宋吉美

【摘要】目的：探索學(xué)齡期重度智障腦癱學(xué)生的有效康復(fù)方法。方法：采用個案研究法，在特殊學(xué)校對一名重度智障腦癱兒童進(jìn)行運(yùn)動治療和作業(yè)治療，治療前后評估學(xué)生的肌張力，運(yùn)動功能和日常生活自理能力等，觀察康復(fù)療效。結(jié)果：經(jīng)過兩學(xué)期的康復(fù)治療，該學(xué)生在肌張力、運(yùn)動功能及日常生活自理能力等方面都有明顯改善。結(jié)論：對學(xué)齡期重度智障腦癱兒童進(jìn)行恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動治療和作業(yè)治療可以改善其運(yùn)動功能及日常生活自理能力，但需要融入特殊教育教學(xué)方法及較長時間的干預(yù)周期。

【關(guān)鍵詞】重度智障;腦癱;學(xué)齡期;作業(yè)治療;運(yùn)動治療

一、研究對象

小A，女，現(xiàn)13歲，痙攣型四肢癱患者，韋氏智力測驗分?jǐn)?shù)為32分，屬重度智力障礙，9歲時入讀特殊學(xué)校。目前，該患者可在間斷性的輔助下步行及上下樓梯，但速度較慢，易跌倒，姿勢異常，尖足步態(tài)，膝過伸，不能跑步、跳躍及拋接球。認(rèn)知障礙嚴(yán)重，無實物配對能力，無口語，僅能聽懂常用的指令性語言，注意力分散，對環(huán)境的不安全感較重，很容易緊張害怕。該患者喜愛的強(qiáng)化物為小球。

二、研究過程

（一）康復(fù)評估

在康復(fù)訓(xùn)練前中后，均采用相同的評估量表對學(xué)生的功能進(jìn)行評估。訓(xùn)練前，學(xué)生的評估結(jié)果如下：

（1）肌張力。根據(jù)改良Ashworth痙攣分級評定標(biāo)準(zhǔn)，左上肢屈肘肌群Ⅰ級，右上肢屈肘肌群、左右上肢伸肘肌群、右伸肩肌群、左右下肢內(nèi)收髖肌群Ⅰ+級，左踝跖屈肌群Ⅲ級，右踝跖屈肌群Ⅱ級。余未見明顯異常。（2）平衡能力。坐位平衡3級，站立平衡2級。Berg平衡量表得分26分。能在監(jiān)護(hù)下保持坐或站位、完成站立位從地上拾物;不能獨(dú)立完成重心轉(zhuǎn)換及單腿負(fù)重。（3）步行功能。根據(jù)《Hodon步行功能分級》為Ⅱ級，能行走但平衡不佳，不安全，需要一人在旁給予間斷的接觸身體的幫助。尖足步態(tài)，雙踝過度內(nèi)翻，膝過伸。（4）肌肉力量。由于認(rèn)知障礙，無法配合肌肉力量測試。四肢肌力約為3+級左右。（5）被動關(guān)節(jié)活動度。踝關(guān)節(jié)由于肌張力異常增高，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)跖屈為5°～25°余暫未見異常。（6）手功能。根據(jù)《Carroll手功能評估》右手得分48分，左手45分，雙手精細(xì)放置及提重物困難并伴有震顫，前臂旋前旋后困難，手眼不協(xié)調(diào)。（7）日常生活自理能力。根據(jù)《Barthel指數(shù)》評分為55分，《腦癱兒童ADL評定表》得分24.25分，提示日常生活自理能力嚴(yán)重障礙。不會獨(dú)立洗澡、修飾、穿衣及如廁，能在監(jiān)護(hù)下獨(dú)立步行、上下樓梯。

（二）制定康復(fù)治療計劃

1.康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)

改善學(xué)生異常肌張力;提高學(xué)生站立平衡能力;提高學(xué)生核心肌群和上下肢肌肉力量;提高手指捏力與對指能力;提高精細(xì)放置及提重物能力;誘發(fā)學(xué)生上肢的分離運(yùn)動。

2.訓(xùn)練時間

受特殊學(xué)校課時安排的限制，對該生每周分別進(jìn)行兩次運(yùn)動治療和兩次作業(yè)治療，每次35分鐘。指導(dǎo)家長每日在家按照康復(fù)教師擬定的方案自行訓(xùn)練30分鐘。共干預(yù)兩個學(xué)期，即8個月。

三、康復(fù)治療方法與過程

（一）運(yùn)動治療內(nèi)容與方法

1.改善異常肌張力

（1）按摩及被動牽拉肌肉。教師用按揉法放松學(xué)生肌張力異常的肌肉，牽拉學(xué)生雙踝跖屈肌群、下肢外展后伸肌群，到達(dá)關(guān)節(jié)活動度末端，學(xué)生能忍受的疼痛邊緣區(qū)保持姿勢，以緩解異常肌張力。（2）關(guān)節(jié)松動術(shù)的Ⅳ級手法。教師在關(guān)節(jié)活動度末端，小范圍、節(jié)律性地來回松動踝關(guān)節(jié)，每次均接觸到關(guān)節(jié)活動的終末端，并能感覺到關(guān)節(jié)周圍軟組織的緊張，以擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動度。（3）跟腱牽拉。學(xué)生站立在楔形板上進(jìn)行被動跟腱牽拉，緩解踝部異常肌張力。

2.提高核心肌群及四肢肌肉力量的訓(xùn)練

（1）仰臥起坐。保持學(xué)生下肢處于外展姿勢，以抑制學(xué)生異常屈曲運(yùn)動模式。在學(xué)生雙腿中間放置一個金子塔套環(huán)。讓學(xué)生每完成一個仰臥起坐，便取下一個套環(huán)放到身體一側(cè)，左右側(cè)交替放置。（2）搭橋。學(xué)生仰臥于床上，雙下肢屈曲，雙足并攏平踏于地面，足跟不得抬起;指示學(xué)生將臀部抬起，髖關(guān)節(jié)盡量伸展，維持30～60秒。做1組。目的：訓(xùn)練骨盆的控制能力，誘發(fā)在膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下，髖關(guān)節(jié)完成伸展的分離運(yùn)動，破壞聯(lián)合運(yùn)動對下肢運(yùn)動的束縛。（3）下肢負(fù)重抬腿：學(xué)生端坐在椅子上，雙踝關(guān)節(jié)處分別綁沙袋進(jìn)行交替抬腿訓(xùn)練，教師在學(xué)生腳上方伸一個小球，引誘學(xué)生抬腿踢小球。

3.平衡功能訓(xùn)練

（1）矮凳上單腳支撐訓(xùn)練。當(dāng)學(xué)生掌握該運(yùn)動技巧后，逐漸增加矮凳的高度以提高難度。（2）單腿負(fù)重練習(xí)。先讓學(xué)生雙手扶住梯背架單腿站立，再過渡到單手扶，最后不扶物單腿站立。（3）兩腳并攏站立練習(xí)。初期可以允許學(xué)生用手扶住老師。（4）上下樓梯訓(xùn)練。

（二）作業(yè)治療內(nèi)容與方法

1.改善上肢異常肌張力及增加關(guān)節(jié)活動度

（1）摸氣球游戲。教師在學(xué)生前后左右上下移動氣球，讓學(xué)生觸摸，誘導(dǎo)學(xué)生上肢及手部在各關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)主動運(yùn)動。（2）抗痙攣牽拉及傳統(tǒng)按摩放松療法。

2.提高上肢姿勢控制、上肢肌肉力量

（1）上肢推舉訓(xùn)練。讓學(xué)生在上肢推舉訓(xùn)練器上進(jìn)行推舉練習(xí)，注意避免肩部代償運(yùn)動。（2）提重物訓(xùn)練。指導(dǎo)學(xué)生將地面上的沙袋用單手提到桌面上。逐漸增加沙袋重量和桌面高度。

3.提高對指能力及手部肌肉力量

（1）撿黃豆、花生。（2）捏泡沫墊。（3）通過重錘手指訓(xùn)練器進(jìn)行各手指關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練。（4）捏小夾子。（5）捏握力計、握力球訓(xùn)練。

4.提高前臂運(yùn)動功能

（1）敲木樁，打地鼠游戲，以提高尺偏運(yùn)動能力。（2）投硬幣訓(xùn)練，以提高橈偏能力。（3）用水杯倒黃豆訓(xùn)練，前臂訓(xùn)練器訓(xùn)練，繞珠訓(xùn)練，以提高前臂旋前旋后能力。

5.提高精細(xì)放置能力：插小木樁，插釘子，搭積木，放置鑲嵌板，釣魚游戲，投硬幣等。

6.手眼協(xié)調(diào)練習(xí)：串珠子，打地鼠游戲，拋接球練習(xí)。

7.提高學(xué)生日常生活自理能力：指導(dǎo)學(xué)生穿衣褲及鞋子，拉拉鏈，獨(dú)立倒水。

四、康復(fù)療效

經(jīng)過兩學(xué)期的康復(fù)訓(xùn)練，該生左右上肢伸肘肌群，右上肢屈肘肌群，左右踝跖屈肌群的異常肌張力明顯改善，其他功能評估結(jié)果見表1，該生平衡能力提高11分，步行功能提高到Ⅲ級，可在監(jiān)護(hù)下獨(dú)立步行，右手功能提高9分，左手功能提高8分，Barthel指數(shù)提高10分，腦癱兒童ADL評分提高7分。??五、分析與討論

從本研究結(jié)果可以看出，該生在接受康復(fù)治療后雖然各項功能都取得進(jìn)步，但是進(jìn)步的幅度比較小，這可能是由以下三點原因造成：（1）學(xué)生接受康復(fù)治療的時間不夠。（2）由于個案年齡達(dá)13歲，已經(jīng)錯過了最佳康復(fù)訓(xùn)練關(guān)鍵期，因此進(jìn)步極其緩慢，在腦癱治療中，早期治療可使患兒取得最大程度的康復(fù)。（3）該個案學(xué)生異常肌張力及異常姿勢問題嚴(yán)重，受認(rèn)知水平限制，所以很多更有效的康復(fù)訓(xùn)練無法配合完成，因此要取得明顯的康復(fù)效果不僅需要較長的時間，而且必須要融入特殊教育教學(xué)方法，如結(jié)構(gòu)化教學(xué)、強(qiáng)化法和游戲法等。

本研究是一個初步的試探性研究，雖取得較滿意的康復(fù)療效，但研究數(shù)量單一，跟蹤治療的腦癱類型有限，使得本研究中的訓(xùn)練方法只能對特殊學(xué)校重度智障腦癱兒童提供一個參考，對于不同障礙類型的學(xué)齡期腦癱學(xué)生的康復(fù)治療方法仍有待進(jìn)一步研究。

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本文系《廣州市天河區(qū)教育科學(xué)“十三五”規(guī)劃2018年課題》成果;課題名稱：《在培智類學(xué)校開發(fā)作業(yè)治療課程的實踐研究》;課題編號：2018Y024。