(shí)、認(rèn)知、嗅覺(jué)、味覺(jué)等身體功能的評(píng)估，以判斷患者對(duì)食物的認(rèn)知、智力、色香味全面感覺(jué)等及其對(duì)完成吞咽整個(gè)過(guò)程的影響；身體結(jié)構(gòu)部分包含的2個(gè)類(lèi)目中涉及的口腔結(jié)構(gòu)(牙齒、牙齦)的評(píng)估可判斷患者對(duì)食物的咬、咀嚼功能；活動(dòng)與參與部分的評(píng)估可判斷患者在吃、喝的現(xiàn)實(shí)生活中的活動(dòng)參與能力，以及整體合乎禮節(jié)性的吃、喝行為；環(huán)境因素部分的評(píng)估可判斷食品、個(gè)人日常用品和技術(shù)、個(gè)人護(hù)理提供者和個(gè)人助理、直系親屬家庭成員的個(gè)人態(tài)度、衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員的個(gè)人態(tài)度等障礙因素和可用有利因素對(duì)患者吞咽功能康復(fù)的影響。根據(jù)ICF 34條核心項(xiàng)目評(píng)估患者吞咽障礙情況后進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)吞咽障礙基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練的不足之處。

3.2 吞咽障礙ICF 34條核心項(xiàng)目在腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)中應(yīng)用效果 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)8周末時(shí)觀察組患者洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)改善程度優(yōu)于對(duì)照組，SSA評(píng)分低于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明采用吞咽障礙ICF 34條核心項(xiàng)目對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施針對(duì)性康復(fù)護(hù)理干預(yù)可顯著改善患者的吞咽功能。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床護(hù)理服務(wù)的觀念由以“病人為本”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀藶楸尽?。本研究?duì)觀察組患者以吞咽障礙ICF 34條核心項(xiàng)目為基本框架，從患者的生理、心理和社會(huì)的需求及環(huán)境因素等全方面進(jìn)行干預(yù)，能充分調(diào)動(dòng)患者康復(fù)功能訓(xùn)練的主觀能動(dòng)性，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展需求。本研究根據(jù)吞咽障礙ICF 34條核心項(xiàng)目評(píng)估結(jié)果，在實(shí)施身體功能干預(yù)中，通過(guò)注意力、知覺(jué)訓(xùn)練、味覺(jué)訓(xùn)練、吞咽-攝食訓(xùn)練提高了患者進(jìn)食時(shí)的注意力，同時(shí)也改善患者知覺(jué)、味覺(jué)、攝入、吸入、咬、咀嚼、口中食物的控制及吞咽、口腔的吞咽、咽的吞咽等功能，同時(shí)色香味刺激訓(xùn)練有利于促進(jìn)患者產(chǎn)生愉悅的進(jìn)食心情和主動(dòng)攝食內(nèi)驅(qū)動(dòng)力，能提高其吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練主動(dòng)性。腦卒中多發(fā)生于老年人，患者年齡偏大，部分患者存在牙齒、牙齦方面的疾病，給予治療后可增加其咬和咀嚼功能。干預(yù)過(guò)程中讓患者參與膳食營(yíng)養(yǎng)食譜的制定、舉辦病友座談會(huì)和百家宴、創(chuàng)建微信群等均能提高患者積極主動(dòng)參與活動(dòng)的能力，完成合乎各種場(chǎng)所的、整體的吃喝行為。對(duì)就餐環(huán)境、適宜食品、進(jìn)餐體位和用餐輔助工具等環(huán)境因素的干預(yù)可以提高患者咀嚼、吞咽食物的功能，醫(yī)護(hù)人員和患者家屬積極的態(tài)度有利于患者吞咽功能的恢復(fù)。

綜上所述，采用吞咽障礙ICF 34條核心項(xiàng)目對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)能促進(jìn)患者吞咽功能康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。