孫 青 葉生麗 郭春芮 鄒晉峰

（貴州省人民醫(yī)院疼痛科，貴州520002）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN) 是一種帶狀皰疹 (herpes zoster, HZ) 發(fā)生后持續(xù)疼痛或者皰疹愈合后殘留疼痛的一種病理神經(jīng)痛疾病。70%的PHN 病人不僅有嚴(yán)重的觸誘發(fā)痛，而且伴隨睡眠障礙、情緒沮喪和憂郁等，造成生活質(zhì)量下降[1]。前驅(qū)癥狀疼痛劇烈的病人，意味著神經(jīng)損傷程度較重，根據(jù)神經(jīng)組織的損傷、修復(fù)、重塑、中樞敏化等神經(jīng)生理病理的改變，直接影響到疾病的發(fā)展[2]。結(jié)合電流感覺(jué)閾值 (current perception threshold, CPT) 和皮膚病理發(fā)現(xiàn)15～30天是PHN 的關(guān)鍵轉(zhuǎn)換期，皮下纖維的功能和可塑性改變達(dá)到高峰，疼痛的病理生理學(xué)機(jī)制由急性炎癥性疼痛向神經(jīng)損傷性疼痛轉(zhuǎn)變，病程超過(guò)3 個(gè)月的后遺癥期病人皮下神經(jīng)纖維出現(xiàn)明顯萎縮，但神經(jīng)纖維的可塑性改變持續(xù)存在[3～8]，導(dǎo)致臨床PHN表現(xiàn)出不同性質(zhì)的疼痛。盡管目前對(duì)PHN 的治療很多，但并未對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)和不同類(lèi)型PHN 的治療進(jìn)行闡述，導(dǎo)致部分病人疼痛未得到控制，分析原因可能與不同時(shí)間和不同類(lèi)型PHN 的治療有關(guān)：①急性炎癥性疼痛向神經(jīng)損傷性疼痛發(fā)展時(shí)的治療；②神經(jīng)損傷后導(dǎo)致外周敏化的疼痛治療；③外周敏化及中樞敏化的疼痛治療。臨床觀察得出PHN 持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，治療效果越差。發(fā)散式?jīng)_擊波(radial shock wave therapy, RSWT) 作為一種輔助治療，廣泛應(yīng)用于治療骨缺血性壞死、周?chē)窠?jīng)損傷、慢性損傷、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變[9]。我們對(duì)PHN 前期研究中，發(fā)現(xiàn)RSWT 對(duì)早期、中期PHN 病人的治療效果優(yōu)于長(zhǎng)期疼痛病人，建議用于15 天～3 月PHN 病人治療；對(duì)于不同類(lèi)型PHN 病人對(duì)RSWT 治療是否有不同的療效？本研究擬利用RSWT 對(duì)不同類(lèi)型PHN 病人治療的療效對(duì)比，觀察其對(duì)不同類(lèi)型PHN 病人療效情況，選擇合適的臨床治療方法提供參考，并初步探討其機(jī)制。

方 法

1.一般資料

本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病 人均簽署知情同意書(shū)。選取疼痛門(mén)診 2017 年 1 月至2018 年9 月期間收治的確診并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的激惹型、麻痹型、混合型和無(wú)激惹型PHN 病人各30 例，共120 例，性別不限。操作者使用棉簽根據(jù)病人疼痛區(qū)域淺感覺(jué)和痛覺(jué)變化進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，根據(jù)疼痛類(lèi)型分為4 組：激惹型（A 組）：病人因無(wú)髓鞘纖維的異常敏化，表現(xiàn)為痛覺(jué)敏化；麻痹型（B 組）：病人會(huì)出現(xiàn)痛溫覺(jué)喪失明顯，輕觸痛不明顯；混合型（C組）：在臨床上兼有激惹型和麻痹型的表現(xiàn)；無(wú)激惹型（D組）：病人患區(qū)疼痛明顯，臨床檢查無(wú)明顯的淺感覺(jué)變化或異常痛覺(jué)變化。每組組內(nèi)又分為2 組：基礎(chǔ)治療（a 組）、基礎(chǔ)治療+ RSWT（b 組），每組15 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①疼痛部位位于胸腰部及背部（T3-12節(jié)段），受損節(jié)段數(shù)1～3 節(jié)；②皆伴有局部皮疹后色素沉著或瘢痕，局部結(jié)痂已脫落，無(wú)活動(dòng)性滲液及出血，存在觸痛或痛覺(jué)過(guò)敏；③視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)分4～ 9 分，④未合并其他急慢性疼痛、無(wú)精神疾病史、無(wú)嚴(yán)重心腦血管疾病史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①疼痛節(jié)段位于 T2及以上或 L1及以下； ②VAS ≤ 3 分；③局部皮疹未愈合，不宜行 RSWT 治療；④有手術(shù)禁忌，有精神障礙手術(shù)不能合作；⑤不能耐受本實(shí)驗(yàn)使用的藥物（如有消化道潰瘍史）者，或鎮(zhèn)痛藥物中羥考酮用量＞ 每日40 mg。

2.治療方法

基礎(chǔ)藥物治療方案：①鈣離子通道調(diào)節(jié)：加巴噴丁0.3 g，每日3 次；②神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)：甲鈷胺 0.5 mg，每日3 次；③椎旁神經(jīng)阻滯治療：選擇受累的2～3個(gè)節(jié)段的胸腰段椎旁阻滯：第1 次注射鎮(zhèn)痛液為2%利多卡因2 ml +維生素B12注射液1 mg + 地塞米松5 mg 稀釋為10 ml，第2～10 次注射鎮(zhèn)痛液為2%利多卡因2 ml +維生素B12注射液1 mg 稀釋為10 ml。四組病人治療期間每天均行基礎(chǔ)治療及完整療程，止痛目標(biāo)：直到疼痛緩解（VAS ≤3 分）。

四組病人（Ab 組、Bb 組、Cb 組、Db 組）在基礎(chǔ)治療方案上每周進(jìn)行1 次RSWT 治療（德國(guó)STORZ-MP100 型體外沖擊波治療系統(tǒng)）：根據(jù)疼痛部位和治療區(qū)域，病人采取相應(yīng)體位（所有治療均由同一位經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)護(hù)士完成）。治療過(guò)程中，根據(jù)病人反饋的疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整能量輸出。采用痛感反饋法定位治療區(qū)域，先觸叩壓痛點(diǎn)并標(biāo)記疼痛位點(diǎn)、涂耦合劑，以壓痛點(diǎn)為中心，結(jié)合解剖結(jié)構(gòu)分別從橫、縱方向進(jìn)行沖擊波治療。每次沖擊7000 次、頻率5～10 Hz、壓強(qiáng)100～350 KPa，根據(jù)治療部位的不同選擇相應(yīng)的探頭。初始能量設(shè)定為：頻率5 Hz、壓強(qiáng)100 KPa，根據(jù)實(shí)際情況酌情增減。治療時(shí)須避開(kāi)重要的神經(jīng)干、血管走行區(qū)域及肺部。如術(shù)后出現(xiàn)紅熱、瘀斑等不適時(shí)，可適當(dāng)進(jìn)行冷敷，待其自行消退，共治療2 周。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄治療時(shí)間，于治療前和治療后采用VAS評(píng)估疼痛程度（當(dāng)日整體疼痛評(píng)分、爆發(fā)痛排外時(shí)VAS 評(píng)分）、采用漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale, HAMA) 對(duì)病人進(jìn)行治療前、治療后1 天、7 天、14 天的焦慮情況評(píng)分。按照HAMA規(guī)則計(jì)算各項(xiàng)原始評(píng)分，評(píng)價(jià)病人治療前后焦慮情況。HAMA 包括 14 條題目，分為精神性焦慮(HAMA-psychic) 和軀體性焦慮(HAMA-somatic)兩個(gè)因子，所有項(xiàng)目采用0～4 分的5 級(jí)評(píng)分法，各級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為：0：無(wú)癥狀；1：輕；2：中等；3：重；4：極重?？偡址从巢∏閲?yán)重程度，按照全國(guó)量表協(xié)作組提供的資料，總分超過(guò)29 分，可能為嚴(yán)重焦慮；超過(guò)21 分，肯定有明顯焦慮；超過(guò)14分，肯定有焦慮；超過(guò)7 分可能有焦慮；小于6 分，病人沒(méi)有焦慮癥狀。不良反應(yīng)：主要觀察是否有腫脹、變紅、血腫、瘀點(diǎn)、治療初期病情惡化等。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，P ＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

四組病人年齡、性別、病程、VAS 評(píng)分、合并高血壓比率、糖尿病比率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，見(jiàn)表1）。

與治療前比較，Ab 組、Bb 組、Cb 組、Db 組治療后 7、14 天 VAS 評(píng)分均降低 (P ＜ 0.05)；四組各組內(nèi)比較，Aa 組與Ab 組、Ba 組與Bb 組、Ca組與Cb 組、Da 組與Db 組比較，治療后7、14 天 VAS 評(píng)分明顯降低 (P ＜ 0.05)；Ab 組和 Cb 組比較，Bb 組和 Db 組相比較治療后 7、14 天 VAS 評(píng)分無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＞ 0.05)；Ab 組與Bb 組、相比較治療后 7 天 VAS 評(píng)分降低 (P ＜ 0.05)； Cb 組與 Bb 組、Db 組比較治療后 7 天 VAS 評(píng)分降低（P ＜ 0.05，見(jiàn)表 2）。

與治療前比較，Ab 組、Bb 組、Cb 組、Db 組治療后 7、14 天 HAMA 總分均降低 (P ＜ 0.05)；四組各組內(nèi)比較，Aa 組與Ab 組、Ba 組與Bb 組、Ca組與Cb 組、Da 組與Db 組比較，治療后7、14 天HAMA 總分明顯降低 (P ＜ 0.05)；Ab 組和Cb 組比較，Bb 組和 Db 組比較治療后 7、14 天 HAMA 總分無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＞ 0.05)；Ab 組與 Bb 組、Db 組比較治療后 7 天 HAMA 總分降低 (P ＜ 0.05)；Cb 組與 Bb 組、Db 組比較治療后 7 天 HAMA 總分降低（P ＜ 0.05，見(jiàn)表 3）。

不良反應(yīng)：在治療期間Ab 組皮膚紅腫 2 例，變紅 5 例、治療初期病情惡化 1 例； 在治療期間Bb 組皮膚變紅 4 例、瘀點(diǎn) 1 例；在治療期間Cb 組皮膚變紅 4 例、治療初期病情惡化 1 例，Db 組在治療期間麻痹型組皮膚變紅 4 例。

表1 四組病人一般資料各指標(biāo)的比較(n = 30, ±s)

表1 四組病人一般資料各指標(biāo)的比較(n = 30, ±s)

指 標(biāo) 激惹型組 (A) 麻痹型組 (B) 混合型組 (C)無(wú)激惹型組 (D)年齡（歲) 62.3±8.9 65.1±8.8 60.9±10.4 63.5±11.1性別比例（男/女） 13/17 16/14 15/15 12/18病程（月） 2.5±1.2 3.1±1.8 2.8±2.2 3.2±2.6 VAS 評(píng)分（分） 6.6±2.5 7.1±3.2 6.8±2.7 6.5±3.4合并糖尿病比率(%) 20.0% 32.5% 27.5% 20.0% 合并高血壓比率(%) 29.1% 31.2% 27.5% 27.5%

表2 各組病人各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較(n = 15, ±s)

表2 各組病人各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較(n = 15, ±s)

aP ＜ 0.05，與治療前相比；bP ＜ 0.05，與Ab 組相比；cP ＞ 0.05，與Ab 組相比；dP ＜ 0.05 ,與Bb 組相比；eP ＞ 0.05，與Bb 組相比；fP ＜ 0.05，與Cb 組相比；gP ＜ 0.05，與Db 組相比

組別治療前治療后（天）1 7 14 激惹型組 Aa 組6.5±1.66.4±0.95.6±1.1b5.2±1.3ab Ab 組6.4±1.06.2±0.83.1±1.0a2.1±0.5a 麻痹型組混合型組Ba 組6.3±0.86.4±1.55.8±0.8d5.2±0.7ad Bb 組6.4±0.95.7±0.84.3±0.7abd4.1±0.8abd Ca 組6.6±1.46.2±0.95.9±1.0f5.0±0.9af Cb 組6.3±1.05.8±1.03.1±0.9ac2.5±0.8ac Da 組6.5±1.56.2±1.15.5±1.3g4.8±1.0ag Db 組6.4±1.16.0±0.94.0±0.6abe3.8±0.7abe 無(wú)激惹型組

表3 各組病人各時(shí)間點(diǎn) HAMA 評(píng)分比較(n = 15, ±s)

表3 各組病人各時(shí)間點(diǎn) HAMA 評(píng)分比較(n = 15, ±s)

aP ＜ 0.05，與治療前相比；bP ＜ 0.05，與Ab 組相比；cP ＞ 0.05，與Ab 組相比；dP ＜ 0.05 ,與Bb 組相比；eP ＞ 0.05，與Bb 組相比；fP ＜ 0.05，與Cb 組相比；gP ＜ 0.05，與Db 組相比

組別治療前治療后（天）1 7 14 激惹型組 Aa 組28.1±8.128.5±8.325.7±5.6b23.4±4.3ab Ab 組27.4±8.127.3±7.114.8±5.6a9.7±2.1a 麻痹型組混合型組Ba 組27.6±6.827.8±7.725.8±6.3d21.8±3.6ad Bb 組26.6±9.426.6±6.420.7±6.6abd18.2±4.0abd Ca 組27.3±8.126.9±7.524.6±6.6f22.5±4.6af Cb 組25.4±7.725.7±6.715.0±6.3ac9.2±2.2ac Da 組28.2±7.428.3±5.826.4±4.5g23.1±3.7ag Db 組26.1±6.725.4±5.722.0±6.3abe18.7±9.2abe 無(wú)激惹型組

討 論

PHN 作為一種典型神經(jīng)病理性疼痛。病人不僅存在痛覺(jué)過(guò)敏和痛覺(jué)超敏[6]，而且常伴有情緒異常改變，如抑郁、沮喪、憂慮和焦慮等。本研究顯示：與治療前比較，四組治療后7、14 天VAS 評(píng)分、HAMA 總分均降低；激惹型和混合型相比，麻痹型和無(wú)激惹型相比治療后7、14 天VAS、HAMA 總分降低；激惹型與麻痹型、無(wú)激惹型相比治療后7、14 天VAS、HAMA 總分降低；混合型與麻痹型、無(wú)激惹型相比治療后7、14 天VAS、HAMA 總分降低。從研究結(jié)果可以得出，RSWT 作為一種輔助性治療，對(duì)所有類(lèi)型PHN 病人均有不同程度的治療效果,尤其對(duì)激惹型和混合型PHN 病人的治療，并提高基礎(chǔ)常規(guī)治療的療效。本研究結(jié)果與以往研究一致，PHN 病人的疼痛與病人焦慮密切相關(guān)，RSWT 治療通過(guò)緩解病人的疼痛，從而減低病人焦慮的發(fā)生情況。

電流感覺(jué)閾值(current perception threshold, CPT)可反映出局部皮下神經(jīng)纖維的感覺(jué)過(guò)敏（異常低 CPT 閾值） 以及感覺(jué)減退（異常高 CPT 閾值）[7]。根據(jù)PHN 疼痛不同分為[8]：①傷害性感受器興奮型：亦稱(chēng)激惹型，由外周傷害性感受器過(guò)度興奮所致，痛覺(jué)超敏，輕微觸摸即可產(chǎn)生劇烈難以忍受的疼痛，而去神經(jīng)支配現(xiàn)象不明顯；②去神經(jīng)支配型：亦稱(chēng)麻痹型，以去神經(jīng)支配現(xiàn)象占主導(dǎo)地位，明顯的淺感覺(jué)減退或喪失，而痛覺(jué)超敏現(xiàn)象不明顯；②中樞整合痛型：亦稱(chēng)混合型，兼有激惹型和麻痹型特征；④無(wú)激惹或麻痹型：亦稱(chēng)無(wú)激惹型，無(wú)明顯的淺感覺(jué)變化或異常痛覺(jué)變化，但患區(qū)疼痛明顯。本研究顯示：RSWT 治療7 天、14 天后，激惹型、混合型組病人VAS 評(píng)分與麻痹型、無(wú)激惹型比較明顯降低，激惹型與混合型病人比較，麻痹型與無(wú)激惹型病人比較，VAS 評(píng)分無(wú)明顯變化，因此得出，RSWT 可明顯改善激惹型和混合型PHN 病人痛區(qū)的疼痛，14 天的止痛效果更優(yōu)于7 天的效果。

有研究得出[10]，RSWT 處理后的周?chē)窠?jīng)含有較多的髓鞘軸突，而正常神經(jīng)則顯示較少的再生軸突，充滿退化的髓鞘和反應(yīng)細(xì)胞，因此RSWT 對(duì)有髓鞘運(yùn)動(dòng)軸突有促進(jìn)生長(zhǎng)的作用。另一方面RSWT可通過(guò)干擾SPhk1 的形成，減少TNF-α 的分泌，抑制氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，減輕內(nèi)皮功能障礙，抑制外周敏化[9]。應(yīng)用RSWT 后不能明顯使麻痹型和無(wú)激惹型的痛覺(jué)減退。造成這種差異的可能原因是[11]：去神經(jīng)支配后，剩余的小尺寸感覺(jué)神經(jīng)纖維中的CGRP 數(shù)量增加，出現(xiàn)在大尺寸感覺(jué)神經(jīng)纖維中，導(dǎo)致痛覺(jué)過(guò)敏相反。在目前的研究中，雖然皮膚中的感覺(jué)神經(jīng)纖維減少，但可能沒(méi)有觀察到痛覺(jué)減退，因?yàn)槭Ｓ嗟纳窠?jīng)纖維改變了表型，導(dǎo)致痛覺(jué)過(guò)敏相反。我們觀察到RSWT 可明顯改善PHN 病人痛區(qū)的疼痛，此種止痛作用是否是RSWT 對(duì)無(wú)髓鞘感覺(jué)神經(jīng)纖維軸突也有促進(jìn)生長(zhǎng)的作用，需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證實(shí)，從臨床觀察上，可看出其治療效果是明確的。分析其原因可能是RSWT 通過(guò)改善局部血液循環(huán)，使細(xì)胞的呼吸功能加強(qiáng)，閉塞的微細(xì)血管再通，粘連的軟組織松解達(dá)到鎮(zhèn)痛。麻痹型PHN病人，臨床表現(xiàn)有明顯的淺感覺(jué)減退或喪失，此類(lèi)病人初級(jí)傳入纖維廣泛變形壞死，多數(shù)病人伴有糖尿病，且血糖控制欠佳，進(jìn)一步加重神經(jīng)損傷，引起繼發(fā)性中樞神經(jīng)元興奮升高[12]，雖然RSWT 通過(guò)使痛覺(jué)感受器的頻率發(fā)生改變，改變神經(jīng)支配區(qū)域組織周?chē)瘜W(xué)介質(zhì)的組成，使神經(jīng)沖動(dòng)無(wú)法順利傳導(dǎo)，同時(shí)促進(jìn)多種誘導(dǎo)因子的形成，但對(duì)于PHN 中樞敏化病人局部改善微循環(huán)或阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，只能在原有基礎(chǔ)治療上輔助治療，但仍不能達(dá)到激惹型、混合型PHN 病人的療效。高能量的RSWT 作用于組織時(shí)可以導(dǎo)致局部皮膚變紅、血腫形成等不良反應(yīng)，并且可產(chǎn)生大量的細(xì)胞生長(zhǎng)因子[13]。

綜上所述，RSWT 作為輔助治療，在治療激惹型、混合型PHN 病人中有明顯治療作用，可在原有治療基礎(chǔ)上優(yōu)化，具有推薦性，但不建議單獨(dú)使用；我們觀察到RSWT 可明顯改善PHN 病人痛區(qū)的疼痛，此種止痛作用是否是RSWT 對(duì)無(wú)髓鞘感覺(jué)神經(jīng)纖維軸突也有促進(jìn)生長(zhǎng)的作用，需要進(jìn)一步動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)。本研究為臨床研究，每組病人相對(duì)較少，故統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在誤差可能較大；并且本研究治療和觀察時(shí)間較短，有待進(jìn)一步長(zhǎng)期及實(shí)驗(yàn)室研究。