孫樹(shù)果，孔艷

(山東省日照市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 日照 276800)

大血管病變是2型糖尿病患者致殘、致死的主要原因，其主要病理變化為動(dòng)脈粥樣硬化。頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊是一種特殊的炎癥反應(yīng)，超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)作為重要的炎癥因子，是機(jī)體非特異性炎癥反應(yīng)的敏感標(biāo)記物之一。維生素D3是一種脂溶性維生素，除了經(jīng)典的調(diào)節(jié)鈣磷代謝功能外，還具有參與炎性反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)及糖脂代謝等病理生理過(guò)程[1]。維生素D3濃度與動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等多種疾病密切相關(guān)[2]。本研究通過(guò)測(cè)定2型糖尿病患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊大小，血清25羥維生素D3、hs-CRP濃度，探討頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年7月—2019年11月在日照市中心醫(yī)院診治的2型糖尿病患者210例，其中男110例，女100例，平均年齡(60.30±5.21)歲。符合1999年WHO糖尿病診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：入選患者均無(wú)糖尿病酮癥或酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等急性并發(fā)癥，無(wú)肝、腎功能障礙，骨質(zhì)疏松史及其他骨代謝異常等病史，排除感染、結(jié)締組織病及腫瘤等疾病，近期未服用維生素D3及影響維生素D3代謝的藥物、鈣劑等，無(wú)日光暴曬史。本研究經(jīng)日照市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料采集 記錄所有受試者性別、年齡、糖尿病病程、吸煙史、高血壓病史，測(cè)量血壓、身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)BMI (kg/m2)= 體重(kg)/身高(m2)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 應(yīng)用德國(guó)西門(mén)子公司全自動(dòng)生化儀測(cè)定空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血肌酐、鈣、磷等；采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清25羥維生素D3[25-(OH)D3]濃度，免疫比濁法測(cè)定hs-CRP濃度(試劑盒均由羅氏診斷產(chǎn)品有限公司提供)。

1.2.3 頸動(dòng)脈斑塊測(cè)定與分組 采用美國(guó)GE公司LOGIQE9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～12 MHZ，患者仰臥休息5 min后，測(cè)定雙測(cè)頸動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈內(nèi)斑塊部位、大小、性質(zhì)，探測(cè)頸動(dòng)脈血流。頸動(dòng)脈斑塊分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：無(wú)斑塊；1級(jí)：多個(gè)小斑塊，單個(gè)斑塊面積<10 mm2；2級(jí)：中等斑塊，單個(gè)斑塊面積>10mm2；3級(jí)：大斑塊，存在血流動(dòng)力學(xué)改變，頸動(dòng)脈收縮期峰值流速(SPV)>1.2 mm/s[3]。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)將210例患者分組為：無(wú)斑塊組70例；小斑塊組74例；中大斑塊組66例。每個(gè)受試者的頸動(dòng)脈斑塊均由同一檢查醫(yī)師重復(fù)測(cè)量3次，選取平均值并記錄。

2 結(jié)果

2.1 三組間不同變量數(shù)值的比較 三組中年齡、BMI、hs-CRP、LDL-C、HbA1c以及25-(OH)D3比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 三組間單因素方差分析結(jié)果

2.2 相關(guān)性分析結(jié)果 Spearman相關(guān)性分析可知，25羥維生素D3、hs-CRP、LDL-C、年齡、BMI、HbA1c與頸動(dòng)脈斑塊之間有相關(guān)性，其中25羥維生素D3與頸動(dòng)脈斑塊呈負(fù)相關(guān)，其余因素均呈正相關(guān)。見(jiàn)表2。

2.3 頸動(dòng)脈斑塊形成的多因素分析 采用二分類Logistic對(duì)頸動(dòng)脈斑塊形成的因素進(jìn)行分析，以是否有斑塊為因變量(有斑塊=1，無(wú)斑塊=0)，同時(shí)將單因素方差分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義及相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入二分類Logistic。結(jié)果顯示25羥維生素D3、hs-CRP、LDL-C、年齡、BMI是頸動(dòng)脈脈粥樣硬化斑形成的獨(dú)立影響因素。其中25羥維生素D3與頸動(dòng)脈斑塊呈負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表3。

表2 各種變量與頸動(dòng)脈斑塊的相關(guān)性分析

表3 影響頸動(dòng)脈斑塊形成因素的Logistic回歸分析

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展與心肌梗死和缺血性腦血管疾病等心腦血管事件密切相關(guān)，是2型糖尿病患者死亡的主要原因。斑塊形成是動(dòng)脈粥樣硬化最具特征性的表現(xiàn)，而頸動(dòng)脈斑塊大小和形態(tài)是臨床中反映全身動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)重要指標(biāo)，對(duì)心腦血管疾病的預(yù)防和診斷具有重要作用。超聲測(cè)量的頸動(dòng)脈斑塊面積可以無(wú)創(chuàng)定量地反應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化的負(fù)荷[4-5]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣斑塊的探測(cè)是2型糖尿病早期動(dòng)脈粥樣硬化有效檢測(cè)指標(biāo)之一，而且頸動(dòng)脈粥樣斑塊程度與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)[6]。研究已證明[7]，頸動(dòng)脈斑塊形成的危險(xiǎn)因素為高齡，人類在50歲以后， 每增加10歲， 腦血管病的發(fā)病率就增加一倍。體重指數(shù)增加特別是腹部肥胖是缺血性腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與肥胖易受血壓、脂質(zhì)代謝紊亂等諸多因素影響有關(guān)[8]。本研究中發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊的形成與年齡、體重指數(shù)關(guān)系密切， 與國(guó)內(nèi)的報(bào)道相一致[9]。LDL-C經(jīng)氧化修飾后，一方面導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞損傷，另一方面通過(guò)上調(diào)巨噬細(xì)胞集落刺激因子和單核細(xì)胞趨化蛋白-1基因的表達(dá)，使炎癥反應(yīng)加重，增加斑塊的形成[10]。本研究中也發(fā)現(xiàn)LDL-C水平是頸動(dòng)脈斑塊的形成獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 且炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物hs-CRP增高，說(shuō)明頸動(dòng)脈斑塊的形成與慢性低度炎癥反應(yīng)有關(guān)。這與國(guó)內(nèi)外的報(bào)道相符合[11]?？傊?，2型糖尿病患者的動(dòng)脈粥樣斑塊形與血糖、血脂、血壓、年齡及吸煙等多種危險(xiǎn)因素有密切相關(guān)[12-13]。

近年來(lái)流行病學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，血清維生素D3減少與糖尿病動(dòng)脈粥樣斑塊形成有關(guān)[14-15]。國(guó)外Pludowski等[16]研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者25羥維生素D3降低與大血管病變風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。國(guó)內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)[17]，低維生素D減少與糖尿病患者的動(dòng)脈粥樣斑塊相關(guān)。原因可能是維生素D3具有調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、免疫等原因有關(guān)[18]，還能減輕胰島素抵抗，抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的形成具有一定的作用[19-20]。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，血清25羥維生素D3濃度在中大斑塊組顯著低于小斑塊組、無(wú)斑塊組，小斑塊組低于無(wú)斑塊組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。頸動(dòng)脈斑塊的大小與25羥維生素D3濃度呈負(fù)相關(guān)，與hs-CRP濃度呈正相關(guān)。低水平血清25羥維生素D3是頸動(dòng)脈粥樣斑形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與以往研究結(jié)果相一致。

總之，低水平血清25羥維生素D3是2型糖尿病患者頸動(dòng)脈斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D3有可能可以防止2型糖尿病患者頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生發(fā)展。