黃星源

【摘 要】消化道出血是消化系統(tǒng)出現(xiàn)的常見的癥候群，可由多種病因?qū)е隆榱俗屌R床醫(yī)務(wù)人員能夠更全面地了解消化道出血病因，及時(shí)給予患者更有效治療，本文綜合查閱了近幾年來的相關(guān)文獻(xiàn)和醫(yī)學(xué)實(shí)踐總結(jié)，重點(diǎn)論述了近幾年研究消化道出血的新進(jìn)展，包括了消化道血管類疾病、消化道細(xì)菌感染性以及相關(guān)藥物導(dǎo)致的消化道出血，至于臨床了解已經(jīng)非常全面、循證依據(jù)已經(jīng)十分充足的病因?qū)е碌南莱鲅诒疚牟辉儋樖觥?/p>

【關(guān)鍵詞】消化道出血;病因;研究進(jìn)展

1 引言

隨著電鏡技術(shù)進(jìn)步，按照消化道出血的部位可以將傳統(tǒng)上、下消化道出血細(xì)分為上消化道出血，即十二指腸乳頭以上部位出血;中消化道出血，即十二指腸乳頭至回盲瓣部位出血;下消化道，包括了盲腸、結(jié)腸、直腸出血。另外，病因的種類不同，可分為消化道疾病、機(jī)械性損傷、血管病變、腫瘤、藥物等不同因素引起出血，也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致出血，例如疾病引起的凝血功能障礙，腹腔內(nèi)腫瘤播散轉(zhuǎn)移，腸系膜栓塞等[1]。同時(shí)，要綜合考慮患者的臨床情況，有些患者可能不是一種病因，存在多種病因共同作用的情況。近幾年來對(duì)消化道出血臨床探究的不斷深化，關(guān)于該病的研究取得了新的進(jìn)展，本文就其最近研究的致病因素做如下綜述。

2 消化道血管類疾病

由于消化道是消化和吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的主要器官，故其血管十分豐富，因此血管類疾病對(duì)消化道有很大的影響。某些消化道血管如果遭受到物理撞擊或者其他原因會(huì)破裂，導(dǎo)致消化道大出血，嚴(yán)重危害患者生命。以下例舉幾例臨床常見消化道血管類疾病。

脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤是一種消化道血管瘤，如果受到某些原因，如胰腺炎和手術(shù)等會(huì)發(fā)生破裂，出現(xiàn)消化道出血的癥狀，腹腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生改變，血液會(huì)流入腹膜后、腹腔，患者會(huì)出現(xiàn)上腹部疼痛等癥狀。臨床血管診斷通常使用血管造影術(shù)評(píng)估。該病如果施救不及時(shí)，死亡率達(dá)90%，若得到及時(shí)救治，有很高的治愈率。

胃左動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤會(huì)壓迫脾靜脈，使左側(cè)門靜脈血管壓力過大，血管破裂，致使上消化道出血。該病特異性體征缺乏，多數(shù)患者鑒別診斷困難，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)結(jié)合患者消化道出血病史與血管造影術(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病因，及時(shí)救治，防治病情惡化。在治療該患者時(shí)，醫(yī)務(wù)人員首先應(yīng)考慮如何去除血管壓迫。

孤立性胃底靜脈曲張是另一種導(dǎo)致消化道出血疾病。該病前期多無臨床癥狀，診斷困難，有些患者因某些原因?qū)е虑鷱埖撵o脈破裂出血而被診斷，前期要做好內(nèi)鏡和影像分析診斷。該病發(fā)生病理是由于在人體解剖結(jié)構(gòu)上，脾靜脈位于胰腺后側(cè)，因此多數(shù)胰腺疾病，如胰腺癌、胰腺膿腫等，或血栓、壓迫等因素會(huì)引發(fā)脾靜脈梗阻。當(dāng)脾靜脈血流受阻后，會(huì)增高左側(cè)門靜脈系統(tǒng)的壓力，嚴(yán)重時(shí)會(huì)形成左側(cè)門靜脈高壓。此外，其他疾病導(dǎo)致的門靜脈高壓，都會(huì)使患者胃底的局部靜脈床發(fā)生梗阻，血液逆流，胃黏膜下血管內(nèi)的血流量增加，嚴(yán)重時(shí)引發(fā)該病。

腸道黏膜下小血管畸形會(huì)導(dǎo)致下消化道出血。畸形的血管叢在組織結(jié)構(gòu)上比較脆弱，如果遭受某些刺激時(shí)，容易導(dǎo)致血管破裂出血，易發(fā)生于盲腸和右側(cè)結(jié)腸。臨床通常未出血時(shí)的影像學(xué)診斷準(zhǔn)確率較高。這種病因?qū)е碌某鲅?，由于患者未出現(xiàn)明顯不適的癥狀，常被患者忽略，而常規(guī)檢查也不易發(fā)現(xiàn)病因，醫(yī)務(wù)人員也容易忽視，故需要引起臨床工作者的注意。

3 消化道細(xì)菌感染

消化道細(xì)菌感染性疾病如果控制得好，一般不會(huì)引起消化道出血，比如有報(bào)

道指出，單純的幽門螺桿菌感染不會(huì)增加消化性潰瘍患者并發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)，但幽門螺桿菌感染合并消化性潰瘍病史及服用非甾體抗炎藥等多因素共同作用會(huì)增加患者消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。另一項(xiàng)研究表明[2]，肝硬化患者細(xì)菌感染發(fā)生上消化道出血的概率顯著高于單純性肝硬化患者，這表明，臨床可通過預(yù)防感染降低患者上消化道出血發(fā)病率。該病因引起消化道出血的臨床治療通常是抗生素聯(lián)合療法，如幽門螺旋桿菌感染的胃潰瘍患者通常使用阿莫西林或者阿奇霉素等三聯(lián)或者四聯(lián)療法。

4 相關(guān)藥物

會(huì)引發(fā)消化道出血相關(guān)藥物的包括了一些抗凝藥物以及會(huì)造成患者出血的不良反應(yīng)的藥物。以下舉幾個(gè)典型藥物的例子。

PPI，即質(zhì)子泵抑制劑，臨床常用于抑酸，其包括口服和注射制劑。其可以有效治療胃潰瘍、胃炎、胃酸過多等。但PPI也存在多種不良反應(yīng)，其抑酸的作用會(huì)破壞了胃部環(huán)境，升高胃部的PH值，抑制胃內(nèi)殺菌的效果，導(dǎo)致消化道內(nèi)細(xì)菌過度繁殖，使消化道出現(xiàn)損傷糜爛潰瘍性出血[1]。因此，臨床在使用PPI藥物時(shí)，要根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑合理用藥，適當(dāng)調(diào)整，避免濫用藥物導(dǎo)致消化道出血。

抗凝藥物是臨床常用抗血栓形成的藥物，其常用的有阿司匹林、氯吡格雷等藥物。這些藥物通過不同機(jī)制達(dá)到抗血液凝固從而預(yù)防血栓的形成，其不良反應(yīng)是使原有的潰瘍出血或造成憩室和血管畸形出血，加劇消化道損傷潰瘍糜爛程度，使消化道出血傾向加劇，而抗凝藥物會(huì)使機(jī)體整體抗凝血功能減弱，從而引起消化道大出血。一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)模型分析指出[3]，長(zhǎng)時(shí)間服用阿司匹林會(huì)患者使同型半胱氨酸水平、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值、C反應(yīng)蛋白升高，加大消化道出血的可能性。

非甾體類抗炎藥物

非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）是臨床常用的鎮(zhèn)痛消炎藥物，但其對(duì)胃腸道的不良反應(yīng)越來越被人所知。PG是一種對(duì)胃腸黏膜的保護(hù)作用及對(duì)胃酸的抑制作用的物質(zhì)。患者服用NSAIDs后會(huì)直接損害胃腸道黏膜表面，同時(shí)會(huì)減少機(jī)體內(nèi)源性PG合成，降低了黏膜對(duì)細(xì)菌、微生物的防御能力，使黏膜在一些損傷因素的作用下，發(fā)生糜爛、潰瘍和出血等。一項(xiàng)研究[4]不僅指出抗血小板及抗凝藥物治療的患者更容易出現(xiàn)胃潰瘍及血紅蛋白下降，胃黏膜萎縮等癥狀，且易感染幽門螺桿菌。非甾體抗炎類藥物用量過大是老年患者比中青年患者更易發(fā)生消化道出血的主要原因。

5、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，近年來消化道出血病因研究比較多的消化道血管類疾病、消化道細(xì)菌感染性以及相關(guān)藥物導(dǎo)致的消化道出血。需要注意的是，消化道出血病因要因人而異，但根本原因都是血管破裂出血，臨床要注意導(dǎo)致其血管破裂的因素，做出正確合理的臨床決策。

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[4] 李云玲，抗凝和抗血小板藥物致消化道出血的臨床特點(diǎn)及影響因素分析[J]，中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011年10，20（2），149-150