劉芳宇 南云澤

【摘 要】子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜間質(zhì)及腺體在子宮腔以外部位浸潤生長導(dǎo)致的一類疾病，多見于育齡期女性。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥雖然是良性疾病，但其仍有惡變的風(fēng)險(xiǎn)，惡變率<1%。目前探索有效的診斷和治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)惡性腫瘤的方法是臨床上的主要挑戰(zhàn)。

病例1：女，55歲，G2P1。以“尿頻、尿急伴腹脹1個(gè)月”為主訴入院。10余年前體檢行彩超發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢囊腫，大小約4X6cm，囊壁厚而粗糙，囊內(nèi)有細(xì)小的絮狀光點(diǎn)?？紤]為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，未行特殊處理，定期復(fù)查。1個(gè)月前復(fù)查彩超提示：子宮后方可見一個(gè)囊實(shí)性回聲，大小137X83X132mm，內(nèi)見多個(gè)分隔光帶，內(nèi)壁上可見幾個(gè)中等偏強(qiáng)回聲，較大為62X46mm，內(nèi)血流信號(hào)豐富。CA125：158.00U/ml。后于全麻下行手術(shù)治療，術(shù)中見左側(cè)卵巢囊實(shí)性，囊性部分多，大小約19X18cm大小，伸入盆底，乙狀結(jié)腸及直腸被擠到右側(cè)盆壁，與盆壁盆底致密性粘連。術(shù)中取左側(cè)附件送快速冰凍病理檢查，結(jié)果示：卵巢癌。故行經(jīng)腹全子宮+雙附件切除術(shù)+闌尾切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理示：左卵巢透明細(xì)胞癌，伴大片壞死，見少量交界性透明細(xì)胞腫瘤成分，伴子宮內(nèi)膜異位癥，形成巧克力囊腫。子宮、右附件、左輸卵管、闌尾及大網(wǎng)膜及所取淋巴結(jié)均未見腫瘤細(xì)胞。術(shù)后給予6程化療，化療方案為：紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）400mg.v.d1+卡鉑450mg.v.d2，化療過程中出現(xiàn)骨髓抑制，給予預(yù)防性抗炎、升白后好轉(zhuǎn)。目前患者6程化療已結(jié)束，病情穩(wěn)定，處于嚴(yán)密隨訪中。

病例2：女，49歲，G1P1。以“腹脹20天”為主訴入院。6年前體檢行彩超提示：右側(cè)卵巢囊腫，大小約2X3cm，囊壁厚而粗糙，囊內(nèi)有細(xì)小的絮狀光點(diǎn)。考慮為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，因囊腫較小，未行特殊處理。20 天前復(fù)查彩超提示腫物較前明顯增大，子宮右后方可見大小119X85mm的囊實(shí)性光團(tuán)，有包膜，實(shí)性部分見條索狀血流信號(hào)，子宮左側(cè)見大小62X46mm的囊實(shí)性光團(tuán)，有包膜，實(shí)性部分見條狀血流信號(hào)。CA125：287.6U/ml。于全麻下行手術(shù)治療，術(shù)中見右側(cè)卵巢實(shí)質(zhì)部分較硬，表面凹凸不平，部分處有囊液，大小約10X10cm，左側(cè)卵巢見一大小約5X5cm囊腫，表面未見異常。取右側(cè)附件送快速冰凍病理檢查，結(jié)果示：右側(cè)卵巢惡性腫瘤。故行經(jīng)腹全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+闌尾切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果示：（右側(cè)卵巢）癌，結(jié)合免疫組化結(jié)果符合透明細(xì)胞癌，伴子宮內(nèi)膜異位癥，形成巧克力囊腫。術(shù)后給予6程化療，化療方案為：紫杉醇脂質(zhì)體（力撲素）240mg.v.d1+卡鉑450mg.v.d2。目前患者處化療期間，病情穩(wěn)定。

病例3：女，54歲，G1P0。以“腹脹伴尿頻癥狀半年“為主訴入院?；颊?0年前因右側(cè)子宮內(nèi)膜異位囊腫行右側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后未定期復(fù)查。后因持續(xù)出現(xiàn)腹脹伴尿頻癥狀，行彩超提示：于子宮上方可見大小約61X79X52mm無回聲區(qū)，壁厚，暗區(qū)內(nèi)可見不規(guī)則分隔光帶，光帶內(nèi)可見斑點(diǎn)狀血流信號(hào)，壁上可見43X24mm較強(qiáng)回聲，其內(nèi)可見斑點(diǎn)狀血流信號(hào)。CA125：226.30U/ml，以進(jìn)一步診療為目的入院。入院后完善檢查，于全麻下行手術(shù)治療，術(shù)中見腹腔內(nèi)淡黃色腹水約100ml，左側(cè)卵巢大部分實(shí)性，與子宮后壁粘連。取左側(cè)附件送快速冰凍病理檢查，結(jié)果示：左側(cè)卵巢透明細(xì)胞癌。故行經(jīng)腹全子宮+左附件切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+闌尾切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理示：（左側(cè)）卵巢透明細(xì)胞癌，浸潤生長，累及至輸卵管粘膜下層，伴子宮內(nèi)膜異位癥。術(shù)后行輔助化療，化療方案為：多西他賽120mg.v.d1+卡鉑450mg.v.d2。化療過程順利，現(xiàn)6程化療已結(jié)束，病情穩(wěn)定，處于嚴(yán)密隨訪中。

討論：子宮內(nèi)膜異位癥即具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的其他部位。絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜異位癥位于盆腔臟器和壁腹膜，以卵巢、宮骶韌帶最常見。持續(xù)加重的盆腔粘連、疼痛、不孕，是其主要的臨床表現(xiàn)。大多數(shù)子宮內(nèi)膜異位癥患者的血清CA125濃度增高，重癥患者更為明顯，但變化范圍很大，臨床上多用于重度內(nèi)異癥和疑有深部異位病灶者。CA125水平用于監(jiān)測異位內(nèi)膜病變活動(dòng)情況更有臨床價(jià)值，動(dòng)態(tài)檢測CA125有助于評(píng)估療效和預(yù)測復(fù)發(fā)。內(nèi)異癥在形態(tài)學(xué)上呈良性表現(xiàn)，但在臨床行為學(xué)上具有類似惡行腫瘤的特點(diǎn)。一般來說，子宮內(nèi)膜異位癥惡變的發(fā)生率低于1%，有以下情況時(shí)應(yīng)警惕惡變：（1）囊腫直徑>10cm或短期內(nèi)明顯增大（2）絕經(jīng)后復(fù)發(fā)（3）疼痛節(jié)律改變，痛經(jīng)進(jìn)程或稱持續(xù)性（4）影響學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，囊腫呈實(shí)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，彩色多普勒超聲示病灶血流豐富，阻力指數(shù)低（5）血清CA125明顯升高（>200U/mL）。內(nèi)異癥惡變的部位主要在卵巢，其他部位如陰道直腸隔、腹部及會(huì)陰切口等，但較少。子宮內(nèi)膜異位癥惡變的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）在同一卵巢中，內(nèi)異癥和癌并存（2）內(nèi)異癥和癌的組織學(xué)關(guān)系相類似（3）除外轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤（4）有良性內(nèi)異癥向惡性組織過渡的組織形態(tài)。內(nèi)異癥惡變的治療，遵循卵巢癌的治療原則，以手術(shù)為主，聯(lián)合化療、放療等綜合治療。因子宮內(nèi)膜異位癥有惡變可能，故內(nèi)異癥的早診斷、早治療是防治惡變的最好策略。

參考文獻(xiàn)

[1] 王丹波. 非典型子宮內(nèi)膜異位癥及其惡變的處理{J}.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（12）：888-889.

[2] 付晨薇，郎景和，朱蘭. 子宮內(nèi)膜異位癥與腫瘤{J}.中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45（12）：940-942.

[3] 胡碧洪，黃浩.子宮內(nèi)膜異位癥惡變的臨床研究進(jìn)展{J}.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（20）：3090-3092.

[4] 郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥研究的任務(wù)與展望（之一）{J}.中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41（5）：289.