劉淑靜，林玉成

（1.煙臺市福山區(qū)回里鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，山東煙臺 265509；2.煙臺市福山區(qū)人民醫(yī)院，山東煙臺 265500）

糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一就是糖尿病足，而糖尿病足感染最多見的情況就是足潰瘍[1]，潰瘍能夠使得表面皮膚和皮下組織、深層肌肉和骨受累。 下肢血管嚴重的病變引起的缺血可以發(fā)生壞疽。 糖尿病足潰瘍經(jīng)常合并感染壞疽，臨床上的治療極其艱難，預(yù)后較差， 經(jīng)典的換藥引流方法不具有良好的臨床效果，難以修復(fù)創(chuàng)面，最后被迫截肢，是非外傷性截肢的第一原因[2]。 為了提高非全足壞疽糖尿病足患者的長遠生活質(zhì)量，Aragon、Sanchez 等[3]提出結(jié)合手術(shù)和抗生素治療——有限的清創(chuàng)術(shù)，治療糖尿病足骨髓炎，即有限的病變軟組織切除，同時使用抗生素。 與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，該方法需要通過臨床表觀，成像來進行早期的準確診斷和有效治療，使得足部的結(jié)構(gòu)完整性最大化保全，從而顯著地減少糖尿病足潰瘍的復(fù)發(fā)率和足部的截肢率，提高患者的生活質(zhì)量。 借鑒于對糖尿病足骨髓炎的治療， 在2018 年5 月—2019 年3 月嘗試使用有限清創(chuàng)術(shù)對非全足壞疽糖尿病足的足潰瘍進行外科修復(fù)。 該文對研究期間的病例進行了分析，并比較使用保守外科手術(shù)治療非全足壞疽糖尿病足的足潰瘍患者，研討了有限清創(chuàng)術(shù)治療有限清創(chuàng)術(shù)對非全足壞疽糖尿病足足潰瘍外科修復(fù)的療效和安全性，討論了有限清創(chuàng)術(shù)的原則和具體方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在該院住院，年齡介于30～80 歲之間，完全符合1999 年WHO 推薦的糖尿病足的診斷標準的患者共82 例。 選入的標準：（1）Wagner 分級在3 級及以下；（2）足部創(chuàng)面存在持續(xù)1 周以上；（3）潰瘍的面積小于55 cm2；（4）對本研究充分知情，填寫了同意書并自愿參與者。 排除的標準：（1）由于放射或電化學(xué)等其他病因引發(fā)的皮膚潰瘍；（2） 潰瘍處有惡性病變；（3）潰瘍的面積小于1 cm2或大于55 cm2；（4）潰瘍側(cè)肢體的踝肱動脈血壓的比值小于0.55；（5）血紅蛋白量低于90 g/L；血清白蛋白低于30 g/L；（6）潰瘍中存在著死骨形成；（7）近期使用過其他物理/藥物方法治療；（8）由靜脈曲張引起的潰瘍；（9）患者伴有嚴重的心、肝、腎功能異常[5]。

在實施治療前，清楚告知受試患者及家屬詳細的治療方案以及可能的風(fēng)險，根據(jù)患者和家屬的自愿選擇， 其中39 例患者接受有限清創(chuàng)術(shù)的處理， 另外43例患者接受傳統(tǒng)清創(chuàng)方式的處理。

1.2 療效評定方法

（1）潰瘍愈合的分級：以Wagner 分級標準和患者對癥狀的自覺改善程度為參照，該研究中糖尿病足潰瘍完全愈合的判斷準則為創(chuàng)面100.00%的愈合；“顯效”的判斷標準為患者自我感覺癥狀明顯消失，并且潰瘍的愈合程度大于80.00%；“有效”的判斷標準為患者自我感覺癥狀明顯減輕、糖尿病足創(chuàng)面的愈合大于50.00%；潰瘍面積增大或深度加深等則判為“無效”。（2）潰瘍愈合的時間評估：傷口生長閉合后，采用醫(yī)用雙氧水擦拭閉合區(qū)不產(chǎn)生泡沫，記為反應(yīng)陰性，視為傷口愈合[6]。 以此為終點記錄患者治愈所耗費的天數(shù)。（4）疼痛的評分：使用數(shù)字評分法對患者清創(chuàng)前后的疼痛程度進行評估，共評估3 次并計算其平均值。 （5）潰瘍面縮小率的統(tǒng)計方法：創(chuàng)面面積縮小率=（治療前潰瘍面積-治療后潰瘍面積）/治療前潰瘍面積×100.00%[7]，計算其平均值。

1.3 統(tǒng)計方法

使用SPSS 12.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對采集和評估所得的數(shù)據(jù)進行分析， 對符合正態(tài)分布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般情況

所有患者的潰瘍Wagner 分級情況為：共有13 例1 級，58 例2 級，11 例3 級， 潰瘍面積在1～55 cm2之間。 距離潰瘍開始形成的時間大于一周。 研究將符合納入診斷標準的患者分為實驗組39 例和對照組43例，其中實驗組女19 例，男20 例，平均年齡（64.3±8.9）歲，對照組女22 例，男21 例，平均年齡（67.4±9.7）歲。 實驗組和對照組患者的各類其他情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 實驗組和對照組創(chuàng)面的治療效果比較結(jié)果

結(jié)果顯示了有限清創(chuàng)術(shù)治療的實驗組愈合效果高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 愈合效果的比較[n（%）]

2.3 實驗組和對照組疼痛的評分、創(chuàng)面的愈合時間、縮小率比較結(jié)果

結(jié)果顯示了實驗組在愈合時間（d）和疼痛評分方面低于對照組， 并且在創(chuàng)面縮小率上高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 實驗組和對照組疼痛的評分、創(chuàng)面的愈合時間、縮小率比較結(jié)果（±s）

表2 實驗組和對照組疼痛的評分、創(chuàng)面的愈合時間、縮小率比較結(jié)果（±s）

組別愈合時間（d）疼痛評分（分） 縮小率（%）實驗組（n=39）對照組（n=43）t 值P 值48.00±35.62 27.00±29.37 3.22＜0.05 73.00±15.90 53.19±7.39 3.99＜0.05 2.10±1.35 3.39±1.02 4.61＜0.05

3 討論

3.1 有限清創(chuàng)術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)臨床效果比較

據(jù)統(tǒng)計，糖尿病足潰瘍在17.00%～26.00% 的糖尿病患者中會出現(xiàn)并發(fā)，一旦糖尿病足發(fā)生嚴重的感染，糖尿病足潰瘍患者的截肢率是其他患者的30～40 倍。糖尿病足患者可以就診于內(nèi)科也可以外科。 抗生素治療是糖尿病足潰瘍內(nèi)科治療的主要手段。 雖然內(nèi)科治療在一定程度上使足部結(jié)構(gòu)得以保留，但是內(nèi)科治療具體抗生素的相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)概率高，保肢率低的局限性。 而外科醫(yī)生多會為了促進創(chuàng)面的快速愈合，選擇把病變組織徹底清除。 傳統(tǒng)外科的治療雖然會使住院時間略微降低、使費用得到節(jié)約等，但是術(shù)后足部組織結(jié)構(gòu)的大量破壞和缺失會伴隨著下肢局部應(yīng)力的增加，致使?jié)儚?fù)發(fā)從而形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致患者被截肢。 因此，從長遠來評估，利用非全足壞疽糖尿病足的足潰瘍進行外科修復(fù)，可以使病患的生活質(zhì)量得到提高。 同時，實驗組和對照組患者的全因死亡率(11.64%)與(12.04%)并無統(tǒng)計學(xué)差異。

3.2 有限清創(chuàng)術(shù)治療的原則和內(nèi)涵

有限清創(chuàng)術(shù)并不同傳統(tǒng)清創(chuàng)一樣截除病變組織，而是在早期和準確診斷的基礎(chǔ)上，通過手術(shù)盡量保留可能存活的組織，精準地去除病變的組織，同時與針對性抗生素應(yīng)用相結(jié)合，從而達到最大限度保留足部結(jié)構(gòu)和功能的目的。

3.3 該研究的不足

該研究排除了Wagner 分級5 級的患者， 是因為考慮到該類患肢感染嚴重，保肢可能性低，住院時間、費用及并發(fā)癥發(fā)生率較高等因素，直接采取截肢術(shù)對患者可能是最佳選擇。 值得一提的是，為了盡可能縮短糖尿病足潰瘍患者的潰瘍愈合時間，應(yīng)使用減壓鞋治療。 可能是出于經(jīng)濟因素的考慮以及長期佩戴的行動不便，該研究中沒有一例患者堅持完成減壓鞋的使用。 因此加強患者的宣教及加大隨訪力度、改善改進減壓鞋的治療有待進一步的研究。 總而言之，非全足壞疽糖尿病足潰瘍采用有限清創(chuàng)術(shù)治療的患者術(shù)后潰瘍的復(fù)發(fā)率、 踝上的截肢率均低于傳統(tǒng)的清創(chuàng)手術(shù)，能夠讓患者生活質(zhì)量得到極大改善，使家庭社會負擔(dān)降低，具有很好的臨床應(yīng)用價值