梁海麗

【摘 要】目的：對危急值的護(hù)理記錄書寫規(guī)范存在問題進(jìn)行分析，提出相應(yīng)對策，使得危急值護(hù)理記錄書寫的規(guī)范性得以提高。方法：分析2019年1月-3月份共60例患者的危急值護(hù)理記錄的情況，總結(jié)危急值護(hù)理記錄不規(guī)范的具體情況。結(jié)果：60例患者的危急值護(hù)理記錄，其中不符合書寫規(guī)范的有46例，占76%。結(jié)論：為了使危急值護(hù)理記錄書寫規(guī)范得以提高，必須要讓護(hù)理人員接受有關(guān)危急值書寫規(guī)范的相關(guān)培訓(xùn)，科室要完善常見?？频奈＜敝禃鴮懙脑u估內(nèi)容，做好危急值的交接班杜絕危急值漏記及追蹤的現(xiàn)象，使得護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)及法律意識得以提高。

【關(guān)鍵詞】危急值;護(hù)理記錄;規(guī)范;問題;對策

危急值（CriticalValue）是指檢驗檢查結(jié)果極度異常，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，需迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，才可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。[1]臨床上是否迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療則體現(xiàn)在病程記錄及護(hù)理記錄當(dāng)中，一旦發(fā)生因危急值導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，那么危急值的記錄將成為醫(yī)療糾紛舉證倒置中的重要作用。因此對于危急值的護(hù)理記錄要求也越來越嚴(yán)格，要求每例危急值的護(hù)理記錄要求符合規(guī)范，本文旨在分析危急值護(hù)理記錄書寫缺陷之處以及相應(yīng)干預(yù)措施的實施意義，具體可見下文。

1 資料與方法

根據(jù)檢驗科實際報的臨床發(fā)生危急值項目中，隨機(jī)抽取我院2019年1月-3月的危急值項目的病例共60例，按照省質(zhì)控中心的要求并結(jié)合我院護(hù)理文件書寫規(guī)范的要求，組織我院護(hù)理文件小組成員經(jīng)過反復(fù)討論修訂，制定了我院危急值護(hù)理記錄查件表，進(jìn)行質(zhì)控檢查，質(zhì)控檢查內(nèi)容包括危急值有無記錄、記錄危急值時有無做相對應(yīng)的評估、評估內(nèi)容是否符合患者實際病情、有無采取相應(yīng)的措施（無具體措施時要有記錄繼續(xù)觀察病情的變化）、有無危急值的效果的追蹤;

2 結(jié)果

60例患者的危急值護(hù)理記錄，其中不符合書寫規(guī)范的有46例占76%，其中無危急值記錄的有11例占18.33%;記錄危急值后無相應(yīng)的評估的有13例占21%，評估內(nèi)容不符合患者實際病情的有10例占16%，無采取措施的有7例占11%，無效果追蹤的有5例占8%;

3 存在問題原因分析：

3.1 對危急值管理的認(rèn)識還不夠，法律意識淡薄

護(hù)士對危急值的管理認(rèn)識還不夠，不清楚危急值管理的相關(guān)規(guī)定，書寫的隨機(jī)性比較大，臨床護(hù)理工作量比較大，記起來就記錄，否則就漏，護(hù)理人員尚未充分認(rèn)識到護(hù)理記錄的缺陷性在醫(yī)療糾紛中承擔(dān)的責(zé)任，未充分認(rèn)識到在醫(yī)療糾紛舉證倒置中的重要作用。尤其是對于剛走上工作崗位上的年輕護(hù)士，臨床經(jīng)驗少，法制觀念淡薄，接受培訓(xùn)的機(jī)會少，自主學(xué)習(xí)能力差，對護(hù)理安全缺乏預(yù)見性，在思想上對病歷書寫質(zhì)量不夠重視。

3.2 醫(yī)護(hù)溝通不到位

每個病區(qū)有專門的危急值登記本，危急值管理規(guī)定，接到相關(guān)部門的危急值報告電話時誰接誰記錄在登記本上，并告知值班醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士，由于大部分科室醫(yī)護(hù)辦公室分開，若醫(yī)師接到電話時經(jīng)常不及時告知責(zé)任護(hù)士而直接開具措施醫(yī)囑，責(zé)任護(hù)士由于臨床工作量大時無及時關(guān)注到患者檢驗的結(jié)果時就會造成危急值護(hù)理記錄缺漏。

3.3 部分危急值醫(yī)師無處置措施的醫(yī)囑，護(hù)士就不記錄任何措施

部分危急值是提示患者某些生化指標(biāo)已達(dá)到異常，但根據(jù)患者的實際情況不足以夠成危急值項目，例如外科因外傷入院的患者的心肌酶譜中，肌紅蛋白、肌鈣蛋白的增高排除心臟器質(zhì)性病變外，是由于肌肉外傷后造成的結(jié)果，那么醫(yī)師就會不需要做任何介入性措施，僅嚴(yán)密觀察病情變化，護(hù)士也無記錄任何措施;

3.4 護(hù)士的專業(yè)知識不夠

臨床護(hù)士對自己專業(yè)的相關(guān)知識掌握不夠，就會造成危急值有可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)哪些臨床癥狀體征不知曉，這樣導(dǎo)致護(hù)士不能做出相應(yīng)的評估及記錄或者是評估與患者實際病情不符合。

3.5 護(hù)士工作量大、換班頻繁

我院使用電子護(hù)理記錄，護(hù)士必須進(jìn)入自己的HIs系統(tǒng)才能書寫記錄，但往往臨床護(hù)理工作量比較大，責(zé)任護(hù)士接到危急值報告后往往沒辦法及時坐到電腦前進(jìn)入系統(tǒng)進(jìn)行記錄，因此容易造成書寫的不規(guī)范，又由于護(hù)士值班實行APN制，更換責(zé)任護(hù)士比較頻繁，造成危急值無及時追蹤結(jié)果

3.6 其他原因

沒有規(guī)范的危急值記錄流程，缺乏相關(guān)人員培訓(xùn)，科室質(zhì)控監(jiān)督不力，等都是造成出入量記錄不正確的相關(guān)因素。

4 對策

4.1 加強(qiáng)危急值護(hù)理文件書寫規(guī)范及相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)

每年兩次組織全院護(hù)理人員進(jìn)行學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)，如《醫(yī)療事故處理條例》《危急值的管理規(guī)定》《我院護(hù)理文件書寫規(guī)范》，并將規(guī)范掛OA網(wǎng)，以便全院護(hù)士的隨時查看及學(xué)習(xí)，使護(hù)理人員深刻認(rèn)識到危急值護(hù)理文件書寫是醫(yī)療病歷的的重要部分，是患者出現(xiàn)危急值時搶救的重要依據(jù)。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)溝通

每日將危急值納入晨間早交班內(nèi)容，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，科室制定醫(yī)護(hù)溝通記錄本，有報告危急值時，接獲者不僅在危急值記錄本上登記也要在立即反饋給總務(wù)班護(hù)士，由總務(wù)班護(hù)士記錄在科室的危急值交班本上以及護(hù)士交班本上做好記錄并告知責(zé)任護(hù)士。

4.3 制定?？瞥Ｒ娢＜敝当?/p>

科室根據(jù)?？瞥Ｒ娂膊≈贫▽？瞥Ｒ娢＜敝狄约鞍l(fā)生危急值時患者有可能出現(xiàn)的癥狀體征的相關(guān)知識點，以便指導(dǎo)臨床護(hù)士做好危急值的護(hù)理文件書寫規(guī)范

4.4 加強(qiáng)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)

加強(qiáng)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，根據(jù)護(hù)理部的要求，科室制定分層培訓(xùn)計劃，按計劃每月進(jìn)行?？浦R的培訓(xùn)及考核，加深護(hù)士對所學(xué)知識的理解和運用，并對考核結(jié)果進(jìn)行分析反饋。通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)、考核、檢查反饋、改進(jìn)的方式來提高每份病歷的護(hù)理文件書寫質(zhì)量，取得了很大的進(jìn)步

4.5 彈性排班，保證病歷書寫質(zhì)量

科室危重患者由N2及以上能級護(hù)士負(fù)責(zé)，并相對固定責(zé)任護(hù)士，同時護(hù)士長實行彈性排班，保證了危重患者護(hù)理的連續(xù)性。高年資護(hù)士較低年資護(hù)士經(jīng)驗豐富，等能力較強(qiáng)，對于有危急值的患者觀察病情更加細(xì)致并且預(yù)見性更高，危急值的護(hù)理文件書寫更能規(guī)范。

4.6 三級質(zhì)控

護(hù)理部組建護(hù)理文件書寫質(zhì)控小組，根據(jù)海南省護(hù)理文件書寫要求及相關(guān)法律法規(guī)及海南省質(zhì)控中心對護(hù)理文件書寫規(guī)范的要求制定了我院護(hù)理文件書寫質(zhì)控查件表，進(jìn)行每季度進(jìn)行在架病例的部分抽查并在每月護(hù)士長例會上進(jìn)行匯報;病區(qū)內(nèi)護(hù)士長及護(hù)理文件質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行不定期質(zhì)控（每月第二周使用麥克軟件進(jìn)行危急值的質(zhì)控），檢查中發(fā)現(xiàn)的個性問題與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行個別溝通指導(dǎo)。溝通方式多樣化，可當(dāng)面指導(dǎo)，也可采用如微信、短信、QQ等現(xiàn)代化形式溝通。形成三級質(zhì)控模式提高危急值護(hù)理記錄書寫的規(guī)范性。

4.7 質(zhì)控工作考核

把質(zhì)量控制工作納入績效考核的范圍，設(shè)置專門的質(zhì)控工作考核本和考核制度，把質(zhì)控小組在檢查過程中發(fā)現(xiàn)的缺陷，由護(hù)士長記錄于考核本并酌情扣分，無論是護(hù)理文件書寫者還是負(fù)責(zé)該文件的質(zhì)量控制者，都應(yīng)在其效考核本上扣以相應(yīng)的分?jǐn)?shù)。與個人績效考核，這樣即能加強(qiáng)質(zhì)量控制和績效考核，同時也提高了護(hù)士責(zé)任心[2]，從而提高護(hù)理文件書寫的質(zhì)量。

小 結(jié)

總之，記錄危急值是臨床工作的重要組成部分，危急值的護(hù)理記錄是記錄患者在處于生命邊緣狀態(tài)時的一切護(hù)理干預(yù)及措施，在相關(guān)醫(yī)療事故處理中，對確保患者安全、保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益具有一定的法律意義，因此要求護(hù)理人員在記錄危急值時必須做到客觀、準(zhǔn)確、及時、真實、完整。近年來，隨著醫(yī)護(hù)關(guān)系緊張化，若護(hù)理文書書寫質(zhì)量不佳，除了降低護(hù)理質(zhì)量，還可導(dǎo)致護(hù)患關(guān)系的惡化，對此護(hù)理部對臨床護(hù)理工作者提出更高要求，要求每位護(hù)理人員規(guī)范文件書寫方式、規(guī)范，增強(qiáng)其法律意識，強(qiáng)化其法制觀點，從而在根本上降低護(hù)患糾紛發(fā)生率[3]。針對性措施在危急值護(hù)理文件的書寫管理中，能夠提高護(hù)理書寫質(zhì)量，降低護(hù)理記錄不準(zhǔn)確率。

參考文獻(xiàn)

[1] 范雯怡、董 書、胥雪冬 我院落實臨床檢驗危急值管理的實踐與體會? 《中國醫(yī)院管理》第38卷 第9期（總第446期）2018年9月

[2] 劉艷玲.護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模式在老年腹腔鏡膽囊切除中的臨床應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士（上fi3-？'1），2017（10）：61～63.放軍護(hù)理雜志， 2016， 33（10）：53-54.

[3] 魏詩芳，沈謝冬.老年晚期非小細(xì)胞肺癌化療患者的護(hù)理[J]. 解當(dāng)代護(hù)士（下旬刊），2014（4）：176～178.