黃立榮 郭佳妮 張慧芝 呂亞楠 黃國威 劉 曉 盧振和 陳智毅

（1 廣州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院荔灣醫(yī)院疼痛科，廣州 510175；2 廣州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院疼痛科，廣州 510150；3 廣東三九腦科醫(yī)院心理科，廣州 510510）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN) 由一種水痘-帶狀皰疹病毒侵入機體潛伏在脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)的帶狀皰疹病毒急性發(fā)作，波及神經(jīng)末梢、脊髓后角及以下的感覺神經(jīng)組織，疼痛超過1 個月以上為帶狀皰疹后神經(jīng)痛[1]。目前脈沖射頻 (pulsed radiofrequency, PRF) 聯(lián)合糖皮質(zhì)激素已廣泛應(yīng)用于臨床治療帶狀皰疹引起的神經(jīng)病理性疼痛[2～4]，但部分研究表明糖皮質(zhì)激素如復(fù)方倍他米松對部分糖尿病、高血壓病病人會引起血糖、血壓升高等不良反應(yīng)。而富血小板血漿 (platelet-rich plasma, PRP) 同樣具有減輕局部炎性反應(yīng)，促進神經(jīng)修復(fù)的作用，但無引起血糖、血壓變化，更適合大多數(shù)神經(jīng)病理性疼痛病人治療[5]。為了進一步研究PRP 對PHN的治療效果，我科采用MRI 導(dǎo)航引導(dǎo)下行脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié) (dorsal root ganglion, DRG) 脈沖射頻聯(lián)合PRP 治療PHN 病人取得良好效果，現(xiàn)將初步觀察報道如下：

方 法

1.一般資料

經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院荔灣醫(yī)院倫理委員會審批通過，收集自2018 年9 月1 日至2018 年11 月30 日我科收治的PHN 住院病人共28 例。年齡分布為43～88 歲，平均年齡67.8 歲；其中男性9 例，女性19 例，所有病人僅累及一個病變節(jié)段，分別分布于C3到L5脊神經(jīng)分布區(qū)；病程1 月至5 年，平均5.8 月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PHN 診斷標(biāo)準(zhǔn)：有急性帶狀皰疹病史，疼痛持續(xù)超過1 個月，受累神經(jīng)分布區(qū)有劇烈的發(fā)作性疼痛，疼痛性質(zhì)如火燒樣、針刺樣、緊抓樣、刀割樣、電擊樣等；②口服鎮(zhèn)痛藥包括普瑞巴林、鹽酸曲馬多等，理療、神經(jīng)阻滯等保守治療效果欠佳者；③術(shù)前視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS)評分≥ 5 分； ④能配合手術(shù)者；⑤同意在MRI 導(dǎo)航引導(dǎo)下行背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻聯(lián)合富血小板血漿注射治療，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身感染或穿刺局部感染；②心腦血管功能嚴(yán)重紊亂；③出凝血功能異常；④精神障礙；⑤體內(nèi)有心臟起搏器或金屬異物者。

2.治療方法

病人進入疼痛MRI導(dǎo)航手術(shù)室，臥于治療床后，常規(guī)監(jiān)測生命體征。

專人制備PRP，方法如下：經(jīng)肘靜脈穿刺采集病人靜脈血9 ml，采血管中生理鹽水1 ml 含肝素鈉125 U/ml 抗凝。分2 次離心，第1 次1500 rpm，離心10 min。取全部上清液至紅細(xì)胞交界面下3 mm。平衡后再次以2500 rpm，離心10 min。取紅細(xì)胞上血漿2 ml，即獲自體PRP。全過程約30 min。

MRI 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)。病人取俯臥位或仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾后進入360°開放MRI（上海愛立峰醫(yī)療科技有限公司，EMT-4000）掃描儀，MRI 掃描后確定靶點及皮膚進針點，在導(dǎo)航線引導(dǎo)下將穿刺鈦合金針推進入到靶點（見圖1）即脊神經(jīng)背根節(jié)處，注入釓噴酸葡胺注射液1 ml 造影（見圖2），再次確定造影劑包繞神經(jīng)后根節(jié)及周圍。病人回到MRI 導(dǎo)航手術(shù)室。

脈沖射頻：從鈦合金針中伸入射頻電極，連接射頻鎮(zhèn)痛儀器（北京北琪公司）行電刺激測試。電刺激參數(shù)：2 Hz-1.4 V 可誘發(fā)局部肌肉運動，50 Hz-0.6 V可誘發(fā)疼痛部位異感，確認(rèn)針尖位置正確。啟動脈沖射頻治療，參數(shù)為頻率2 Hz，脈寬20 ms，電壓26～56 V，溫度42℃，持續(xù)時間240 s。拔出射頻電極后注射 PRP 2 ml，拔針后健側(cè)臥位1 h。

3. 觀察指標(biāo)

圖1 MRI 掃描穿刺路徑，紅線為穿刺路徑，紅點為靶點，綠點為皮膚入針點

針尖穿刺到達靶點數(shù)；造影顯示造影劑填充椎間孔及硬膜外側(cè)間隙數(shù)；手術(shù)并發(fā)癥；疼痛效果評估時間：治療前、術(shù)后1 天、1 周、4 周、8 周；疼痛程度VAS 評分；口服普瑞巴林、鹽酸曲馬多鎮(zhèn)痛藥用量。

4. 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示。治療效果比較采用重復(fù)測量方差分析。P ＜ 0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

28 例病人全部完成治療，MRI 導(dǎo)航下全部穿刺成功，其中術(shù)中發(fā)現(xiàn)5 例椎間孔外口有骨刺影，均在穿刺前計劃避開。造影后全部患側(cè)椎間孔及其周圍組織顯影，未進入蛛網(wǎng)膜下隙者，無嚴(yán)重并發(fā)癥。治療后，VAS 疼痛評分較術(shù)前顯著降低（P ＜ 0.001，見表1）?？诜杖鸢土?、鹽酸曲馬多用量比術(shù)前均明顯減少（見圖3、4）。

討 論

帶狀皰疹是病毒對感覺神經(jīng)系統(tǒng)損害引起的急性疼痛病變，常發(fā)于胸背、腰腹和頭面等部位。該病是由一種潛伏在脊髓后根節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒急性發(fā)作引起的炎癥所致。疼痛程度大多與病人年齡成正比。

PHN 是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，以頑固的伴陣發(fā)性劇痛為臨床特征，臨床治愈困難。有資料顯示，PHN 病人受感染的一側(cè)背角神經(jīng)元及感覺神經(jīng)節(jié)發(fā)生萎縮，而急性帶狀皰疹病人則無此類病理變化[6]。Rowbotham 等[7]認(rèn)為，帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人因受水痘帶狀皰疹病毒VZV 感染而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)廣泛而嚴(yán)重?fù)p害，發(fā)生DRG 脫水、Wallerian 退行性變、明顯囊性變和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)目顯著減少，以及外周神經(jīng)尤其是有髓粗神經(jīng)纖維軸突減少并發(fā)生膠原化；與此同時，背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)尚可出現(xiàn)慢性炎性細(xì)胞浸潤現(xiàn)象。而且有研究發(fā)現(xiàn)，PHN 除了與外周神經(jīng)纖維受損后數(shù)目和比例降低有關(guān)，同時還與神經(jīng)源性炎性反應(yīng)、周圍和中樞神經(jīng)敏感化，以及中樞性疼痛信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路和遞質(zhì)水平異常改變或失衡等因素有關(guān)[8]。

PRP 是通過離心的方法從自體血中提取血小板濃縮物，含有大量的生長因子，如血小板源性生長因子 (platelet-derived growth factor, PDGF)、轉(zhuǎn)化生長因子 (transforming growth factor-β, TGF-β)、胰島素樣生長因子 (insulin-like growth factors, IGFs)、血管內(nèi)皮生長因子 (vascular endothelial growth factor, VEGF)、表皮生長因子(epidermal growth factor, EGF)、成纖維細(xì)胞生長因子(fibroblast growth factors, FGFs)等，其中PDGF 能促進結(jié)締組織細(xì)胞有絲分裂。TGF 是重要的轉(zhuǎn)化因子，同時可促進膠原蛋白合成，IGF是細(xì)胞生長代謝的關(guān)鍵影響因子[9]。PRP 可以促進骨和軟組織的修復(fù)，且來源于自體，無免疫排斥[10]。1987 年，F(xiàn)errair 將PRP 首次用于心臟手術(shù)[11]，現(xiàn)在已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)的不同領(lǐng)域，包括整形外科、運動醫(yī)學(xué)、牙科、皮膚科，眼科、骨關(guān)節(jié)以及整形美容外科手術(shù)。PRP 被證明在臨床上具有促進組織再生修復(fù)、調(diào)節(jié)無菌性炎性反應(yīng)、減輕疼痛及抗菌的性能[12,13]。研究發(fā)現(xiàn)自體PRP 提取液能明顯促進周圍神經(jīng)再生[14]。血小板釋放白細(xì)胞介素17 增加中性粒細(xì)胞數(shù)量，促進炎癥反應(yīng)完成的同時可促進受損感受性神經(jīng)元軸突功能重建，從而降低神經(jīng)元的過度興奮，緩解神經(jīng)病理性疼痛。有研究表明：神經(jīng)元的再生及重新支配其靶組織，是緩解神經(jīng)病理性疼痛的唯一途徑[15]。Emel 等[16]在研究中發(fā)現(xiàn)：PRP 釋放的IGF-1 和VEGF 能促進脊髓神經(jīng)軸突增生，從而實現(xiàn)對組織的重新支配。初步觀察PRP 具有代替糖皮質(zhì)激素降低損傷神經(jīng)的應(yīng)激反應(yīng)和劇烈疼痛，減輕局部炎性反應(yīng)，促進神經(jīng)修復(fù)的作用[17,18]，免疫力低下病人容易發(fā)生PHN，且老年病人較多，因此PHN 病人同時患糖尿病、高血壓比例較高，PRP 尤其對這部分病人來說可避免使用糖皮質(zhì)激素帶來的治療風(fēng)險。

圖2 造影前后橫斷面對比

PRP 注射需準(zhǔn)確在DRG 周圍，也希望能有部分進入硬膜外側(cè)腔，作用于脊髓后角，為此針尖位置的準(zhǔn)確性很重要。由于DRG 在脊柱椎間孔內(nèi)，外周圍有著肺、腎、血管，內(nèi)部有脊髓等重要結(jié)構(gòu)。傳統(tǒng)上需要X 線下辨認(rèn)骨性結(jié)構(gòu)標(biāo)志引導(dǎo)穿刺，但X 線對軟組織的空間分辨率低，不能顯示穿刺途徑及針周圍的血管及臟器，穿刺操作較依賴醫(yī)師對正常解剖的知識及經(jīng)驗[19]。MRI 引導(dǎo)穿刺能使操作者及受術(shù)者都避免了放射線的輻射損傷。采用MRI 導(dǎo)航技術(shù)，術(shù)者可選擇安全的穿刺路徑，看到針尖周圍的組織，最大可能的預(yù)防了穿刺中對重要的或個別變異的解剖結(jié)構(gòu)的損傷[20]，并在實時穿刺針蹤跡指引下快速將針尖推進到靶點部位。相比傳統(tǒng)的X線、CT 引導(dǎo)穿刺，MRI 導(dǎo)航引導(dǎo)穿刺有著更高的準(zhǔn)確性和安全性。

脈沖射頻的鎮(zhèn)痛機制尚不明確，可能的機制為激發(fā)了處理疼痛信號傳入通路的可塑性改變，激活了減少疼痛感受的脊髓抑制機制。同時，脈沖射頻產(chǎn)生的強電場減少了受損神經(jīng)周圍炎性介質(zhì)，從而起到鎮(zhèn)痛作用[21]。研究表明脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療PHN 具有一定效果[2]。為提高療效，臨床上常采用脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻聯(lián)合臭氧、復(fù)方倍他米松等注射治療PHN，以增加病變神經(jīng)消炎及鎮(zhèn)痛效果。

基于以上，我科采用MRI 導(dǎo)航引導(dǎo)下靶點穿刺背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療中聯(lián)合注射富含血小板血漿治療PHN，取得良好的鎮(zhèn)痛效果。PRP 有望成為一種治療神經(jīng)病理性疼痛痛的重要手段之一。且此技術(shù)具有完全避免X 線放射損害及糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的優(yōu)勢。但本技術(shù)開展時間較短，本文為回顧性研究，僅是初步觀察報告，病例數(shù)量較少，隨訪時間短，缺乏隨機對照資料。今后需通過嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計、在大量病例中進一步觀察臨床療效。

表1 治療前后VAS 比較(n = 28, ±s)

表1 治療前后VAS 比較(n = 28, ±s)

***P ＜ 0.001，與治療前相比

時間點治療前治療后1 天1 周4 周8 周VAS 8.2± 1.14.1 ± 1.2***2.89± 1.2***1.8 ± 1.3***1.32± 1.4***

圖3 病人術(shù)前和術(shù)后服用普瑞巴林情況分析

圖4 病人術(shù)前和術(shù)后服用曲馬多情況分析