祖健，柳兆芳

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院麻醉科，安徽 蕪湖 241001)

圍術(shù)期影響機(jī)體體溫的因素有很多，包括環(huán)境溫度、手術(shù)方式、麻醉方式、機(jī)體應(yīng)激等多方面，它們均可對(duì)機(jī)體體溫產(chǎn)生較大影響[1-2]。圍術(shù)期低體溫指的是患者的核心體溫低于36℃，它是一項(xiàng)公認(rèn)的麻醉并發(fā)癥[3]。由于產(chǎn)婦生理的特殊性，在經(jīng)歷剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)發(fā)生低體溫的概率高達(dá)50%[4]。維持圍術(shù)期正常體溫的優(yōu)點(diǎn)很多，包括：減少術(shù)后傷口感染[5]，保證心肌正常血供[6]，降低失血和輸血的發(fā)生率等[7]。因此維持圍術(shù)期正常的體溫意義重大。然而，盡管幾乎所有的產(chǎn)科手術(shù)室都有能力在剖宮產(chǎn)過(guò)程中對(duì)病人進(jìn)行主動(dòng)加溫，但這種做法并不普遍[8]。已有的研究調(diào)查了剖宮產(chǎn)過(guò)程中主動(dòng)加溫的作用，它們使用的加溫方式主要包括輸液加溫、主動(dòng)空氣加溫及加溫毯的覆蓋等，但對(duì)于它們是否能改善產(chǎn)婦及新生兒的結(jié)局仍沒(méi)有達(dá)成共識(shí)[9]。本Meta分析旨在探討主動(dòng)加溫對(duì)產(chǎn)婦核心體溫、圍術(shù)期寒顫發(fā)生率及新生兒臍帶血pH值的影響，進(jìn)一步評(píng)價(jià)主動(dòng)加溫對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及新生兒的作用，為主動(dòng)加溫技術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 中文文獻(xiàn)應(yīng)用中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間截止至2019年6月，檢索詞為主加保溫、低體溫、圍術(shù)期寒顫、剖宮產(chǎn)。外文文獻(xiàn)應(yīng)用PubMed、Elsevier、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間截止至2019年6月，英文檢索詞包括：cesarean section，hypothermia，shivering，randomized controlled trial，均采取主題詞和自由詞檢索相結(jié)合的方式，所有檢索策略通過(guò)多次預(yù)檢索后確定。

結(jié)合實(shí)際，本研究對(duì)照料者在成年心智障礙成員未來(lái)安置的選擇上設(shè)定了三種不同情形。其一，照料者(及其配偶)因年老、生病等原因不能繼續(xù)照料心智障礙成員時(shí)的養(yǎng)護(hù)打算；其二，照料者(及其配偶)因去世無(wú)法繼續(xù)照料心智障礙成員時(shí)的一般養(yǎng)護(hù)打算；其三，照料者(及其配偶)因去世無(wú)法繼續(xù)照料心智障礙成員時(shí)的最理想的養(yǎng)護(hù)打算。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定

在以上的黑色素瘤和非小細(xì)胞肺癌使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑納武利尤單抗和帕博利珠單抗過(guò)程中，患者均出現(xiàn)了不同程度的自身免疫性心肌炎及心律失常，說(shuō)明在免疫治療的過(guò)程中，使用PD-1/PD-L1抑制劑打破了PD-1及PD-L1對(duì)心肌細(xì)胞正常的保護(hù)作用，致使心肌細(xì)胞受損、壞死、左心功能下降出現(xiàn)一系列心臟不良反應(yīng)，最終出現(xiàn)心衰甚至死亡。

1.2.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非中英文文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.2.2 研究對(duì)象 椎管內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，包括蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ。

1.2.3 干預(yù)措施 觀察組利用加溫裝置對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行加溫，對(duì)照組術(shù)中常規(guī)保溫。

從結(jié)果可以初步判斷，模型計(jì)算得到的水光提升百分比與消費(fèi)者自我評(píng)估使用產(chǎn)品后即時(shí)的肌膚水光感具有顯著相關(guān)性，說(shuō)明該模型對(duì)于不同面膜產(chǎn)品水光感的評(píng)估具有較好的區(qū)分性和可靠性。

1.2.1 研究類(lèi)型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。

2.3.1 主動(dòng)加溫與常規(guī)保溫對(duì)于產(chǎn)婦術(shù)中體溫的影響 6個(gè)RCT報(bào)告了剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦的體溫，共290例患者，主動(dòng)加溫組144例，常規(guī)保溫組146例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：I2=73.2%，P<0.01，提示文獻(xiàn)間存在較大的異質(zhì)性，Begg檢驗(yàn)P=0.238，由此可認(rèn)為納入文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚。在剔除一個(gè)采用硬膜外麻醉的RCT后，剩余的僅含蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的RCT異質(zhì)性明顯下降(I2=69.3%，P<0.05)，見(jiàn)圖2。

大梁睜大眼睛瞄著我，臉上木木的，半天不說(shuō)話。發(fā)了會(huì)兒怔，又轉(zhuǎn)過(guò)頭，瞅著對(duì)面的山墻，眉頭皺成一堆兒。我說(shuō)你累了幾天了，早點(diǎn)兒歇息吧。說(shuō)完我就帶上了門(mén)，想出去轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)。

2.3 Meta分析結(jié)果

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Stata 15.0分析軟件將納入研究進(jìn)行綜合分析。嚴(yán)格按照Meta分析的要求，對(duì)于計(jì)數(shù)資料，用Q檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.1，I2≤50%) 選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，反之則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，計(jì)算合并后的相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%CI，采用Z檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于計(jì)量資料，用Q檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.1，I2≤50%)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，反之則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)算合并后的加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%CI，采用Z檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。然后采用分亞組分析的方法對(duì)Meta分析的結(jié)果進(jìn)行敏感性分析。使用Begg檢驗(yàn)定量檢測(cè)是否存在發(fā)表偏倚。

五是部分區(qū)域碳市場(chǎng)履約延遲。相較前幾年，2018年部分區(qū)域碳市場(chǎng)存在不同程度的延遲履約。上海將履約截止日期推遲到7月底（之前均為6月底），福建將履約截止日推遲至8月中旬，北京和湖北將履約截止日期推遲到8月底（之前基本在6-7月）。截至2018年8月底，廣東、天津、福建碳市場(chǎng)的企業(yè)100%履約，深圳在其截止日（6月30日）公布98%的企業(yè)履約后無(wú)更新，上海、北京、湖北、重慶尚未公布履約結(jié)果。

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 納入研究的基本特征見(jiàn)表1，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢數(shù)據(jù)庫(kù)共得到相關(guān)文獻(xiàn)238 篇，嚴(yán)格參照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐層篩選后，最終納入7篇文獻(xiàn)(中文2篇，英文5篇)，均為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，共計(jì)434 例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 包括產(chǎn)婦的核心體溫、產(chǎn)婦圍術(shù)期寒顫的發(fā)生率、新生兒臍帶血pH值。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)雖然異常指數(shù)自動(dòng)圈定綜合異常效率快、不會(huì)遺漏異常元素、異常形態(tài)貼合實(shí)際等優(yōu)點(diǎn)，但無(wú)法解決地層、構(gòu)造等地質(zhì)因素對(duì)綜合異常的影響，而這種影響在綜合異常圈定過(guò)程中是至關(guān)重要的，不能忽視。因此，這里可以先利用綜合異常指數(shù)圈定，再根據(jù)地質(zhì)因素調(diào)整的方法來(lái)確定最終采用的綜合異常。

表1 納入研究的文獻(xiàn)基本特征

注：a.產(chǎn)婦核心體溫；b.圍術(shù)期寒顫發(fā)生率；c.新生兒臍帶血pH值。

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 由2名評(píng)價(jià)員按照Cochrane手冊(cè)5.10版推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，包括：隨機(jī)方法、分配隱藏、是否采用盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果、其他偏倚來(lái)源。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)。如遇分歧，交由第3名研究者裁定。資料提取內(nèi)容主要包括：①納入研究的基本信息，包括第一作者、發(fā)表時(shí)間及納入病例數(shù)等；②偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵評(píng)價(jià)要素；③觀察組與對(duì)照組患者的基本情況，包括病例數(shù)、年齡、麻醉分級(jí)、入室基礎(chǔ)體溫等；④干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)，包括液體加溫方式、加溫的溫度等；⑤所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)，結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)以及圍術(shù)期各種不良事件。若文獻(xiàn)資料不完整，聯(lián)系文章原作者獲取。

2.3.2 主動(dòng)加溫與常規(guī)保溫對(duì)于產(chǎn)婦圍術(shù)期寒顫發(fā)生率的影響 5個(gè)RCT報(bào)告了剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦寒顫發(fā)生率，共364例患者，主動(dòng)加溫組182例，常規(guī)保溫組182例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：I2=0，P<0.649，提示文獻(xiàn)間存在較小的異質(zhì)性，Begg檢驗(yàn)P=0.568，由此可認(rèn)為納入文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚。采用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并后的統(tǒng)計(jì)量，RR為0.283，95%CI為0.176～0.453(Z=5.25，P<0.001)，結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖3。

2.3.3 主動(dòng)加溫與常規(guī)保溫對(duì)于新生兒臍帶血pH的影響 3個(gè)RCT報(bào)告了新生兒臍帶血pH值，共90例患者，主動(dòng)加溫組45例，常規(guī)保溫組45例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：I2=22.8%，P=0.274，提示文獻(xiàn)間存在較小的異質(zhì)性。Begg檢驗(yàn)P=0.678，由此可認(rèn)為納入文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚。采用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并后的統(tǒng)計(jì)量，WMD為7.288，95%CI為7.273～7.303(Z=937.80，P<0.001)，結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖4。

3 討論

3.1 主動(dòng)加溫對(duì)產(chǎn)婦術(shù)中體溫有積極的影響并可降低圍術(shù)期寒顫發(fā)生率 在椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，其發(fā)生低體溫和圍術(shù)期寒顫的概率很高。椎管內(nèi)麻醉通過(guò)抑制產(chǎn)婦血管的舒縮，誘發(fā)機(jī)體的寒顫，不僅顯著地?fù)p害了其體溫的自身調(diào)節(jié)，同時(shí)也引起機(jī)體熱量從核心到周?chē)M織的再分配。麻醉阻滯的平面越高，低體溫發(fā)生的概率越大。本Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)保溫相比，主動(dòng)加溫能夠顯著提高產(chǎn)婦的核心體溫。不論是輸注加溫液體、主動(dòng)空氣加溫或是覆蓋加溫毯，均可明顯提高產(chǎn)婦核心體溫。與常規(guī)保溫組相比，主動(dòng)加溫組產(chǎn)婦的圍術(shù)期寒顫發(fā)生率也顯著降低。因此在剖宮產(chǎn)術(shù)中，應(yīng)該積極應(yīng)用各類(lèi)主動(dòng)加溫的設(shè)備，如：輸液加溫儀、暖風(fēng)機(jī)、加熱毛毯等[17]。

3.2 圍術(shù)期主動(dòng)加溫對(duì)新生兒臍帶血pH值有積極影響 新生兒臍帶血的血?dú)夥治?，相較于Apgar評(píng)分，能為評(píng)估新生兒生理狀態(tài)提供更為客觀的信息，是新生兒整體評(píng)價(jià)的一部分[18]。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒專業(yè)委員會(huì)也把“新生兒臍血pH值<7.15”作為新生兒窒息診斷的必要條件之一[19]。一般來(lái)說(shuō)，臍血的pH值也直接反映了新生兒血液的酸堿度。在主動(dòng)加溫組，新生兒臍帶血pH值明顯高于常規(guī)保溫組，這可能與母體發(fā)生寒顫后組織相對(duì)缺氧，繼而通過(guò)胎盤(pán)傳遞給新生兒有關(guān)。雖然在本Meta分析中，主動(dòng)加溫組與常規(guī)保溫組的新生兒臍帶血pH值>7.15，各組胎兒均未發(fā)生新生兒缺氧等并發(fā)癥。但在術(shù)前胎兒已經(jīng)存在宮內(nèi)窘迫的情況下，積極的圍術(shù)期主動(dòng)加溫對(duì)于提高新生兒臍帶血pH值、緩解胎兒宮內(nèi)缺氧依然有積極的意義。由于有關(guān)新生兒結(jié)局的研究較少，樣本量不足，對(duì)于新生兒結(jié)局的差異我們應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待，仍需要大規(guī)模專門(mén)針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后新生兒的研究來(lái)觀察其結(jié)局。

3.3 硬膜外麻醉對(duì)產(chǎn)婦體溫的影響較蛛網(wǎng)膜下腔麻醉小 本Meta分析在剔除1例麻醉方法為硬膜外麻醉的RCT后(剩余的5例RCT均采用的是蛛網(wǎng)膜下腔麻醉)，其異質(zhì)性明顯下降，說(shuō)明不同的椎管內(nèi)麻醉方式對(duì)產(chǎn)婦體溫也有一定的影響?？赡艿臋C(jī)制是相較于硬膜外麻醉的節(jié)段性阻滯，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉阻滯范圍更廣泛，引起外周擴(kuò)張的血管更多，從而導(dǎo)致更多的血液及熱量從核心向外周轉(zhuǎn)移，因此核心體溫下降程度更大[20]。本Meta分析僅1例RCT使用的麻醉方法為硬膜外麻醉，樣本量較少，有待于臨床進(jìn)一步研究和探索。

3.4 研究的局限性 ①由于各結(jié)局指標(biāo)納入的RCT研究數(shù)量較少，研究結(jié)果可信度受到一定程度影響；②本Meta分析納入研究的主動(dòng)加溫方式不一致，對(duì)合并結(jié)果有一定影響，未來(lái)可進(jìn)一步比較不同加溫方式對(duì)研究結(jié)果的影響；③本Meta分析納入研究的樣本量較小，可能會(huì)影響分析結(jié)果；④本研究未對(duì)主動(dòng)加溫的安全性以及成本效益做出評(píng)價(jià)；⑤本Meta分析納入條件為中英文文獻(xiàn)，結(jié)果代表性可能存在一定局限性。

綜上所述，基于本Meta分析的結(jié)果，我們建議在剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行主動(dòng)加溫，主要的方式包括空氣加溫、輸注加溫液體、覆蓋加溫毛毯等，從而降低產(chǎn)婦體溫下降的程度以及圍術(shù)期寒顫的發(fā)生率，同時(shí)也可改善新生兒結(jié)局。隨著我國(guó)生育計(jì)劃的變革，需要借助剖宮產(chǎn)手術(shù)完成分娩的產(chǎn)婦逐年增加，更加凸顯出剖宮產(chǎn)圍術(shù)期管理的重要性，而對(duì)產(chǎn)婦體溫的保護(hù)依舊是圍術(shù)期的核心要求之一。基于本Meta分析局限性的考慮，今后仍需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定哪種主動(dòng)加溫的方式更有效，以及兩種或兩種以上的主動(dòng)加溫方式是否比使用單一的加溫方法更有效。另外，進(jìn)行主動(dòng)加溫的持續(xù)時(shí)間和時(shí)機(jī)也值得進(jìn)一步研究。