胡國娣 向梅 張學(xué)平

[摘要] 目的 探討綜合性認知康復(fù)訓(xùn)練在阿爾茨海默病（AD）患者中應(yīng)用的效果評價。 方法 選取2015年1月～2017年12月老年科住院治療的AD患者74例，隨機分為康復(fù)組和常規(guī)組。兩組均予以尼麥角林片10 mg/次，2次/d+吡垃西坦片2片/次，3次/d聯(lián)合治療。常規(guī)組給予宣傳教育、心理安慰、用藥干預(yù)、飲食和睡眠指導(dǎo)等常規(guī)干預(yù)措施?？祻?fù)組在常規(guī)組基礎(chǔ)上給予綜合性認知康復(fù)訓(xùn)練。兩組均干預(yù)12周。比較兩組患者治療前后認知功能及日常生活能力的變化，并比較其臨床效果。 結(jié)果 干預(yù)12周后，兩組ADAS-cog評分較干預(yù)前顯著下降，MoCA評分及ADAS-ADL較干預(yù)前顯著上升（P<0.05或P<0.01），且康復(fù)組下降或上升值較常規(guī)組更顯著（P<0.05）;同時康復(fù)組臨床總有效率（94.59%）較常規(guī)組（78.38%）更佳（χ2=4.163，P<0.05）。 結(jié)論 綜合性認知康復(fù)訓(xùn)練用于AD患者的臨床效果確切，不僅能更明顯改善患者的認知功能，延緩認知功能障礙的進展，而且能提高患者的日常生活能力，增強其獨立生活能力。

[關(guān)鍵詞] 阿爾茨海默病;綜合性認知康復(fù)訓(xùn)練;認知功能;日常生活能力

[中圖分類號] R743.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）12-0098-04

[Abstract] Objective To explore the effect of comprehensive cognitive rehabilitation training in patients with Alzheimer's disease （AD）. Methods 74 patients with AD who were hospitalized in the Deprtmetn of Geriatrics from January 2015 to December 2017 were randomly divided into rehabilitation group and routine group. The both groups were given Nigra horn tablets 10 mg/time， twice a day +piracetam 2 tablets/time， 3 times/d. The routine group gave routine interventions such as education， psychological comfort， medication intervention， diet and sleep guidance. The rehabilitation group was given comprehensive cognitive rehabilitation training on the basis of the treatment in the routine group. Both groups were treated for 12 weeks. The changes of cognitive function and daily living ability between two groups before and after treatment were observed and compared， and the clinical effects were compared. Results After 12 weeks of intervention， the ADAS-cog scores of the two groups were significantly lower than those before the intervention， and the MoCA score and ADAS-ADL were significantly higher than those before the intervention（P<0.05 or P<0.01）. And the decrease or increase of the rehabilitation group was more significant than that of the conventional group（P<0.05）. At the same time， the total clinical effective rate （94.59%） was better in the rehabilitation group than that （78.38%） in the conventional group （χ2=4.163， P<0.05）. Conclusion The comprehensive cognitive rehabilitation training for patients with AD has a clear clinical effect， which not only can significantly improve the cognitive function of patients， delay the progress of cognitive dysfunction， but also can improve the daily living ability of patients and enhance their independent living ability.?

[Key words] Alzheimer's disease; Comprehensive cognitive rehabilitation training; Cognitive function; Daily living ability

阿爾茨海默病（Alzheimer disease，AD）是一種病因未明的進行性退行性腦神經(jīng)變性疾病，好發(fā)于老年期或老年前期，主要表現(xiàn)為記憶力、判斷力及注意力等慢性進行性衰退，嚴重時出現(xiàn)全面的認知能力喪失，引起患者社會生活功能障礙，生活質(zhì)量明顯下降[1，2]。AD的發(fā)病機制目前國內(nèi)外暫不明確，藥物治療雖能在一定程度上延緩其認知癥狀的進展，但不能逆轉(zhuǎn)病情，尚存在一定的缺陷[3，4]。近年來在應(yīng)用藥物的前提下予以恰當?shù)姆撬幬锔深A(yù)治療可有效的延緩AD患者病情的進展[5，6]。綜合性認知康復(fù)訓(xùn)練是通過干預(yù)知覺、記憶和語言來改善大腦功能因進行性退化而引起認知功能障礙而采用的一系列認知康復(fù)訓(xùn)練手段，但在AD患者中的應(yīng)用效果評價國內(nèi)報道不多[7，8]。本研究評價了綜合性認知康復(fù)訓(xùn)練AD患者中應(yīng)用的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年12月在我院老年科住院治療的AD患者74例。納入標準[9]：均符合第三版中國精神障礙分類與診斷標準中的AD的診斷標準[10]，且簡易智力狀態(tài)量表（Mini-mental state examination，MMSE）評分<24分。排除標準[11]：（1）其他原因引起的繼發(fā)性癡呆或認知功能障礙者;（2）伴有嚴重心肺、肝腎等重要臟器疾病患者或嚴重性軀體疾病者。采用隨機數(shù)字表法分為兩組，各37例。兩組性別、年齡、病程、受教育年限及簡易智力狀況檢查法（Mini-mental state examination，MMSE）評分等情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

兩組患者均予以尼麥角林片（輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：10 mg×30片，國藥準字H20054470）10 mg/次，2次/d+吡垃西坦片（杭州民生藥業(yè)集團有限公司，規(guī)格：0.4 g×100片，國藥準字H33021967）2片/次，3次/d聯(lián)合治療。常規(guī)組給予宣傳教育、心理安慰、用藥干預(yù)、飲食和睡眠指導(dǎo)等常規(guī)干預(yù)措施?？祻?fù)組在常規(guī)組基礎(chǔ)上給予綜合性認知康復(fù)訓(xùn)練，包括：（1）記憶力訓(xùn)練：選擇日常生活中熟悉的物品和圖片卡進行記憶和辨認訓(xùn)練，30 min/次，2次/d;（2）思維訓(xùn)練：選擇數(shù)字卡片或拼圖卡片，讓患者按規(guī)律進行分類排列或進行拼圖訓(xùn)練，30 min/次，2次/d;（3）語言交流訓(xùn)練：讓患者閱讀書刊報紙、描述圖片內(nèi)容等方法訓(xùn)練語言表達能力，30 min/次，2次/d;（4）社交能力訓(xùn)練：帶患者到室外散步，多與其他人進行溝通交流，30 min/次，2次/d。兩組均干預(yù)12周。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者治療前后認知功能及日常生活能力的變化，并比較其臨床效果。

1.3.1 認知功能評估[12，13] ?采用阿爾茨海默病認知功能評定量表（Alzheimer's disease assessment scale-cognitive subscale，ADAS-cog）和蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）進行評估。ADAS-cog主要包括找詞能力、語言理解能力、命名、回憶、執(zhí)行指令、意向性練習(xí)、詞語辨認、結(jié)構(gòu)性練習(xí)、回憶測驗指令、口頭語言表達能力、定向力和注意力，總分30分，分數(shù)越高表示認知能力越差。MoCA量表包括抽象思維、視結(jié)構(gòu)技能、執(zhí)行功能、語言、注意與集中、記憶力、計算力和定向力8項，總分30分，分數(shù)越高表示認知功能越好。

1.3.2 日常生活能力評估[14] ?采用阿爾茨海默病日常能力量表（Alzheimer's diseas-e assessment scale-activity of daily living scale，ADAS-ADL）進行評估，包括評估患者的基本和操作性日常生活能力共19個問題，總分54分，分數(shù)越高表示日常生活能力越好。

1.3.3 臨床效果評估 ?根據(jù)治療前后簡易智力狀況檢查法（Mini-mental state examination，MMSE）評分下降率進行臨床效果評估，MMSE評分包括語言能力、定向力、回憶能力、注意計算力及記憶力5項，總分30分，分數(shù)越高提示認知功能越好[15]。其中顯效、有效和無效對應(yīng)的MMSE評分下降率分別為>70%、40%～70%和<40%，總有效包括顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0軟件，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后ADAS-cog評分、MoCA評分及ADAS-ADL比較

干預(yù)前兩組ADAS-cog評分、MoCA評分及ADAS-ADL比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)12周后，兩組ADAS-cog評分較干預(yù)前顯著下降、MoCA評分及ADAS-ADL較干預(yù)前顯著上升（P<0.05或P<0.01），且康復(fù)組下降或上升值較常規(guī)組更顯著（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組治療后臨床效果比較

干預(yù)12周后，康復(fù)組患者臨床總有效率（94.59%）較常規(guī)組（78.38%）更佳（χ2=4.163，P<0.05）。見表3。

3 討論

AD是一種進行性的記憶和認知功能障礙為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，其起病隱匿，病程進展較緩慢且持續(xù)時間較長，嚴重危害老年患者的身體健康和生活質(zhì)量，是目前引起老年癡呆的主要原因[16，17]。近年來隨著人口平均壽命的增長，AD的患病率與死亡率也呈逐年上升趨勢，已成為中老年患者死亡的主要殺手，已成為重要的社會公共問題之一[18]。由于AD患者的認知功能及記憶力快速減退且藥物及非藥物治療均無法恢復(fù)，因此，對AD患者的認知功能障礙的治療顯得特尤為重要[19，20]。由于AD的病因及發(fā)病機制至今尚不十分明確，治療尚無根本性突破，臨床上缺乏直接有效的治療藥物及方法，預(yù)防其發(fā)生、延緩其病情進展是最有效的治療手段[21，22]。藥物療法是AD的主要治療方案，但藥物治療只能延緩患者認知能力下降速度，缺乏逆轉(zhuǎn)其病情進展的藥物，且長期用藥安全性有待論證[23，24]。如何提高AD的治療效果已成為困擾廣大醫(yī)務(wù)工作者的一大難題。

最新研究表明，非藥物治療AD在臨床上也有優(yōu)良效果，其中綜合性認知康復(fù)訓(xùn)練在臨床使用較多。本研究中認知康復(fù)訓(xùn)練通過記憶能力、思維訓(xùn)練、語言交流能力和社交能力等多方面進行訓(xùn)練，刺激與強化患者觸覺、聽覺及視覺，興奮神經(jīng)反射通路中神經(jīng)元，激活腦干的上行系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)及海馬回路認知功能區(qū)，讓患者作出相應(yīng)的反應(yīng)[25，26];還能優(yōu)化其腦組織的結(jié)構(gòu)，改善其腦部低血流灌注的狀態(tài)，促進血液循環(huán)，加速腦組織側(cè)支循環(huán)的建立，使得大腦病灶周圍組織或健側(cè)腦細胞中皮質(zhì)的功能得到重組及代償，發(fā)揮其代償及重塑功能，使得受損的大腦細胞和突起的修復(fù)及再生，建立新的神經(jīng)反射通路，最大程度發(fā)掘AD患者的潛能，增強患者的定向能力、視覺空間分辨力及掌握特定的技巧與技術(shù)，發(fā)揮代償記憶，加強分析處理問題能力，最大程度發(fā)掘AD患者的潛能，延緩患者認知功能受損，恢復(fù)記憶力，改善認知記憶功能的效果，恢復(fù)患者記憶、思維、語言交流及社交能力，提高患者日常生活能力及社會交往能力;還能提高活動耐力，從而充分利用患者剩余的能力，增強患者的自信心和成就感，增強患者的獨立生活能力;同時在認知康復(fù)訓(xùn)練過程中需循序漸進，且結(jié)合病情嚴重程度開展針對性訓(xùn)練，強調(diào)缺陷補償與揚長避短原則[27]。本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)12周后，康復(fù)組ADAS-cog評分下降值、MoCA評分及ADAS-ADL上升值較常規(guī)組更顯著，且其臨床總有效率（94.59%）較常規(guī)組（78.38%）更佳。提示綜合性認知康復(fù)訓(xùn)練用于AD患者的臨床效果優(yōu)于常規(guī)干預(yù)措施，不僅能更明顯改善患者的認知功能，延緩認知功能障礙的進展，而且能提高其日常生活能力，增強其獨立生活能力。

總之，綜合性認知康復(fù)訓(xùn)練用于AD患者的臨床效果確切，不僅能更明顯改善患者的認知功能，延緩認知功能障礙的進展，而且能提高患者的日常生活能力，增強患者的獨立生活能力。

[參考文獻]

[1] Kicherova OA，Reikhert LI. Alzheimer's disease[J]. Zh Nevrol Psikhiatr Imss Korsakova，2018，118（1）：77-81.

[2] Xing S，Shen D，Chen C，et al.Effect of the herbal formulation shen-zhi-ling on an APP/PS1 mouse model of Alzheimer's disease by modulating the biliverdin reductase/heme oxygenase I system[J].Exp Ther Med，2017，14（3）：1961-1966.

[3] 程喆歆，梁慶成，吳云，等.阿爾茨海默病的發(fā)病機制及藥物治療的研究進展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2017，17（10）：1981-1985.

[4] Hessmann P，Dodel R，Baum E，et al. Antidepressant medication in a German cohort of patients with Alzheimer's disease[J]. Int J Clin Pharmacol Ther，2018，56（3）：101-112.

[5] Sindi S，Mangialasche F，Kivipelto M. Advances in the prevention of Alzheimers disease[J].F1000 Prime Reports，2015，30（7）：50.

[6] Dawood S，Caregiver Burden.Quality of life and vulnerability towards psychopathology in caregivers of patients with Dementia/Alzheimer's disease[J]. J Coll Physicians Surg Pak，2016，26 （11）：892-895.

[7] 鄧玉蘭.認知干預(yù)改善阿爾茨海默病患者認知功能障礙及生活質(zhì)量的效果研究[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2017， 21（2）：13-16.

[8] 譚曉雪，羅玉玲，招麗媼，等.康復(fù)訓(xùn)練對早中期老年性癡呆患者認知功能障礙的影響[J]. 中國老年學(xué)雜志，2012，32（18）：3876-3878.

[9] 薛忠元，葛紀，宋洋.阿爾茨海默病和血管性癡呆患者的認知功能損害及精神行為特點分析[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2013，21（2）：157-160.

[10] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中國精神障礙分類與診斷標準第三版（精神障礙分類）[J]. 中華精神科雜志，2001， 34（3）：59-63.

[11] Um YH，Kim TW，Jeong JH，et al. Prediction of treatment response to donepezil using automated hippocampal subfields volumes segmentation in patients with mild alzheimer's disease[J]. Psychiatry Investig，2017，14（5）：698-702.

[12] Ihl R，Grass-Kapanke B，J nner M，et al. Neuropsychome tric tests in cross sectional and longitudinal studies-a regression analysis of ADAS-cog，SKT and MMS[J]. Pharmacopsychiatry，1999，32（6）：248-254.

[13] Chang YT，Chang CC，Lin HS，et al. Montreal cognitive assessment in assessing clinical severity and white matter hyperintensity in alzheimers disease with normal control comparison[J]. Acta Neurol Taiwan，2012，21：64-73.

[14] Graessel E，Viegas R，Stemmer R，et al. The erlangen test of activities of daily living：Irst results on reliability and validity of a short performance test to measure fun damental activities of daily living in dementia patients[J]. Int Psychogeriatr，2009，21（1）：103-112.

[15] 賈建平，王蔭華，魏翠柏，等.中國癡呆與認知障礙診治指南（五）癡呆治療[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91（14）：940-944.

[16] Williams EA，McGuone D，F(xiàn)rosch MP，et al. Absence of Alzheimer disease neuropathologic changes in eyes of subjects with Alzheimer disease[J]. J Neuropathol Exp Neurol，2017，76 （5）：376-383.

[17] Connors MH，Ames D，Woodward M，et al. Psychosis and clinical outcomes in Alzheimer disease：A longitudinal study[J]. Am J Geriatr Psychiatry，2018，26（3）：304-313.

[18] Takeuchi H，Suzuki T，Remington G，et al. Effects of risperidone and olanzapine dose reduction on cognitive function in stable patients with s chizophrenia：An open-label，randomized，controlled，pilot s tudy[J]. Schizophr Bull，2013，39（5）：993-998.

[19] Nikrahan GR，Laferton JA，Asgari K，et al. Effects of positive psychology interventions on risk biomarkers in coronary patients：A randomized，wait-list controlled pilot trial[J]. Psychosomatics，2016，57（4）：359-368.

[20] Karlawish J，Jack Jr CR，Rocca WA，et al.Alzheimers disease：The next frontier—special report 2017[J]. Alzh-eimer s & Dementia，2017，13（4）：374-380.

[21] Mareov P，Zah lkov V.The economic burden of the care and treatment for people with Alzheimer's disease：The outlook for the Czech Republic[J]. Neurol Sci，2016，37（12）：1917-1922.

[22] Pietrzak K，Czarnecka K，Mikiciuk-Olasik E，et al. New perspectives of Alzheimer disease diagnosis-the most popular and future methods[J]. medicinal Chemistry，2018， 14（1）：34-43.

[23] Yang YH，Wu MN，Chou PS，et al. Longitudinal neuropsychological outcome in Taiwanese Alzheimer's disease patients treated with medication[J]. Curr Alzheimer Res，2018，15（5）：474-481.

[24] Burke SL，Maramaldi P，Cadet T，et al. Decreasing hazards of Alzheimer's disease with the use of antidepressants：Mitigating the risk of depression and apolipoprotein E[J]. Int J Geriatr Psychiatry，2018，33（1）：200-211.

[25] Sánchez SM，Abulafia C，Duarte-Abritta B，et al. Failure to recover from proactive semantic interference and abnormal limbic connectivity in a-symptomatic，middle-aged offspring of patients with late-onset Alzheimer's disease[J]. J Alzheimers Dis，2017，60（3）：1183-1193.

[26] 宗麗春，唐紅.認知康復(fù)訓(xùn)練對輕、中度阿爾茨海默病患者的作用[J].中國健康心理學(xué)雜志，2012，20（11）：1633-1634.

[27] 陳玲，徐瓊，萬菲，等.家庭認知功能訓(xùn)練對輕中度阿爾茨海默病患者生活質(zhì)量和認知功能的影響[J].中國健康心理學(xué)雜志，2017，25（7）：989-993.

（收稿日期：2019-06-26）