謝偉民，張久紅，許婷，陳志強(qiáng)

(廣西壯族自治區(qū)工人醫(yī)院塵肺病科二病區(qū)，廣西 南寧 530021)

塵肺病是由于在職業(yè)活動(dòng)中，長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病[1]。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性胸悶、氣短、胸痛、咳嗽、咳痰、機(jī)體抵抗力下降，易并發(fā)呼吸道感染而加快塵肺病的進(jìn)展，最后完全喪失勞動(dòng)能力及活動(dòng)能力，引起肺心病、呼吸衰竭而危及生命。目前仍是我國(guó)危害最嚴(yán)重和最常見(jiàn)的職業(yè)病[2]。該病尚無(wú)治療的特效藥，大容量肺灌洗術(shù)(whole-lung lavage，WLL)是近30年發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，對(duì)塵肺病緩解癥狀起到了積極的作用，被越來(lái)越多的患者接受[3]。本院在小容量肺灌洗的基礎(chǔ)上于2014年9月率先在我區(qū)開(kāi)展WLL在塵肺病治療的應(yīng)用，至2019年10月共完成60例，120例次WLL治療，均取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組病例60例，均為男性，年齡28～55歲，平均(42.70±6.12)歲，接塵時(shí)間1～27年，平均(8.79±6.74)年，脫塵時(shí)間0～13年，平均(2.03±2.86)年。塵肺病種類： 矽肺44例(73.33%)、煤工塵肺10例(16.67%)、陶工塵肺3例(5.00%)、電焊工塵肺2例(3.33%)、水泥工塵肺1例(1.67%)。塵肺病分期：Ⅰ期56例(93.33%)、Ⅱ期4例(6.67%)，其中矽肺Ⅰ期40例、矽肺Ⅱ期4例、煤工塵肺Ⅰ期10例、陶工塵肺Ⅰ期3例、水泥工塵肺Ⅰ期1例、電焊工塵肺Ⅰ期2例。合并慢性支氣管炎1例、高脂血癥1例、糖尿病2例。塵肺病分期依據(jù)我國(guó)《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》GBZ70-2009[4]。

1.2 WLL方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 采用風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)積分法選擇肺灌洗適應(yīng)證，排除禁忌證[5]。適應(yīng)證為各種塵肺病，尤以Ⅰ期塵肺為最佳；年齡65歲以下，肺活量(VC)、最大自主通氣量(MVV)達(dá)預(yù)計(jì)值70%；呼氣流速峰值(PEF)、用力肺活量至25%～75%的最大流速(FEF 25%～75%)、第1 s用力呼氣量(FEV1)、一氧化碳彌散量(DLCO)均達(dá)預(yù)計(jì)值70%；動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)>9.31 kPa等。術(shù)前均做常規(guī)化驗(yàn)、X線胸片、腹部B超、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺功能檢査，所有患者均無(wú)重大心、肝、腎、腦等疾患，無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核、巨大肺大泡和凝血功能異常等灌洗禁忌證。術(shù)前向患者及家屬告知病情及WLL風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)。術(shù)前8 h禁食禁水。術(shù)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、指脈氧。

1.2.2 灌洗術(shù)中 患者仰臥于手術(shù)臺(tái)，建立兩組靜脈通路；連接心電監(jiān)護(hù)，使用500 ml灌洗液(生理鹽水)12～20瓶，均預(yù)熱到37℃。灌洗瓶位于患者腋中線80 cm高處，引流瓶位于患者腋中線60 cm低處。靜脈復(fù)合麻醉[5]，采用雙腔支氣管導(dǎo)管插管，分隔兩肺，就位準(zhǔn)確、分隔可靠是全肺灌洗術(shù)成敗之關(guān)鍵，經(jīng)過(guò)檢測(cè)兩肺呼吸音和氣道壓，并進(jìn)行纖維支氣管鏡等檢測(cè)，確定雙肺分隔滿意，一側(cè)肺純氧和麻醉機(jī)(型號(hào)Aestiva/5 7100)通氣，單肺通氣參數(shù)：RR 10～14 次/min，VT 6～8 ml/kg，F(xiàn)iO21.0，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)整VT、RR。另一側(cè)肺反復(fù)灌入37℃生理鹽水，每次灌入500～1500 ml，后迅速負(fù)壓吸引，反復(fù)多次，以灌洗回收液變清亮為止，總量一般為5000～10000 ml。于第3、6、9、12次引流末，每側(cè)肺灌洗完畢進(jìn)行純氧正壓通氣交替負(fù)壓吸引(簡(jiǎn)稱加壓通氣)[5]，最大壓力≤ 5 kPa，為減少血液分流造成的低氧血癥，盡可能加快引流速度，減少引流時(shí)間，每次灌入1～2 min，引流2～3 min。灌洗完畢后規(guī)范使用呼氣末正壓(PEEP)行雙肺純氧通氣。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、心電圖、血氧飽和度、肺順應(yīng)性等指標(biāo)變化。

1.2.3 灌洗術(shù)后 WLL結(jié)束，待患者意識(shí)、自主呼吸、肌力、肌張力恢復(fù)，潮氣量>400 ml，無(wú)低氧血癥，生命體征平穩(wěn)，麻醉復(fù)蘇后拔管返回病房繼續(xù)觀察，予以10 mg地塞米松注射液靜注防止肺水腫，吸氧2 L/min，并予抗生素頭孢呋辛鈉靜脈點(diǎn)滴3 d預(yù)防肺部感染。7～14 d擇期行另側(cè)肺WLL。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判斷

1.3.1 臨床癥狀改變 觀察灌洗前后患者肺灌洗側(cè)通氣、咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難等癥狀好轉(zhuǎn)情況，于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后10 d對(duì)所有患者分別詢問(wèn)其癥狀。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：①咳嗽:無(wú)咳嗽；輕度咳嗽(間斷咳嗽，每天少于10次，不影響正常生活)；中度咳嗽(介于輕度和重度之間，每天10～20次)；重度咳嗽(晝夜咳嗽頻繁或劇烈咳嗽，每天30次以上，影響工作和睡眠)。②咳痰:無(wú)及極少痰(晝夜咯痰不到10 ml或夜間及清晨咯痰不到5 ml)；輕度咳痰(少痰，晝夜咯痰10～50 ml或夜間及清晨咯痰5～25 ml)；中度咳痰(晝夜咯痰51～100 ml或夜間及清晨咯痰25～50 ml)；重度多痰(晝夜咯痰100 ml以上或夜間及清晨咯痰50 ml 以上)。③胸悶：無(wú)胸悶；輕度胸悶(有時(shí)有感覺(jué)，活動(dòng)不受限)；中度胸悶(稍有活動(dòng)就有癥狀或引起胸悶加重)；重度胸悶(休息時(shí)候也有癥狀，所有活動(dòng)受限)。④呼吸困難:無(wú)呼吸困難；輕度呼吸困難(與同齡健康者在平地一同步行無(wú)氣短，但登山或上樓時(shí)呈現(xiàn)氣短)；中度呼吸困難(平路步行1000 m無(wú)氣短，但不能與同齡健康者保持同樣速度，平路快步走呈現(xiàn)氣短，登山或上樓時(shí)氣短明顯)；重度呼吸困難(平路步行100 m即有氣短)；嚴(yán)重呼吸困難(稍活動(dòng)，如穿衣、談話即氣短)。療效評(píng)定：按顯效、有效及無(wú)效評(píng)定，顯效率和有效率合計(jì)為總有效率。①顯效：咳嗽停止、無(wú)痰、無(wú)呼吸困難、胸悶消失；②有效：咳嗽減少、痰少、胸悶偶爾有，呼吸困難減少；③無(wú)效：咳嗽、咳痰加劇、胸悶無(wú)改變或加重、呼吸困難加劇。

1.3.2 并發(fā)癥情況 觀察有無(wú)低氧血癥、低鉀血癥等。

1.3.3 血?dú)夥治鲋笜?biāo) 比較WLL術(shù)前術(shù)后酸堿度(pH)、血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)、血氧含量(ctO2)及二氧化碳分壓(PaCO2)變化。

1.3.4 肺功能測(cè)試指標(biāo) 采用肺功能測(cè)試儀(型號(hào)：MasterScreen)，檢測(cè)患者術(shù)前術(shù)后肺功能的各項(xiàng)指標(biāo)的變化，包括用力肺活量(FVC)、 第一秒用力呼氣容量(FEV1)、 最大通氣量(MVV)、一氧化碳彌散量(DLCO)。

2 結(jié)果

2.1 WLL方式 本組病例60例120例次WLL全部為單肺分期灌洗。先做右肺灌洗53例(88.33%)，左肺灌洗7例(11.67%)。單側(cè)灌洗量為4500～6500 ml，平均(5159.20±487.95) ml；單側(cè)回收灌洗量3350～5950 ml，平均(4512.92±526.63) ml；單側(cè)殘存量400～900 ml，平均(646.25±129.52) ml。

2.2 WLL治療后癥狀改善情況 60例患者術(shù)后即刻感到肺灌洗側(cè)呼吸輕松，通氣量明顯增大。與術(shù)前比較，術(shù)后1 d患者的咳嗽、咳痰略有增加，胸悶、呼吸困難癥狀稍好轉(zhuǎn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，術(shù)后10 d無(wú)咳嗽、咳痰、胸悶及呼吸困難占比明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 60例塵肺病患者WLL術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后10 d呼吸系統(tǒng)癥狀變化情況

注：表內(nèi)計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用[n(%)]表示。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 60例患者灌洗120例次，出現(xiàn)并發(fā)癥7例次(5.83%)，其中低氧血癥、低鉀血癥及肺部感染各1例次、咽部不適4例次。

2.4 術(shù)前術(shù)后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^ 術(shù)后1 d與術(shù)前pH值、PaCO2、PaO2、ctO2、SaO2等指標(biāo)比較均略有下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后10 d PaO2、ctO2、SaO2明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但pH值、PaCO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 60例塵肺病患者WLL術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后10 d動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^

2.5 術(shù)前術(shù)后肺功能比較 術(shù)后10 d肺功能檢查的各項(xiàng)指標(biāo)FVC、FEV1、MVV、DLCO與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 60例塵肺病患者WLL術(shù)前、術(shù)后10 d肺功能檢查比較

3 討論

大容量全肺灌洗(WLL)是塵肺病因?qū)W治療的一項(xiàng)有效手段，它可以直接機(jī)械清洗出大量附著在肺內(nèi)粉塵顆粒、炎性細(xì)胞和致病因子，抑制了肺泡內(nèi)容物的重新積聚，改善呼吸道癥狀和呼吸功能，減少纖維化的機(jī)會(huì)[6]，使近期療效顯著，患者感到呼吸通暢、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失、肺通氣和氧分壓改善明顯。本組研究顯示，100%塵肺病患者灌洗后即感覺(jué)肺灌洗側(cè)呼吸輕松、通暢通氣量明顯增大，與文獻(xiàn)[3，7-8]的報(bào)道一致；術(shù)后10 d咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難等臨床癥狀治療總有效率為95.00%、93.33%、96.67%、91.67%，平均有效率94.17%略高于陳剛、鄧德宏和王超沛等[3，9-10]報(bào)道的91%、91.7%，低于馬蘭等[11]、陳學(xué)信等[8]和王楠等[12]報(bào)道的98.5%、99.4%、100%。術(shù)后1 d咳嗽、咳痰較灌洗前有所增加，原因可能是WLL不能將灌洗液全部回收，殘存在肺泡腔內(nèi)肺灌洗液400～900 ml，刺激咳嗽、咳痰增加，同時(shí)可能也與術(shù)中插管、手術(shù)所致新的肺泡炎癥有關(guān)[13]，患者通過(guò)咳嗽、咳痰將肺泡腔內(nèi)的殘存液體排出，同時(shí)帶出部分粉塵顆粒、致病因子，是塵肺病患者灌洗后排塵的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

WLL并發(fā)癥發(fā)生率為5.83%，低于易華等[14]研究的12.64%而高于陳剛等[3]1.24%，出現(xiàn)的低氧血癥，可能與殘存肺灌洗液、全麻藥和肌松藥殘余作用有關(guān)，經(jīng)給予吸氧及無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療后，低氧血癥得到糾正；肺部感染，為術(shù)后3 d胸部CT可見(jiàn)雙下肺感染性病灶，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰增多現(xiàn)象，可能與上呼吸道含致病菌的分泌物帶入下呼吸道有關(guān)，給予抗生素抗感染治療，10 d后復(fù)查胸部CT雙下肺感染病灶完全吸收；低鉀血癥可能與術(shù)前、術(shù)后禁食有關(guān)，也有可能與術(shù)中灌洗殘余量的關(guān)系有關(guān)，灌洗量或殘余量越大，低鉀血癥發(fā)生率較高[15]，及時(shí)補(bǔ)充氯化鉀治療后完全糾正。術(shù)后咽部不適，可能與氣管插管刺激、黏膜損傷有關(guān)，給予0.9%氯化鈉注射液霧化吸入對(duì)癥處理后癥狀消失。

本組研究顯示，術(shù)后10 d患者血?dú)夥治鯬aO2、ctO2、SaO2均較灌洗前有明顯增高，與文獻(xiàn)[11-12，16]報(bào)道一致。但術(shù)后1 d的血?dú)夥治?PaO2、SaO2略下降，可能與麻醉引起功能殘氣量下降、通氣灌注失調(diào)及肌松藥、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥殘余作用可能導(dǎo)致通氣不足，心排量減少，氧耗增加等因素有關(guān)；同時(shí)與灌洗液殘存有密切關(guān)系，肺灌洗液殘余量大，肺順應(yīng)性下降，氣道阻力相應(yīng)增加，導(dǎo)致通氣不足，肺間質(zhì)水腫加重，彌散距離增加，易發(fā)生低氧血癥[17-18]。

本組結(jié)果還顯示W(wǎng)LL前、后患者肺功能指標(biāo)(FVC、FEV1、MVV、DLCO)略有下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與陳剛等[3]報(bào)道58例抽樣隨訪病例WLL治療后10 d肺功能變化基本一致，與文獻(xiàn)[19-22]報(bào)道灌洗后肺功能指標(biāo)有不同程度下降基本吻合， 與馬蘭[11]、周韶?zé)樀萚23]報(bào)道的灌洗后較灌洗前略有上升，但差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義結(jié)果接近，與王超沛等[10]報(bào)道灌洗前后有顯著差異性有所不同。本組病例早期塵肺病(93.33%Ⅰ期)，中期塵肺(6.67%Ⅱ期)且肺功能基本正常，WLL后肺功能變化不明顯，表明WLL后對(duì)肺功能無(wú)損害[3，21]，也可能與WLL無(wú)法去除已經(jīng)形成的矽肺結(jié)節(jié)及彌漫性肺間質(zhì)纖維化、灌洗后肺泡表面活性物質(zhì)減少有關(guān)，本研究?jī)H觀察了治療后10 d的短期效應(yīng)，中遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，WLL對(duì)塵肺病既是一種對(duì)癥治療法，也是一種病因療法。其針對(duì)塵肺病患者始終存在著的粉塵性和巨噬細(xì)胞性肺泡炎，清除肺泡腔和支氣管內(nèi)的粉塵、巨噬細(xì)胞、致炎性和致纖維化因子，從而能快速讓患者感覺(jué)呼吸通暢、緩解呼吸道癥狀，改善氧分壓，延緩塵肺病的進(jìn)展，具有一定的臨床效果，且較安全能提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步推廣。日后研究中應(yīng)開(kāi)展大樣本量研究，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，同時(shí)在重癥肺炎[23]、肺泡蛋白沉著癥等多病種開(kāi)展，以此明確療法的中遠(yuǎn)期療效及推廣作用。