馬云蘭

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院胸心血管外科，廣西 南寧 530011）

嬰兒由于呼吸道狹窄，肺發(fā)育不完善，肺通氣功能較差，加上手術(shù)體外循環(huán)和呼吸機的使用，呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此，加強體外循環(huán)術(shù)后呼吸道管理，減少肺部并發(fā)癥是提高嬰兒手術(shù)成功率的關(guān)鍵。2018年，我科將集束化護(hù)理干預(yù)嬰兒先心病體外循環(huán)術(shù)后呼吸道護(hù)理取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我科2017年1月～2018年12月收治的80例先心病手術(shù)患兒作為研究對象，均在全麻氣管插管下行體外循環(huán)心臟手術(shù)。其中男36例，女44例。年齡8.7±2.2月；體重6.2±1.4 kg；室間隔缺損29例，房間隔缺12例，房間隔合并室間隔缺損18例，法洛四聯(lián)癥11例，其他10例。2017年1月～2017年12月收治的40例患兒作為對照組，2018年1月～2018年12月收治的40例患兒作為干預(yù)組。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

對照組實施心外科常規(guī)護(hù)理：固定氣管插管、吸痰、霧化、定時翻身拍背及改變體位等。干預(yù)組除給予心外科常規(guī)護(hù)理外，給予系統(tǒng)、科學(xué)的集束化護(hù)理干預(yù)呼吸道。

1.2.1 俯臥位通氣

生命體征平穩(wěn)情況下俯臥位機械通氣， 平均1～3h,2～3次/d。

1.2.2 嚴(yán)格掌握吸痰指征，按需吸痰。

1.2.3 盡早拔管、膨肺拔管

結(jié)合快速康復(fù)外科理念，盡早拔除氣管插管。充分吸痰后，邊捏球囊邊拔除氣管插管。

1.2.4 經(jīng)鼻高流量溫濕化氧療（HHFNC）

采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療策略，拔除氣管插管后常規(guī)應(yīng)用HHFNC，減少二次插管率。

1.2.5 肺部體療

拔管后每2H更換體位一次，減少機械性吸痰，以肺部體療為主。嚴(yán)密觀察病情，預(yù)防呼吸道并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)

⑴兩組患兒機械通氣時間、ICU治療時間、住院時間。⑵兩組患兒二次氣管插管發(fā)生率及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：支氣管痙攣、喉頭水腫、肺不張、低氧血癥、高碳酸血癥、肺部感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0分析，計量資料以±s表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用x2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 與對照組比，觀察組患兒的機械通氣時間、ICU治療時間、住院時間明顯縮短。

2.2 與對照組相比，觀察組患兒術(shù)后呼吸道并發(fā)癥及二次氣管插管發(fā)生率明顯低于對照組。

表1 兩組患兒護(hù)理效果比較

表2 兩組患兒術(shù)后呼吸道情況

3 討 論

3.1 嬰兒肺發(fā)育尚未成熟

代償差以及先心病血流動力學(xué)異常嚴(yán)重影響其呼吸功能和肺血管發(fā)育。體外循環(huán)血液稀釋、主動脈阻斷、缺血再灌注以及炎性反應(yīng)，均可引起肺泡毛細(xì)血管滲血，并發(fā)呼吸道感染、肺不張、低氧血癥以及呼吸機依賴等[1]。嬰兒術(shù)后呼吸道管理十分重要，直接關(guān)系到術(shù)后康復(fù)。

3.2 集束化護(hù)理理念

集束化護(hù)理干預(yù)集合一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施，處理臨床疾患。本研究將針對嬰兒呼吸道的有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施聯(lián)合執(zhí)行，以預(yù)防呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 集束化護(hù)理干預(yù)嬰兒先心病患兒體外循環(huán)術(shù)后呼吸道的優(yōu)勢。

3.3.1 俯臥位通氣、盡早拔管

機械通氣期間在生命體征平穩(wěn)的情況下，俯臥位通氣，平均1～3h,2～3次/d，可改善氧合，降低氣道峰壓和吸入氧濃度,減少并發(fā)癥,促進(jìn)康復(fù)[2]。呼吸道快速康復(fù)管理第一步是盡早拔除氣管插管，而拔管前用100%氧正壓通氣，充分膨肺，吸凈呼吸道及口鼻咽部分泌物，邊捏球囊邊拔管，有效預(yù)防低氧[3]。結(jié)果顯示，干預(yù)組患兒機械通氣時間明顯縮短，說明干預(yù)措施有效。

3.3.2 按需吸痰

嚴(yán)格掌握吸痰指征，按需吸痰，避免吸痰過頻導(dǎo)致呼吸道黏膜損傷、支氣管痙攣。應(yīng)用6～8號硅膠吸痰管，吸痰時間小于15s，負(fù)壓＜15kPa，減少損傷。

3.3.3 采用有創(chuàng)

無創(chuàng)序貫通氣治療策略，拔除氣管插管后經(jīng)鼻高流量溫濕化氧療。HHFNC既能提高氣體流速又能保證穩(wěn)定濃度的氧氣供給，產(chǎn)生正壓作用促使肺泡內(nèi)氣體交換，改善氧合,減少二次插管率,縮短ICU治療時間[4]。本研究中干預(yù)組二次插管率明顯低于對照組。

3.3.4 有效肺部體療

有效的肺部體療是預(yù)防肺不張，改善肺功能的重要措施。痰多患兒每4h霧化吸入一次，再給予胸背部叩擊及振顫，還可按壓天突穴，刺激有效咳嗽，盡量避免機械吸痰。干預(yù)后，干預(yù)組術(shù)后呼吸道感染率明顯降低。

呼吸道護(hù)理是先心病護(hù)理中的重、難點[5]，尤其對于低體重的嬰兒，其呼吸道狹窄，肺泡彈性差，不會自主排痰，體外循環(huán)術(shù)后呼吸道并發(fā)癥高。加強體外循環(huán)術(shù)后呼吸道管理，減少肺部并發(fā)癥是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組機械通氣時間、住院時間、肺部并發(fā)癥明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05 )。呼吸道集束化護(hù)理干預(yù)嬰兒先心病體外循環(huán)術(shù)后效果顯著，能夠顯著減少患兒呼吸道并發(fā)癥，促進(jìn)患兒快速康復(fù)，為臨床護(hù)理提供依據(jù)。