覃云濤

【摘 ?要】目的?分析左心功能不全對AECOPD（慢性阻塞性肺病急性加重）機械通氣患者脫機困難影響。方法?選取我院2016年6月～2019年8月期間收治的110例AECOPD呼吸衰竭患者為研究對象，所有患者均行有創(chuàng)機械通氣治療，1周后以患者是否脫離呼吸機為依據(jù)，將其分為脫機組（n=86）與未脫機組（n=24），對患者治療前后的血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，經(jīng)多因素Logistic回歸分析影響AECOPD呼吸衰竭患者脫機的相關(guān)因素。結(jié)果 脫機組治療后dp（左心室收縮力指數(shù)）、CEF（心功能指數(shù)）、CFI（心功能指數(shù)）、CI（心排量指數(shù)）高于未脫機組，EVLWI（血管外肺水指數(shù)）、GEDVI（全心舒張末期容積指數(shù)）低于未脫機組（P<0.05）;多因素分析結(jié)果顯示，影響脫機的獨立性危險因素包括EVLWI、GEF、CFI。結(jié)論?影響AECOPD機械通氣患者脫機困難的重要原因之一為左心功能不全及伴隨的肺水腫，EVLWI、GEF、CFI在AECOPD機械通氣患者治療中具有重要指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】左心功能不全;慢性阻塞性肺病急性加重;機械通氣;脫機困難;影響

醫(yī)院重癥加強治療病房中，AECOPD屬于常見危急重癥之一。AECOPD呼吸衰竭患者診治過程中的關(guān)鍵問題為脫機困難，造成該現(xiàn)象的原因錯綜復(fù)雜，現(xiàn)階段認(rèn)為最重要的原因為感染[1]。最新研究顯示，有10%-46%的慢性阻塞性肺疾 病患者在急性加重期會合并左心室收縮功能障礙[2]。因為左心室功能不全發(fā)病較為隱匿，故臨床診治過程中未給予其足夠重視。為此，本研究主要針對左心功能不全對AECOPD機械通氣患者脫機困難的影響進(jìn)行探究，報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

從2016年6月～2019年8月期間在我院診治的AECOPD呼吸衰竭患者中選取110例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者知情同意;②具有氣管插管機械通氣指征;③咳痰、咳嗽并伴有呼吸困難加重癥狀;④既往存在明確的慢性阻塞性肺疾病病史;⑤獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿行相關(guān)檢查;②存在股動脈置管禁忌證;③嚴(yán)重肝腎功能不全;④存在心瓣膜病、先天性心臟病、限制性心臟病以及肥厚性心臟病;⑤孤立性右心功能不全。所有患者均行有創(chuàng)機械通氣治療，1周后以患者是否脫離呼吸機為依據(jù)，將其分為脫機組（n=86）與未脫機組（n=24），脫機標(biāo)準(zhǔn)[3]：行≤7d的有創(chuàng)機械通氣治療，撤機拔管48h后患者各項生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài)，無需行機械通氣。

1.2方法

患者進(jìn)入ICU之后，便對其行氣管插管機械通氣，將呼吸機模式設(shè)置為SIMV，初始吸入氧濃度FiO2設(shè)置為40%，PEEP（呼氣末正壓）設(shè)置為4cmH2O，潮氣量設(shè)置為6-7ml/kg，呼吸頻率設(shè)置為14次/min，呼吸比設(shè)置為1：2-1：3之間，呼吸時間設(shè)置為1s，以患者血氣以及氧合結(jié)果為依據(jù)，對相關(guān)參數(shù)進(jìn)行合理調(diào)整。將所有患者收入到ICU之后，均留置上腔靜脈導(dǎo)管，以此來行冰鹽水注射，同時動脈監(jiān)測導(dǎo)管在一側(cè)股動脈留置，采用經(jīng)肺熱稀釋法對GEF、CFI、PVPI（肺血管通透性指數(shù)）、EVLWI、GEDVI進(jìn)行測定，連續(xù)測量3次，最終結(jié)果取平均值，對機械通氣當(dāng)天、脫機前各項指標(biāo)進(jìn)行采集。以EVLWI、GEDVI測定值為依據(jù)，對患者行容量管理，措施包括利尿或者限制液體，將GEF、CFI、PVPI當(dāng)成左心功能調(diào)控指標(biāo)，采用硝酸甘油、多巴酚丁胺等藥物對患者進(jìn)行治療。與此同時，兩組患者均同時采取支氣管擴張、抗感染以及機械通氣等治療措施。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0分析，計量、計數(shù)資料分別經(jīng)t、χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié)果

2.1兩組基礎(chǔ)資料對比

對比兩組性別、年齡、白蛋白、APACHEⅡ評分、既往有腦血管意外、既往有糖尿病，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者肺水腫與左心功能指標(biāo)對比

未脫機組治療前后各項指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;脫機組與治療前對比，dp、CEF、CFI、CI明顯升高，EVLWI、GEDVI明顯降低（P<0.05），但PVPI治療前后對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;脫機組治療后dp、CEF、CFI、CI高于未脫機組，EVLWI、GEDVI低于未脫機組（P<0.05），見表2。

多因素分析結(jié)果顯示，影響脫機的獨立性危險因素包括EVLWI、GEF、CFI，見表3。

3.討論

現(xiàn)階段，臨床已有研究顯示，AECOPD患者極易引發(fā)左心室功能不全，對其原因進(jìn)行分析，可將其歸納為以下幾點：（1）存在一樣的危險因素，例如全身炎癥反應(yīng)、長期缺氧以及吸煙可能是AECOPD患者極易引發(fā)左心室功能不全的重要原因。（2）部分AECOPD患者處于肺動脈高壓狀態(tài)，肺心病的出現(xiàn)會促使左心室持續(xù)擴大，阻礙室間隔運動，降低左心室舒張功能。（3）因為氣道阻力明顯增加，行機械通氣治療過程中，腔內(nèi)壓力明顯增加，導(dǎo)致左心室順應(yīng)性降低，最終降低心輸出量。（4）因受到全身炎癥反應(yīng)影響，會明顯降低AECOPD患者外周血內(nèi)皮細(xì)胞，同外周血內(nèi)皮細(xì)胞降低和AECOPD患者左室功能LVEF降低之間存在密切相關(guān)性[4]。本研究結(jié)果顯示，影響脫機的獨立性危險因素包括EVLWI、GEF、CFI。GEF與CFI已經(jīng)臨床大量研究證實能用來對左心收縮功能進(jìn)行有效評價，EVLWI則是現(xiàn)階段用來對肺水腫進(jìn)行評價的重要指標(biāo)之一，和AECOPD患者的氧合指數(shù)之間存在負(fù)相關(guān)性，是用來對危重癥患者預(yù)后進(jìn)行判斷的獨立性危險因素之一。其次，本研究結(jié)果還顯示，AECOPD機械通氣患者脫機困難的原因之一為左心功能不全。脫機組患者治療前肺水腫與左心功能指標(biāo)均處于異常狀況，經(jīng)積極治療之后，左心功能改善明顯，dp、CEF、CFI、CI明顯升高，EVLWI、GEDVI明顯降低。而未脫機組患者治療后因有左心功能不全情況持續(xù)存在，故治療前后各項指標(biāo)對比均無明顯差異。

綜上所述，影響AECOPD機械通氣患者脫機困難的重要原因之一為左心功能不全及伴隨的肺水腫，EVLWI、GEF、CFI在AECOPD機械通氣患者治療中具有重要指導(dǎo)意義。

參考文獻(xiàn)

[1]王金榮， 商會棉， 郭淑芬，等. 降鈣素原、C反應(yīng)蛋白和PaCO2對慢性阻塞性肺疾病急性加重期無創(chuàng)通氣失敗的預(yù)測價值[J]. 國際呼吸雜志， 2018， 38（5）：346-351.

[2]曾金華， 陳小雅， 高坤華. 下腔靜脈擴張指數(shù)對AECOPD機械通氣患者血流動力學(xué)評估的意義[J]. 臨床肺科雜志， 2018， 23（1）：56-59.

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