李世才

（吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，吉林吉林 132013）

下肢骨折是指踝關(guān)節(jié)和脛腓骨， 股骨的骨折，這些骨折往往是由扭轉(zhuǎn)暴力加上內(nèi)翻暴力或外翻暴力綜合因素所構(gòu)成的。 一般情況下手法復(fù)位很難達(dá)到解剖復(fù)位的目的，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折要求必須解剖復(fù)位。 因此，除非有特殊緊急癥和嚴(yán)重的其他并發(fā)癥，需要手術(shù)治療，在臨床腰硬聯(lián)合麻醉是下肢骨折手術(shù)復(fù)位比較常見的麻醉，起效速度快、療效確切，而且麻醉時間不受限制[1]。 腰硬聯(lián)合麻醉是蛛網(wǎng)膜下隙阻滯和硬膜外麻醉的聯(lián)合麻醉。 在下肢骨折手術(shù)復(fù)位中患者意識清楚，手術(shù)過程中患者被動改變多次體位，為減少術(shù)中患者出現(xiàn)緊張、血壓增高、心率加快等應(yīng)激反應(yīng)， 術(shù)中應(yīng)用右美托咪定康復(fù)，安全、平穩(wěn)、具有高選擇性的右美托咪定（α2-腎上腺素能受體激動劑）在臨床麻醉中普及應(yīng)用， 在麻醉聯(lián)合應(yīng)用具有康復(fù)和鎮(zhèn)痛作用，手術(shù)過程中患者呼吸不受抑制， 在神經(jīng)阻滯不全時，可發(fā)揮輔助強化康復(fù)鎮(zhèn)痛作用[2]。 該文選擇某三甲醫(yī)院2018 年2 月—2019 年1 月之間骨科收治的58 例患下肢骨折患者，手術(shù)期間應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉對患者的康復(fù)效果數(shù)據(jù)分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究以某三甲醫(yī)院骨科收治的58 例患有下肢骨折擇期手術(shù)患者作為研究對象，整理分析下肢骨折手術(shù)的臨床路徑及患者具體資料，收集下肢骨折臨床治療方案， 應(yīng)用單純腰硬聯(lián)合麻醉的患者29 例被分到對照組中， 應(yīng)用右美托咪定與腰硬聯(lián)合麻醉29 例被分到研究組中。在對照組踝關(guān)節(jié)損傷中男性患者占12例，女性踝關(guān)節(jié)損傷患者17 例，踝關(guān)節(jié)損傷患者的年齡最小患者19 周歲最大患者年齡55 周歲，他們平均年齡為（P32.4±3.6）周歲。踝關(guān)節(jié)損傷中男性患者占16例，女性踝關(guān)節(jié)損傷患者13 例，踝關(guān)節(jié)損傷患者的年齡最小患者22 周歲最大患者年齡52 周歲，他們平均年齡為（P29.8±4.6）周歲，兩組踝關(guān)節(jié)損傷患者損傷程度和平均年齡，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

在對兩組患者進(jìn)行麻醉的過程中，對對照組和研究組中患者分別應(yīng)用常規(guī)麻醉和右美托咪定康復(fù)的方法，具體的麻醉方法如下。

1.2 方法

術(shù)前禁食、禁水6 h，準(zhǔn)備好急救器具及藥品?；颊呷胧中g(shù)室建立通暢的靜脈通路，脊髓是有三層被膜包裹的，也就是軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬膜，再往外就是椎管內(nèi)壁了。 那么這個蛛網(wǎng)膜下腔就是軟膜與蛛網(wǎng)膜之間的腔隙，它上與腦蛛網(wǎng)膜下腔相通，下端止于第2 骶椎，成人腦脊液約120～150 mL，其中60～70 mL 存在于腦室，35～40 mL 在顱蛛網(wǎng)膜下隙， 脊蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)約25～35 mL 所以這里面大約有25～30 mL 的腦脊液流過。 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯就是將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，通過腦脊液對局麻藥的稀釋和擴散來阻斷脊神經(jīng)，起到麻醉作用。 前面我們提到的硬膜外阻滯是把藥液注入硬脊膜和椎管內(nèi)壁之間的硬膜外腔里，這也是他們的主要區(qū)別。 按麻醉平面的高低，分低平面、中平面和高平面腰麻。 分界線是以第10 胸椎和第4 胸椎為分界線的，當(dāng)脊神經(jīng)阻滯平面達(dá)到或低于第10 胸椎，是低平面腰麻； 中平面就是脊神經(jīng)阻滯范圍在第10 胸椎和第4 胸椎之間；那么神經(jīng)阻滯平面達(dá)到或高于第4 胸椎的就屬于高平面腰麻了。 常用局麻藥物有羅哌卡因，患者麻醉穿刺時由巡回護士告訴患者把身體轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩條大腿向上圈，頭向下低，像蝦米一樣盡量將腰部的脊柱間隙張開，麻醉師定好位后就可以穿刺給藥了。 由于蛛網(wǎng)膜下腔在終池部位最寬，因此首選穿刺點為L3-4 脊間隙，其次為L4-5，L2-3 脊間隙。另外，成人脊髓終止于L1-2 水平，小兒位置更低，為防止損傷脊髓盡可能避免在L2 以上穿刺。 然后就是等麻藥起效后試麻醉平面了，也就是患者皮膚感覺消失的分界線，臨床上常用針刺或者濕棉簽擦皮膚來判斷患者痛覺、觸覺消失的情況。 腰麻還可能引起患者麻醉后迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，使胃腸蠕動增強。 所以我們麻醉前會常規(guī)肌注阿托品， 來降低迷走神經(jīng)興奮性，也可以起到抑制腺體分泌的作用。 術(shù)中麻醉平面過高，會引起低血壓和呼吸抑制，這些情況又會導(dǎo)致腦部缺血缺氧而興奮呼吸中樞，引起患者惡心嘔吐。 所以不僅要嚴(yán)格控制麻醉平面，還要采取針對性的治療措施，如提升血壓、吸氧等。 術(shù)中如果患者引起惡心嘔吐。 我們可以遵醫(yī)囑給藥來預(yù)防和治療，比如氟哌利多、昂丹司瓊等。

表1 兩組患者數(shù)據(jù)對比（±s）

表1 兩組患者數(shù)據(jù)對比（±s）

組別平均動脈壓（mmHg）麻醉前 麻醉15 min心率（次/min）麻醉前 15 min Ramsay 評分（分）麻醉前 15 min對照組（n=29）研究組（n=29）t 值P 值111.50±5.18 110.55±5.16 0.9703 1.056 108.20±1.21 100.03±1.08 9.9121 0.011 87.54±5.22 88.41±5.33 0.6366 1.245 84.54±2.22 77.24±2.26 13.3341 0.024 2.03±0.31 2.01±0.35 0.2341 1.073 2.11±0.33 4.33±0.55 19.9442 0.016

1.3 觀察麻醉

15 min 后患者血壓，心率、鎮(zhèn)靜評分(Ramsay)的變化。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t 檢驗， 計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

之中為兩組患者在接受麻醉前和麻醉后15 min 的平均動脈壓、心率、Ramsay 評分的對比。

由表1 發(fā)現(xiàn)兩組患者在麻醉之前平均動脈壓、心率、Ramsay 評分等方面不具有明顯的差異， 但是在麻醉15 min 之后研究組中患者的麻醉效果明顯比對照組中要安全平穩(wěn)。

3 討論

踝關(guān)節(jié)脛骨與腓骨以及股骨，一般在普通的生活中，行走、暴力、外傷等經(jīng)常會扭到腳，輕則疼痛，重則拉傷韌帶乃至骨膜受損。 下肢出現(xiàn)骨折情況，多半是外傷原因造成的。 下肢骨折患者往往受到較大暴力，巨大撞擊力致使內(nèi)踝發(fā)生骨折同時伴隨關(guān)節(jié)脫位骨折，最后脛骨后緣在距骨撞擊力作用下發(fā)生后踝骨折（下肢骨折）， 下肢骨折患者不了解疾病相關(guān)知識，手術(shù)前關(guān)節(jié)疼痛，精神緊張，環(huán)境陌生，對醫(yī)護不信任等因素同時擔(dān)心術(shù)后康復(fù)會導(dǎo)致下肢運動功能障礙，一定程度上對日常工作和生活有影響，所以患者會產(chǎn)生恐懼、焦慮、彷徨等心里。 所以，需要通過腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合鎮(zhèn)定鎮(zhèn)靜藥物方式來緩解患者緊張情緒[3-4]。 腰硬麻醉后應(yīng)用合適的康復(fù)劑減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，目前臨床多采用右美托咪定，此藥在臨床藥理實驗中具有康復(fù)和鎮(zhèn)痛的作用，且患者在術(shù)中沒有呼吸抑制的副作用； 患者在康復(fù)過程中易于喚醒，對免疫系統(tǒng)的恢復(fù)有一定的幫助； 在穩(wěn)定血流動力的同時，能夠降低術(shù)后患者的躁動、惡心、嘔吐發(fā)生率，還可以減少麻醉藥用量； 誘導(dǎo)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)，促進(jìn)心肌細(xì)胞的氧供需平衡，保護心肌[5]。 在康復(fù)和抗焦慮方面， 右美托咪定藥物對劑量有著極強的依賴性， 輸注的藥物劑量和康復(fù)深度之間呈一個正相關(guān)的關(guān)系[6]。 術(shù)中安全效果高，該次研究結(jié)果顯示麻醉15 min 之后研究組中患者的麻醉效果明顯比對照組中要安全平穩(wěn)。

最后得出在下肢骨折手術(shù)應(yīng)用右美托咪定圍術(shù)期患者療效確切，使得患者良好康復(fù)成功率提高。