單詩(shī)芮 黃學(xué)洙

【摘 要】住院和門診手術(shù)后的疼痛是最常見(jiàn)的挑戰(zhàn)。近期研究結(jié)果顯示，在過(guò)去的十年中，加速康復(fù)外科（ERAS）的路徑和方案逐漸成為促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的基準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)。多模式鎮(zhèn)痛是此類護(hù)理的重要組成部分。因?qū)Π⑵愃幬镉昧窟^(guò)度的持續(xù)關(guān)注，近來(lái)人們更加關(guān)注非阿片類藥物替代品或輔助藥物（通常在多模式鎮(zhèn)痛背景下）控制術(shù)后疼痛。靜脈注射對(duì)乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥、鎂、氯胺酮、右美托咪定，更新的椎管內(nèi)給藥和外周區(qū)域麻醉技術(shù)以及患者控制模式越來(lái)越重要。本文重點(diǎn)介紹了術(shù)后疼痛管理中的新進(jìn)展和新方法。

【關(guān)鍵詞】疼痛;術(shù)后;加速康復(fù)外科;多模式鎮(zhèn)痛

1 非阿片類藥物替代品/阿片類藥物的輔助劑

1.1靜脈注射氯胺酮

氯胺酮通常在圍手術(shù)期用于急性疼痛治療，在阿片類藥物依賴患者中使用氯胺酮可預(yù)防阿片類藥物導(dǎo)致的痛覺(jué)過(guò)敏。最近一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，術(shù)中氯胺酮可減少阿片類藥物依賴的慢性疼痛患者脊柱融合術(shù)后即刻的阿片類藥物消耗量[1]。這將成為這一難以治療的患者群體術(shù)后疼痛管理的重要選擇之一。

1.2靜脈注射對(duì)乙酰氨基酚

對(duì)乙酰氨基酚是15種多模式鎮(zhèn)痛方案中最常見(jiàn)的成分。有一項(xiàng)關(guān)于對(duì)乙酰氨基酚的研究表明，36% 接受靜脈注射對(duì)乙酰氨基酚的受試者在4小時(shí)內(nèi)疼痛緩解至少50%，而接受安慰劑的受試者為16%。但是效果在6小時(shí)后降低。此外，在高劑量或肝功能不全的患者中，肝損傷仍然是一個(gè)問(wèn)題[2]。

1.3靜脈注射非甾體類抗炎藥

非甾體類抗炎藥加到多模式治療方案中時(shí)，可提供了好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)節(jié)省阿片類藥物，并且具有較少副作用，如惡心、嘔吐和過(guò)度鎮(zhèn)靜。也有人試圖確定在麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射布洛芬輔助多模式圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的安全性。

1.4鎂

鎂是第二大最常見(jiàn)的細(xì)胞內(nèi)離子，在神經(jīng)遞質(zhì)傳遞中起重要作用，已被廣泛研究用于術(shù)后疼痛管理。鎂已被證明對(duì)休息時(shí)的早期（0-4h）疼痛、休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的晚期（0-4h）疼痛有效。有跡象表明鎂可能在術(shù)后頭痛、惡心、嘔吐、頭暈或心血管副作用中起作用，但尚未有準(zhǔn)確的研究來(lái)證明。

2 新劑型阿片類藥物用于術(shù)后疼痛

2.1舌下含服舒芬太尼

目前，舌下含服舒芬太尼在歐盟被批準(zhǔn)用于治療急性術(shù)后疼痛。舒芬太尼是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的純u阿片受體激動(dòng)劑。它的藥效比嗎啡強(qiáng)約7000倍，起效時(shí)間與芬太尼相似，半衰期為6.5小時(shí)。當(dāng)前的研究使用類似于患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵的患者控制的分配系統(tǒng)，允許每20分鐘分配15ug的片劑，并建議在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行治療。有試驗(yàn)表明，舌下舒芬太尼的優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)痛作用更快，易于使用以及患者的總體滿意度更高[3]。

2.2靜脈注射羥考酮

羥考酮是一種選擇性的u阿片受體激動(dòng)劑。與靜脈注射嗎啡相比，在腹腔鏡子宮切除術(shù)中，靜脈注射羥考酮患者使用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵所需劑量減少約40%，且視痛評(píng)分較低。其他研究表明，羥考酮對(duì)腹部手術(shù)中的內(nèi)臟和內(nèi)臟疼痛特別有效，可能對(duì)不能或不愿意接受硬膜外麻醉的患者有輔助作用。不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、便秘和呼吸抑制。無(wú)論如何需要進(jìn)一步研究，以確定羥考酮靜脈給藥是否確實(shí)有用。

3 區(qū)域技術(shù)控制術(shù)后疼痛

3.1椎管內(nèi)/硬膜外使用

硬膜外鎮(zhèn)痛是公認(rèn)的。最近有試驗(yàn)進(jìn)一步支持了硬膜外鎮(zhèn)痛與全身性阿片類鎮(zhèn)痛相比在腹主動(dòng)脈手術(shù)中的作用。在此方面，它提供了更好的疼痛管理，減少了心肌梗塞發(fā)生率、氣管拔管時(shí)間、術(shù)后呼吸衰竭、胃腸道出血和重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間。

3.2腹橫肌平面阻滯

硬膜外鎮(zhèn)痛有可能被腹橫肌平面阻滯取代。部分原因是腹橫肌平面阻滯沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、可早期活動(dòng)和不需要導(dǎo)尿。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯定位于腹橫筋膜平面區(qū)域麻醉，靶向定位T6-L1神經(jīng)根產(chǎn)生的淺表疼痛。這種方法已顯示可減少術(shù)后24小時(shí)的阿片類藥物消耗，持續(xù)時(shí)間具體取決于注射的局部麻醉制劑。腹橫肌平面阻滯在術(shù)后視覺(jué)疼痛評(píng)分方面優(yōu)于其他競(jìng)爭(zhēng)方法，包括髂腹股溝或髂腹下神經(jīng)阻滯、外科醫(yī)生的局部浸潤(rùn)、安慰劑。與鞘內(nèi)嗎啡和硬膜外麻醉相比無(wú)優(yōu)勢(shì)。腹橫肌平面阻滯的風(fēng)險(xiǎn)包括注入不充分、意外腸道浸潤(rùn)和直接神經(jīng)損傷。

4 展望：急性疼痛服務(wù)

急性疼痛服務(wù)（APS）被認(rèn)為是系統(tǒng)地進(jìn)行術(shù)后疼痛管理的重要要求。但是，有效實(shí)施此類計(jì)劃存在許多障礙。最近有人提出將APS的任務(wù)和范圍擴(kuò)大到圍手術(shù)期疼痛服務(wù)（PPS）。APS的作用擴(kuò)展至術(shù)前和出院后階段，以涵蓋整個(gè)圍手術(shù)期，可為存在術(shù)后疼痛風(fēng)險(xiǎn)的患者提供全面和持續(xù)的圍手術(shù)期疼痛管理。這種新的前瞻性PPS模式提供以患者為中心、以價(jià)值為基礎(chǔ)的醫(yī)療保健，并可能改善健康結(jié)局，為高危人群節(jié)省成本。該模型設(shè)想了從術(shù)前到術(shù)中到急性術(shù)后階段，再到出院后的患者全面護(hù)理方案。這是一個(gè)令人興奮的提議，為急性術(shù)后疼痛管理帶來(lái)新的希望。

參考文獻(xiàn)

[1] NielsenRV，F(xiàn)omsgaardJS，SiegelH，MartuseviciusR，Nikolajsen L，DahlJB，et al.Intraoperative ketamine reduces immediate postoperative opioid consumption after spinal fusion surgery in chronic pain patients with opioid dependency： a randomized， blinded trial. Pain. 2017;158（3）：463–70.

[2] McNicol ED， et al. Single dose intravenous paracetamol or intravenous propacetamol for postoperative pain. Cochrane database Systrev. 2016;（5）：CD007126.Updated Cochrane review onintravenous paracetamol and its precursor in postoperative pain management.

[3] Frampton JE. Sublingual sufentanil： a review in acute postoperative pain. Drugs. 2016;76（6）：719–29. Useful review of this relatively new entrant in the market for management of acute postoperative pain.