林艷虹，李倩

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院急診內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000)

門(mén)靜脈由腸系膜上、下靜脈與脾靜脈共同匯合而成，在肝臟血供中占比70%～80%。門(mén)靜脈血栓可與腸系膜/脾靜脈血栓同時(shí)發(fā)生[1]，門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成 是一種可在任何年齡發(fā)病的臨床少見(jiàn)危重癥，患病率因人群基本特征不同而存在較大差異[1-5]。起病隱匿，進(jìn)展快，病死率高。據(jù)病情及病程有急、慢性之分[6]，有腹痛或腹水等癥狀通常歸類為急性；發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈側(cè)支或門(mén)靜脈曲張超過(guò)1～3個(gè)月的常屬于慢性[5]。據(jù)靜脈管腔的阻塞程度分為完全性/不完全性。按病因又分為繼發(fā)性與原發(fā)性，前者更多見(jiàn)，腫瘤侵犯或壓迫門(mén)靜脈，胰腺炎炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)、凝血因子消耗、內(nèi)分泌功能紊亂，腹部外傷、手術(shù)致血小板功能及活性改變，血液系統(tǒng)凝血因子缺乏，服用藥物(抗腫瘤藥物、避孕藥、止血藥)等致門(mén)脈系統(tǒng)血流緩慢、血液高凝、血管內(nèi)皮受損是常見(jiàn)的易栓因素。本病早期診斷困難，誤診率高，常于確診時(shí)已出現(xiàn)受累腸管壞死、急性腹膜炎、感染性休克甚至死亡等不良結(jié)局。因此，聯(lián)合多中心、多學(xué)科超早期確診并及時(shí)有效的對(duì)癥措施，是改善不良預(yù)后的關(guān)鍵。本文將我院近期收治的2例病例進(jìn)行回顧總結(jié)，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者1，男，51歲，2019年9月11日上午因“腹痛、腹脹3 d”就診，查腹部B超:肝臟回聲改變；膽囊炎；胰腺輕度腫大伴回聲改變，考慮胰腺炎可能；脾臟輕度腫大；腹膜后未見(jiàn)明顯異常，無(wú)腹水。腹部立位平片:腹部部分腸管積氣、擴(kuò)張，未見(jiàn)明顯氣液平，雙側(cè)膈下未見(jiàn)明顯游離氣體。擬“急性胰腺炎”收治入院。入院3 d前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹脹、腹部陣發(fā)性絞痛，伴噯氣。2 d前，當(dāng)?shù)卦\所予輸液等處理，因癥狀仍無(wú)緩解，遂來(lái)我院，病程中無(wú)惡心嘔吐，嘔血黑便等癥狀。否認(rèn)既往其他病史。入院查體：T 36.4℃，P 89次/分，R 20次/分，BP 16.36/11.84 kPa。神清，精神差，全身皮膚黏膜未見(jiàn)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺查體無(wú)特殊；腹部柔韌，上腹部壓痛，反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音(-)；雙下肢無(wú)水腫；病理反射征陰性。入院后完善輔助檢查，淀粉酶:41 U/L，脂肪酶:20 U/L；血生化：空腹血糖:7.5 mmol/L，肌酸激酶同工酶:27 U/L，血鈣:2.21 mmol/L；血常規(guī):白細(xì)胞:14.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比:84.9%，淋巴細(xì)胞百分比:7.1%，紅細(xì)胞:4.41×1012/L，血紅蛋白:139g/L，血小板:141×109/L。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。全胸部正位平片：胸部基本正常。按“急性胰腺炎”予醫(yī)囑：禁食，醋酸奧曲肽抑制胰酶分泌，甲磺酸加貝酯抑制胰酶活性，奧美拉唑抑酸護(hù)胃，奧硝唑聯(lián)合左氧氟沙星抗感染，維持水電解質(zhì)酸堿平衡等對(duì)癥支持處理。入院當(dāng)天下午，患者訴癥狀無(wú)明顯緩解。急查腹部B超：胰腺體積稍飽滿，內(nèi)部結(jié)構(gòu)及回聲尚可，腹腔部分腸管局部擴(kuò)張，肝周見(jiàn)少許積液，脾臟輕度腫大，肝膽腎輸尿管未見(jiàn)明顯急腹癥異常提示，肝臟輕度脂肪浸潤(rùn)，腹腔脹氣極其顯著。結(jié)合臨床表現(xiàn)及最新輔助檢查，考慮部分特殊類型胰腺炎胰腺功能可無(wú)異常，臨時(shí)予甘油灌腸劑刺激胃腸道蠕動(dòng)，余治療未作調(diào)整。第2 d，患者訴癥狀較前劇，完善腹部立位平片：未見(jiàn)明顯梗阻及穿孔征象；全腹CT(平掃+增強(qiáng))：①門(mén)靜脈及腸系膜上靜脈血栓形成；左側(cè)中上腹部空腸壁增厚、水腫；腸腔及小網(wǎng)膜處滲出，雙側(cè)腎前筋膜稍增厚；②膽汁淤積；③脾臟包膜處鈣化；④腹、盆腔積液；⑤所及兩側(cè)胸腔積液；兩肺下葉部分實(shí)變(見(jiàn)圖1)。血生化:白蛋白：38.8 g/L，總膽紅素：6.81 μmol/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：155 U/L，尿素：7.53 mmol/L，空腹血糖：5.38 mmol/L，血鈣：2.26 mmol/L，CRP：184.02 mg/L；血凝：D-二聚體：17.43 μg/ml，纖維蛋白原：7.74 g/L，纖維蛋白降解物：60.44 μg/ml；消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物篩查、自身免疫、糞便常規(guī)等結(jié)果未見(jiàn)異常。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及腹部CT確診為“門(mén)靜脈及腸系膜上靜脈內(nèi)血栓形成”。血管外科會(huì)診后建議行抗血小板聚集、抗凝、溶栓治療，必要時(shí)手術(shù)干預(yù)?；颊呒凹覍僖筠D(zhuǎn)院治療。電話隨訪，患者接受抗凝溶栓等對(duì)癥治療10 d后，腹痛腹脹癥狀明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)已無(wú)特殊不適，遵醫(yī)囑定期專科隨診中。

圖1 全腹CT(平掃+增強(qiáng))注：圖1a、圖1b為門(mén)靜脈血栓形成；圖1c為腸系膜上靜脈血栓形成，左側(cè)中上腹部空腹壁增厚，水腫。

患者2，男，41歲，2019年5月28日因“上腹部脹痛不適4 d余”就診，急診腹部增強(qiáng)CT：門(mén)靜脈主干、腸系膜上靜脈及脾靜脈血栓形成，胰周脂肪間隙模糊，考慮胰腺炎，右腎小結(jié)石，腹腔少量積液(見(jiàn)圖2)；胰腺功能相關(guān)指標(biāo)無(wú)異常；白細(xì)胞：13.4×109/L。擬“門(mén)靜脈血栓形成”收治入院。入院4 d前，無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹部脹痛不適，劇痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量少，遂至外院就診，5月25日，外院上腹部CT平掃：胰腺炎征象；血常規(guī)：白細(xì)胞：15.3×109/L；血、尿淀粉酶正常 。未予治療。5月26日于某縣中醫(yī)院查胸腹部CT平掃：腸脂膜炎可能大，不排除胰腺炎，右腎小結(jié)石。予抗炎補(bǔ)液等處理后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂于我院就診?；颊?年前行冠脈支架置入術(shù)，否認(rèn)既往其他病史。入院查體：T 36.7℃，P 75次/分，R 19次/分，BP 16.63/10.37 kPa。神清，精神可，痛苦貌，全身皮膚黏膜未見(jiàn)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺查體未見(jiàn)明顯異常。腹稍膨隆，下腹部輕度壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音(-)，雙下肢無(wú)浮腫，病理反射征呈陰性。入院后查：凝血酶時(shí)間：27.45 μg/ml，纖維蛋白原：6.95 g/L，D-二聚體：6.93 μg/ml；白細(xì)胞：14.7×109/L；胰腺功能指標(biāo)無(wú)異常；腫瘤標(biāo)志物(-)。予禁食，奧美拉唑及泮托拉唑抑酸護(hù)胃，肝素抗凝，銀杏達(dá)莫抗血小板聚集，頭孢呋辛鈉抗感染等支持對(duì)癥處理。5月30日患者訴后背和腹部疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，6月2日患者已無(wú)腹部不適，改流質(zhì)飲食。查：白細(xì)胞：10.9×109/L，凝血酶時(shí)間：17.7 μg/ml，纖維蛋白原：5.64 g/L，D-二聚體：8.64 μg/ml。治療8 d后痊愈出院，現(xiàn)隨訪中。

圖2 腹部增強(qiáng)CT注：圖2a為門(mén)靜脈主干血栓形成；圖2b為腸系膜上靜脈血栓形成；圖2c為脾靜脈血栓形成。

2討論

2.1 病理機(jī)制 門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成的主要因素：①全身性：天然抗凝蛋白缺乏抗凝血酶(AT)、蛋白C(PC)和蛋白S(PS)、凝血因子突變(FVL、FII)、凝血酶原G20210A突變、骨髓增殖性腫瘤(MPNs)、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)、白塞病、高同型半胱氨酸血癥[5，7]。天然抗凝蛋白缺乏被認(rèn)為是遺傳性血栓形成的首要原因，但這在肝功能不全患者中難以分辨，因?yàn)殪o脈血栓可致肝功能障礙，從而降低AT、PC和PS的濃度。而有薈萃分析示[7]，上述抗凝蛋白與肝硬化門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成無(wú)明顯相關(guān)性，故目前還不能確定與本病相關(guān)。FVL及G20210A突變被認(rèn)為是靜脈血栓形成的兩個(gè)最常見(jiàn)的遺傳性因素。MPNs，特別是JAK2V617F突變(+)，被認(rèn)為與內(nèi)臟靜脈血栓密切相關(guān)[1，7]。有報(bào)告指出門(mén)靜脈是PNH致內(nèi)臟血栓形成最常見(jiàn)的部位之一，但新近研究認(rèn)為PNH在門(mén)靜脈血栓者中的占比非常低[7]。高同型半胱氨酸血癥被認(rèn)為是血栓形成的主要危因，而MTHFR C677T基因突變是高同型半胱氨酸血癥發(fā)生的最主要因素，有研究表明，該基因突變與中國(guó)非肝硬化性門(mén)靜脈血栓高患病率相關(guān)，雖然此領(lǐng)域研究較少，但內(nèi)在相關(guān)性值得探討[7]。目前已證實(shí)抗磷脂綜合征與血栓形成有關(guān)，其中抗心磷脂抗體IgG(+)相關(guān)度更高[1，7]。有學(xué)者提出[8]Klinefelter綜合征引發(fā)的纖溶功能低下與血栓事件的發(fā)生率增加有關(guān)，盡管睪酮替代療法可以改善，但其長(zhǎng)遠(yuǎn)效應(yīng)仍微乎其微。②局部性：腹部炎癥、腫瘤、肝硬化、腹部手術(shù)等。研究者指出腹腔鏡手術(shù)中，高腹內(nèi)壓致門(mén)靜脈血流減少、形成血栓前環(huán)境，血管加壓素，反向Trendelenburg體位等可能是促成因素[9-10]。腹部感染時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血液高凝，早期檢查可為陰性，但微血栓的形成可能已經(jīng)開(kāi)始[11]。目前已證實(shí)肝硬化患者門(mén)脈流速降低是本病最重要的預(yù)測(cè)變量(<15 cm/s被視為臨界值)，可能的解釋是，肝硬化時(shí)門(mén)靜脈循環(huán)中活性凝血酶的數(shù)量雖較正常值減少，但并未被足夠的血流沖走，加上蛋白酶抑制劑水平的降低，利于凝血和局部血栓形成。另外，肝硬化時(shí)血小板，凝血因子，纖溶等改變與血栓狀態(tài)也有密切關(guān)系[5，7，12]。

2.2 診斷方法及誤診原因 本文病例中患者為均中年男性，急性病程，以腹痛、腹脹為主訴，早期均未發(fā)現(xiàn)提示本病的陽(yáng)性征象。靜脈血栓形成被認(rèn)為是多因素的全身性疾病，病例1中結(jié)合既往史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查均不予考慮，然而，某些血栓前狀態(tài)(PC或PS缺乏，F(xiàn)VIII增加，凝血因子突變)不能除外[13]，隨著病情進(jìn)展，癥狀加劇，腹部CT提示門(mén)靜脈及腸系膜上靜脈內(nèi)血栓形成，及時(shí)請(qǐng)?？茣?huì)診及轉(zhuǎn)診，使患者避免腸壞死等不良預(yù)后，在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)健康。病例2患者雖既往有血栓性疾病史，但與本病相關(guān)性不大，其他隱源性因素不能排除，隨病情發(fā)展，多次查腹部CT，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓對(duì)癥處理后痊愈。

門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成臨床上起病隱匿，雖發(fā)病率低，但病程早期缺乏典型臨床表現(xiàn)，且實(shí)驗(yàn)室檢查多無(wú)特異性變化，確診較為困難，極易誤診誤治，耽擱病情，錯(cuò)過(guò)最佳診治時(shí)機(jī)[14]。誤診考慮與以下因素有關(guān)：①臨床表現(xiàn)非特異。本病有數(shù)天或數(shù)月的腹痛、腹脹、腹瀉、厭食、惡心、消化道出血等前驅(qū)癥狀，腹部體格檢查早期多僅表現(xiàn)為深壓痛，無(wú)明顯異常。飲食不當(dāng)，油膩刺激性食物誘發(fā)的消化道癥狀易誤診為胰腺炎，膽道系統(tǒng)炎癥；腹痛定位不明易誤診為闌尾炎；腹瀉易誤診為腸道感染；腹脹，惡心，嘔吐易誤診為腸梗阻。②輔助檢查指向性證據(jù)不充分。有研究指出本病可有白細(xì)胞、血尿淀粉酶的輕度升高但對(duì)本病的確診無(wú)益，血漿D-二聚體或有參考價(jià)值[6，15-17]；血乳酸水平晚期對(duì)腸壞死有提示作用[18]，然而，相關(guān)指標(biāo)多處于正常范圍內(nèi)。高質(zhì)量的B超因價(jià)格低，方便快捷，診斷準(zhǔn)確率高，特異性好被視為首選，但腸腔腹腔積氣，合并腹腔臟器炎癥時(shí)常使檢查結(jié)果有偏差，且對(duì)病變程度提示作用欠理想[15，19-20]。本病有50%～70%呈現(xiàn)腹部立位平片影像學(xué)表現(xiàn)異常，早期可呈現(xiàn)受累腸管積氣擴(kuò)張，晚期腹腔高密度影提示大量積液形成，但難以作為確診依據(jù)。且局部出血可誤診為假性腫瘤[21]。CT(平掃+增強(qiáng))是目前診斷本病最敏感的影像學(xué)檢查方法，可出現(xiàn)提示本病的直接及間接征象——“靶征”“雙環(huán)征”“纜繩征”等，以及能對(duì)本病的病變部位和程度作出正確評(píng)價(jià)，但在病變較輕及血栓位置特殊時(shí)影像學(xué)表現(xiàn)可為陰性；腸壁增厚也可見(jiàn)于腫瘤、炎性腸?。挥跋癖憩F(xiàn)合并胰腺周?chē)缦薏磺鍟r(shí)極易誤報(bào)為胰腺炎[17，22]。③經(jīng)治醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足。依據(jù)非特異性發(fā)病誘因，臨床表現(xiàn)以及輔助檢查有(無(wú))異常而做出診斷，未對(duì)病因做深入追究，未考慮血栓性靜脈炎、下肢靜脈曲張、肝癌等與本病的相關(guān)性，甚至作為少見(jiàn)并發(fā)癥將其忽視。

2.3 治療 目前對(duì)于本病的治療方式及相關(guān)適應(yīng)證與禁忌證尚無(wú)明確共識(shí)，但治療的首要目標(biāo)是一致的——重建門(mén)靜脈系統(tǒng)的通暢。①抗凝。這是目前最常用且最易實(shí)行的，但常因伴發(fā)出血而在臨床實(shí)踐中應(yīng)用受限，甚有報(bào)道[7]指出出血率超過(guò)血栓復(fù)發(fā)率。目前尚不清楚哪些患者將從中受益。不良事件風(fēng)險(xiǎn)很大程度受身體狀態(tài)的影響出現(xiàn)癌癥、肝硬化患者出血率遠(yuǎn)高于普通患者[23]。對(duì)于非惡性非肝硬化性門(mén)靜脈血栓，華法林是首選[1]。盡管肝素也可供選擇，但華法林更經(jīng)濟(jì)，且對(duì)依從性要求低，有對(duì)照研究示華法林能顯著改善肝腎功能，降低術(shù)后本病發(fā)病率[24]。肝硬化患者的抗凝方案更為復(fù)雜，而當(dāng)前缺乏循證治療策略。有報(bào)道指出對(duì)該類患者抗凝治療(主要是低分子肝素)，療效尚可，但用藥方案的管理和監(jiān)測(cè)未得到充分的探索，需行更深入的研究[4，12]?？诜鼓齽┛芍委熛轮铎o脈血栓形成和肺栓塞，是否可在無(wú)肝病的本病患者中應(yīng)用，尚需要進(jìn)一步探索[1，4]。②溶栓。在部分/完全閉塞血管中，應(yīng)用抗凝劑后，激活的纖溶酶易被分流離開(kāi)血栓，療效欠佳，有學(xué)者提出經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈途徑經(jīng)導(dǎo)管定向t-PA治療能顯著減少用藥劑量與稀釋效應(yīng)，提高局部藥物濃度，療效較好，較聯(lián)合腸系膜上、下靜脈導(dǎo)管定向溶栓，出血的風(fēng)險(xiǎn)也較低[10]。③經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)。經(jīng)肝內(nèi)通道直接進(jìn)行血管內(nèi)操作——注入溶栓劑和抗凝劑，可使門(mén)靜脈到下腔靜脈的血流加速流動(dòng)，沖刷血栓。術(shù)后門(mén)靜脈完全再通率高，但易并發(fā)通道再狹窄/閉塞及肝性腦病。該操作對(duì)技術(shù)要求高：如何定位；導(dǎo)絲如何穿過(guò)血栓進(jìn)入未閉血管；如何維持術(shù)后血流量均需嚴(yán)格考量。經(jīng)皮肝/脾球囊成形術(shù)和支架置入術(shù)、Meso-REX系膜轉(zhuǎn)流術(shù)、肝移植也可作為備選方案[7，23]。

此病例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：①臨床接診醫(yī)師要對(duì)本病提高警惕性，門(mén)靜脈血栓形成由于側(cè)支代償可無(wú)或僅有一過(guò)性腹痛、發(fā)熱；病變擴(kuò)展到腸系膜靜脈時(shí)腹痛、腹脹多較為劇烈。癥狀重時(shí)可能已出現(xiàn)急性腸缺血或壞死。腹水常見(jiàn)于肝硬化患者，本病患者可在代償側(cè)支未形成或晚期時(shí)出現(xiàn)腹水。故對(duì)于以腹痛、腹脹就診，癥狀進(jìn)行性加重，早期體格檢查無(wú)明顯異常的患者應(yīng)詳細(xì)收集病史，了解有無(wú)腹部創(chuàng)傷、手術(shù)史，有無(wú)致栓潛在因素(如：門(mén)脈高壓癥、腹腔感染、血液系統(tǒng)疾病、血栓性靜脈炎、服用避孕藥等)，注意鑒別診斷。②對(duì)于疑似本病者，早期超聲，腹部CT(平掃+增強(qiáng))以及MRI、血管造影等輔助檢查，結(jié)合多種有效手段做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷。確診后明確病因，立即予以抗血小板聚集、抗凝、溶栓治療，必要時(shí)行剖腹探查切除壞死腸管。本病發(fā)病率低，進(jìn)展快，臨床雖少見(jiàn)但仍應(yīng)引起高度重視，早期明確診斷，為患者贏得寶貴的救治時(shí)間，以免怠誤病情危及生命。