黃驥

（河北省河間市人民醫(yī)院骨一科，河北滄州 062450）

骨折術(shù)后易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓（DVT）一直是創(chuàng)傷骨科關(guān)注的焦點(diǎn)，圍術(shù)期預(yù)防DVT 已成為骨科研究的重要課題。 就圍術(shù)期抗凝必要性及效果看，目前在髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)上達(dá)成了共識(shí)，但關(guān)于踝關(guān)節(jié)圍術(shù)期是否有必要進(jìn)行抗凝還處于探討過程中。 踝關(guān)節(jié)骨折多以關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為主， 因?yàn)楣潭伴L(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)等因素，也存在血液高凝狀態(tài)、血流瘀滯和血管壁損傷的風(fēng)險(xiǎn)，以上3 點(diǎn)符合DVT 發(fā)生的三要素[1]。 臨床關(guān)于踝關(guān)節(jié)骨折血管多與足部骨折、跟腱斷裂等研究聯(lián)系起來，但對(duì)于圍術(shù)期進(jìn)行抗凝治療的必要性研究還不多，由于骨折患者DVT 有進(jìn)展為致死性肺栓塞的高度風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折圍術(shù)期抗凝的必要性進(jìn)行研究，容易成為創(chuàng)傷骨折的關(guān)注的方向[2]。 該研究選取2017 年2 月—2018 年3 月收治的符合踝關(guān)節(jié)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)的90 例患者作為研究對(duì)象，探討圍術(shù)期抗凝治療對(duì)預(yù)防DVT 發(fā)生的臨床意義， 并探討了影響踝關(guān)節(jié)骨折患者圍術(shù)期DVT 發(fā)生的高危因素， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院骨科住院的90 例踝關(guān)節(jié)骨折患者，均經(jīng)CT 或X 線證實(shí)為單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折，根據(jù)圍術(shù)期是否抗凝治療分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組45 例，其中試驗(yàn)組男23 例，女22 例，年齡18～55 歲，平均年齡（42.42±4.12）歲，受傷至治療時(shí)間為8～22 h，平均時(shí)間為（14.33±2.05）h；對(duì)照組男24 例，女21 例，年齡20～55 歲，平均年齡（43.11±3.40）歲，受傷至治療時(shí)間為8～20 h，平均時(shí)間為（15.42±2.20）h。 兩組性別、年齡等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡＞18 歲；（2）系新鮮閉合性骨折；（3）患者及家屬對(duì)研究知情同意并簽字。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、多發(fā)性骨髓瘤；有靜脈血栓塞病史；有長(zhǎng)期低分子肝素或口服抗凝劑史；合并高血壓；大腦血管動(dòng)脈瘤或3 周內(nèi)腦血管意外；凝血功能異常及抗凝治療禁忌證患者。

1.3 方法

對(duì)照組延續(xù)常規(guī)治療干預(yù)思路，圍術(shù)期不專門給予抗凝治療，加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)；試驗(yàn)組在患者入院后首日即給予利伐沙班 （商品名： 拜瑞妥， 批準(zhǔn)文號(hào)H20181081，規(guī)格：10 mg）10 mg，至術(shù)后14 d，叮囑患者術(shù)前和術(shù)后24 h 不服用該藥物。

1.4 觀察指標(biāo)

于術(shù)前1 d 和術(shù)后5 d 采取多普勒超聲檢查，以確診是否有深靜脈血栓形成。 并對(duì)影響踝關(guān)節(jié)骨折患者圍術(shù)期DVT 形成的多因素進(jìn)行Logistic 多元回歸分析，得出高危影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理， 計(jì)量資料采用（±s）表示，符合正態(tài)分布資料采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。 對(duì)影響踝關(guān)節(jié)骨折圍術(shù)期DVT 形成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組術(shù)后DVT 形成情況

經(jīng)多普勒彩色超聲檢查， 試驗(yàn)組發(fā)生3 例DVT，發(fā)生率6.67%，其中術(shù)前1 例，術(shù)后2 例，經(jīng)繼續(xù)口服利伐啥班片1 個(gè)月后消退；對(duì)照組4 例，均發(fā)生在術(shù)后，發(fā)生率8.89%，其中2 例肌間靜脈血栓，2 例腘靜脈血栓，經(jīng)植入靜脈濾器1 個(gè)月后消退。 兩組DVT 發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 兩組手術(shù)過程中未發(fā)生大出血和肺栓塞并發(fā)癥。

2.2 影響踝關(guān)節(jié)骨折圍術(shù)期DVT 形成的多因素回歸分析

由表1 結(jié)果看，年齡、BMI、損傷能力等是影響踝關(guān)節(jié)骨折圍術(shù)期DVT 形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特別是高能力損傷是高危因素。

表1 踝關(guān)節(jié)骨折圍術(shù)期DVT 形成的多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 關(guān)于踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)DVT 發(fā)生率問題

前面已提到過，導(dǎo)致DVT 形成的三大要素包括血流緩慢、血液高凝和血管內(nèi)膜損傷，下肢骨折手術(shù)易導(dǎo)致DVT 的原因主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1） 骨折術(shù)后制動(dòng)、疼痛使下肢肌肉主動(dòng)性活動(dòng)受限，而長(zhǎng)期臥床又會(huì)造成血流減緩，是導(dǎo)致血栓的重要誘發(fā)因素[3]；（2） 骨折及骨折端的處理可能造成局部靜脈損傷，進(jìn)而造成靜脈內(nèi)膜損傷，誘發(fā)血栓；（3）骨折后骨折斷端周圍組織會(huì)浸潤(rùn)大量的炎癥細(xì)胞，這些細(xì)胞持續(xù)分泌炎癥因子會(huì)作用于血管內(nèi)膜，也會(huì)誘發(fā)血栓形成。 從威脅上說，嚴(yán)重DVT 會(huì)誘發(fā)肺栓塞，嚴(yán)重危及生命[4]。目前關(guān)于髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后易發(fā)DVT 的結(jié)論已得到證實(shí)，但多數(shù)報(bào)道認(rèn)為踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后DVT 發(fā)生率還相對(duì)較低。SOOHOO 等報(bào)道踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)后的DVT 發(fā)生率為4.50%。 SOLIS 等對(duì)201 例行踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者研究發(fā)現(xiàn)，僅有7 例（3.48%）患者術(shù)后形成DVT。 該研究實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的DVT 發(fā)生率分別為6.67%和8.89%，略高于前面的報(bào)道，可能與樣本量偏少有關(guān)，但總體發(fā)生率并不高，分析原因可能是踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)遭受到暴力沖擊相對(duì)較小。

3.2 圍術(shù)期藥物抗凝對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者術(shù)后DVT 發(fā)生的影響

該組表1 結(jié)果看，圍術(shù)期行抗凝藥物干預(yù)的試驗(yàn)組，與未給予藥物干預(yù)對(duì)照組比較，兩組術(shù)后的DVT發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即圍術(shù)期是否給予藥物抗凝， 其對(duì)DVT 形成并未明顯的影響。 國外學(xué)者Griffiths 等對(duì)足踝外科手術(shù)患者采用阿司匹林預(yù)防DVT 發(fā)生， 結(jié)論指出足踝手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生DVT 的概率很低，無必要進(jìn)行抗凝治療。 至于其中原因，還是較髖關(guān)節(jié)骨折、 股骨骨折等往往損傷能量劇烈及臀部、大腿附近血管分布密集、血運(yùn)豐富，踝關(guān)節(jié)骨折在生理構(gòu)造上往往受到的暴力沖擊更小，且肌肉和血運(yùn)并不豐富。

不過從髖關(guān)節(jié)藥物抗凝的療效及預(yù)后看，抗凝及抗凝藥物選擇仍然值得引起關(guān)注，藥物抗凝仍是當(dāng)前預(yù)防骨折術(shù)后DVT 形成最具性價(jià)比的手段。就抗凝藥物而言，臨床常用的華法林、低分子肝素、Xa 抑制劑等均具有較好的抗凝效果，不過也面臨一定的缺陷和不足，如華法林抗凝藥效不夠穩(wěn)定，易受到外部因素干擾，此外最佳窗口窄，對(duì)劑量和時(shí)機(jī)把握造成困難，對(duì)于老年骨折手術(shù)患者而言用藥風(fēng)險(xiǎn)大[5]；低分子肝素是當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的抗凝藥物之一，具有較強(qiáng)的選擇性抗凝血因子活性，凝血因子干擾小，藥效也比較穩(wěn)定， 不過低分子肝素抗凝治療的安全性需要引起關(guān)注，有報(bào)道其常見的并發(fā)癥如腹膜后內(nèi)出血、注射區(qū)域血腫、切口感染等，影響手術(shù)及恢復(fù)。 利伐沙班能高選擇性和競(jìng)爭(zhēng)力地與Xa 因子結(jié)合， 從而抑制凝血酶和血栓形成。 有研究表明，利伐沙班服用后患者內(nèi)源性凝血酶功能會(huì)出現(xiàn)降低，血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，兩因素共同作用可使藥效維持超過24 h。另外，口服該藥方便，劑量固定，不良反應(yīng)少，適合各年齡層次的患者應(yīng)用。

3.3 關(guān)于影響踝關(guān)節(jié)骨折圍術(shù)期DVT 形成的因素分析

從該次多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、BMI、損傷能力等是影響踝關(guān)節(jié)骨折圍術(shù)期DVT 形成的危險(xiǎn)因素。年齡因素與骨科手術(shù)并發(fā)癥關(guān)注的重點(diǎn)，一般將超過40歲視為高危因素。 孫寧等對(duì)584 例踝關(guān)節(jié)手術(shù)患者行下肢血管彩超檢查，結(jié)論是踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前DVT 的高危因素包括年齡（＞40 歲）、高能量損傷，與該次研究結(jié)果相一致。 高能力的損傷往往會(huì)伴隨肌肉組織的嚴(yán)重?fù)p傷，隨之帶來凝血系統(tǒng)激活、血小板凝集等一系列反應(yīng)，這些因素均是誘發(fā)DVT 的核心因素。 至于BMI（肥胖） 因素導(dǎo)致骨折術(shù)后DVT 高發(fā)， 臨床也多有報(bào)道，普遍認(rèn)為高BMI 是足踝關(guān)節(jié)患者DVT 的高危因素。

綜上所述，圍術(shù)期是否抗凝治療對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生影響不大，臨床要針對(duì)高齡、 肥胖及嚴(yán)重骨折患者加強(qiáng)術(shù)后DVT 的預(yù)防干預(yù)，盡可能降低其發(fā)生率，促進(jìn)早日康復(fù)。