羅 奇 李 鵬 王 宇 沈玉杰 王家雙 肖禮祖

（1 武漢市普仁醫(yī)院疼痛科，武漢 430000；2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬金沙洲醫(yī)院疼痛科，廣州 510000；3 深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院疼痛科，深圳 518000）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN) 是帶狀皰疹最嚴(yán)重的并發(fā)癥，屬于神經(jīng)病理性疼痛范疇，水痘-帶狀皰疹病毒在某種原因侵襲人體后潛伏在神經(jīng)節(jié)內(nèi)，當(dāng)人體免疫力低下的時候病毒沿著同階段周圍神經(jīng)快速復(fù)制破壞神經(jīng)并侵襲相應(yīng)皮節(jié)，部分病人在皮損消退后，疼痛不緩解，稱之為帶狀皰疹后神經(jīng)痛[1]。通常表現(xiàn)為持續(xù)性燒灼痛、電擊痛、刀割樣痛等，同時可伴有感覺異常及遲鈍，出現(xiàn)蟻行感、瘙癢，嚴(yán)重者還可伴有相應(yīng)運(yùn)動神經(jīng)功能障礙。美國多項(xiàng)回顧性研究中，PHN 發(fā)病率占帶狀皰疹病人6.5%～18%；前瞻性研究中，發(fā)病率更是高達(dá) 30%[2]。PHN 發(fā)病率與年齡成增長趨勢，且主要見于年齡＞ 50 歲人群，同時與風(fēng)濕免疫疾病等慢性疾病有密切關(guān)系[3]。

目前國內(nèi)針對PHN 的治療方法很多，如皮損區(qū)皮下阻滯、背根神經(jīng)節(jié)脈沖、硬膜外阻滯、椎旁阻滯、交感神經(jīng)阻滯等[4]，這些治療可不同程度緩解病人癥狀，但部分病人癥狀反復(fù)，遠(yuǎn)期療效較差，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。近年來，脊髓電刺激治療疼痛得到廣泛推廣，國內(nèi)有學(xué)者發(fā)表帶狀皰疹急性期及亞急性期脊髓電刺激治療的報道，但關(guān)于PHN的報道較少[5～7]。因此，我科針對脊髓電刺激治療PHN 進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，旨在觀察短時程脊髓電刺激治療PHN 的臨床療效，以期找到有效緩解PHN 的方法。

方 法

1.一般資料

本研究已獲武漢市普仁醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與病人及家屬進(jìn)行知情告知并簽訂知情同意書。選擇武漢市普仁醫(yī)院2016 年1 月至2017 年12 月間，符合納入標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)入組47 例病人，其中男25 例，女22 例。所有病人均經(jīng)過詳細(xì)詢問病史、體格檢查及相關(guān)輔助檢查。病人年齡分布40～90 歲，平均年齡68.3 歲，平均病程51.4 天，疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)平均評分7.3 分。皰疹分布于頸部、胸背部、腰部及下肢，且均為單側(cè)神經(jīng)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往診斷為帶狀皰疹；②皰疹愈合后，持續(xù)疼痛大于3 個月；③經(jīng)過規(guī)范治療后，疼痛控制不佳，VAS ＞ 4 分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊髓電刺激穿刺區(qū)域感染；②凝血功能障礙；③嚴(yán)重心肺腎功能障礙；④存在脊柱結(jié)核及腫瘤等；⑤存在心理疾患，無法溝通及無法耐受手術(shù)。

2.治療方法

術(shù)前給予病人完善的宣教，使術(shù)中病人能準(zhǔn)確描述異感及分布區(qū)域。病人取俯臥位，在介入治療室 (digital subtractive angiograpy, DSA) 下定位合適的穿刺椎間隙作為穿刺點(diǎn)，開放靜脈、進(jìn)行循環(huán)呼吸檢測，常規(guī)消毒鋪巾，用22G 硬膜外穿刺針穿刺，直到出現(xiàn)突破感，在X 線透視下證實(shí)穿刺針進(jìn)入硬膜外腔，植入8 觸點(diǎn)神經(jīng)刺激測試電極（Medtronic 3873 型），將第3、4 觸點(diǎn)放置于脊髓節(jié)段背側(cè)脊髓后中線旁開2～4 mm 的理想位置，連接電極延長線及脈沖發(fā)生器，給予刺激測試，測試參數(shù)為脈寬60～80 μs、頻率60～80 Hz、刺激強(qiáng)度 0.8～3.2 V，逐步加大刺激強(qiáng)度，直到病人患區(qū)出現(xiàn)麻刺感，且患區(qū)全部覆蓋，皮膚穿刺點(diǎn)處給予縫合線錨定，拔出硬膜外穿刺針，穿刺部位局部敷貼。植入電極影像圖見圖1。

3.術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥

圖1 圖中黑色箭頭所示連續(xù)黑色虛線為電極，X 線示電極正位（A）位于脊髓后中線旁開2 ～4 mm，側(cè)位（B）位于脊髓背側(cè)

術(shù)后給予2 周以內(nèi)的連續(xù)體外測試程控。術(shù)后24 h 限制病人起床及劇烈的彎腰活動，避免電極移位，如出現(xiàn)電極移位，應(yīng)通過改變體位及調(diào)整程控參數(shù)給予處理；加強(qiáng)切口換藥護(hù)理，避免出現(xiàn)感染；定期復(fù)查X 線，確定電極是否移位；術(shù)中及術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

4.評價指標(biāo)

（1）采用VAS 評定術(shù)前、術(shù)后1 天、3 天、1 周、1 個月、3 個月疼痛改善情況。

（2）采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index, PSQI)評定睡眠質(zhì)量，由19 個自評條目及5 個他評條目構(gòu)成，PSQI 總分0～21 分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差，測試者須在5～10 分鐘內(nèi)完成測試。測試包括術(shù)前、術(shù)后1 天、3 天、1 周、1 個月、3 個月睡眠質(zhì)量改善情況。

（3）術(shù)后1 天、3 天、1 周、1 個月、3 個月治療療效評價，療效顯著：VAS 下降大于75%；良好：50%～75%；中等：30%～50%；無效：＜ 30%。若VAS 下降大于50%，視為有效治療。

5.統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，以O(shè)ne-way ANOVA 方差分析進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。P ＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.術(shù)前術(shù)后各時間節(jié)點(diǎn)VAS 和PSQI 評分

術(shù)后1 天、3 天、1 周、1 個月、3 個月VAS評分較術(shù)前比較有顯著性差異（P ＜ 0.001，見表1），整體疼痛評分走向呈快速持續(xù)下降趨勢；術(shù)后1 天、3 天、1 周、1 個月、3 個月PSQI 評分較術(shù)前比較有顯著性差異（P ＜ 0.001，見表2），整體睡眠質(zhì)量呈逐漸變好的趨勢。

2.術(shù)后各時間節(jié)點(diǎn)治療有效率

術(shù)后1 天有效21 例，有效率為44.68%；術(shù)后3 天有效25 例，有效率為53.19%；術(shù)后1 周有效29 例，有效率為61.70%；術(shù)后1 個月有效39 例，有效率為82.97%；術(shù)后3 個月有效41 例，有效率為87.23%（見表2）。

3.并發(fā)癥及不良反應(yīng)

所有病例未出現(xiàn)腦脊液滲漏、感染、較大程度的電極移位、電極線折斷、明顯的神經(jīng)根刺激痛、過敏反應(yīng)等。

討 論

1965 年，Ron Melzack 和Patrick Wall 首次提出了閘門學(xué)說，為SCS 神經(jīng)調(diào)控鎮(zhèn)痛提供了理論基礎(chǔ)。該假設(shè)提出痛覺信號通過脊髓后角細(xì)胞向中樞傳導(dǎo)是經(jīng)過周圍神經(jīng)系統(tǒng)中粗、細(xì)神經(jīng)纖維平衡調(diào)控的，細(xì)纖維興奮時，痛覺上傳信號的閘門被打開，粗纖維興奮時，閘門被關(guān)閉，疼痛及得到抑制。粗纖維的興奮閾值低于細(xì)纖維，當(dāng)脊髓電刺激選擇性興奮粗纖維時，閘門關(guān)閉，阻滯了痛覺信息的傳遞通路，達(dá)到了緩解疼痛的效果[7]。還有學(xué)者研究提出了脊髓電刺激治療疼痛的神經(jīng)遞質(zhì)機(jī)制：SCS 刺激脊髓后柱增加γ-氨基丁酸 (aminobutyric acid, GABA) 的釋放，進(jìn)而明顯抑制觸覺性痛覺過敏，同時使興奮性氨基酸（谷氨酸、天冬氨酸等）在脊髓后角的釋放減少，并在不同程度上促進(jìn)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放[8]。此外，對于缺血性疼痛，SCS 通過兩種途徑：①刺激脊髓后根和周圍神經(jīng)纖維，促進(jìn)血管舒張因子釋放；②通過神經(jīng)節(jié)煙堿受體和腎上腺素受體，間接調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能；抑制血管收縮，改善疼痛[9]。

表1 治療前后不同時間點(diǎn)VAS、PSQI 評分(±s)

表1 治療前后不同時間點(diǎn)VAS、PSQI 評分(±s)

*P ＜ 0.001，與治療前相比

項(xiàng)目治療前治療后 1 d3 d1 w1 m3 m VAS7.3±0.83.5±1.2*2.1±1.4*1.3±0.7*1.1±0.5*0.8±0.7*PSQI16.2±1.39.0±1.9*6.8±1.5*6.2±1.6*5.5±1.0*5.2±0.7*

表2 治療后不同時間點(diǎn)有效率

目前關(guān)于PHN 的發(fā)病機(jī)制尚未明確。當(dāng)人體免疫平衡失衡時，原本潛伏在背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的帶狀皰疹病毒因其噬神經(jīng)性，開始大量破壞周圍神經(jīng)纖維，破壞了脊髓上行抑制性傳導(dǎo)，導(dǎo)致過量興奮性信號傳入中樞，引起交感傳出纖維激活了外周感受器，使初級感受器的興奮性增高[10]。有學(xué)者提出帶狀皰疹病毒對周圍神經(jīng)纖維破壞；神經(jīng)纖維的再生、修復(fù)；以及中樞投射纖維的病變引起的中樞敏化是產(chǎn)生疼痛的主要原因[11]。還有人提出在PHN 發(fā)生發(fā)展的過程中，其周圍敏化和中樞敏化機(jī)制是產(chǎn)生疼痛的直接原因[12]。

雖然國外使用SCS 治療PHN 已經(jīng)多年，且大部分為永久性植入，但由于各種原因國內(nèi)開展較少。有研究針對101 例PHN 病人給予SCS，術(shù)后回訪3個月，病人癥狀緩解明顯，且不同年齡段治療周期隨年齡增長而上升[13]。有學(xué)者針對PHN 病人給予脊髓電刺激治療和背根節(jié)脈沖射頻治療各20 例，觀察術(shù)后不同時間段疼痛程度及睡眠質(zhì)量，結(jié)果顯示兩組治療后各時間段簡化 McGill 評分 (short-form of McGill pain questionnaire, SF-MPQ) 均較術(shù)前顯著降低，睡眠治療評分較治療前顯著增加，脊髓電刺激治療組療效優(yōu)于背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療組[14]。本研究通過對47 例PHN 病人術(shù)前、術(shù)后1 天、3 天、1 周、1 個月、3 個月不同時間節(jié)點(diǎn)的疼痛評分及睡眠質(zhì)量評分，做了系統(tǒng)的統(tǒng)計分析，統(tǒng)計結(jié)果表明術(shù)后不同時間節(jié)點(diǎn)疼痛及睡眠質(zhì)量均得到明顯改善，說明SCS 對于帶狀皰疹后神經(jīng)痛有顯著療效。

同時術(shù)后不同時間節(jié)點(diǎn)治療療效的統(tǒng)計顯示，術(shù)后第1 天治療有效率就達(dá)44.68%，說明SCS 有著良好的即時鎮(zhèn)痛療效，這可能與SCS 的神經(jīng)電生理機(jī)制有關(guān)，選擇性興奮粗纖維，關(guān)閉了神經(jīng)傳導(dǎo)閘門，阻滯了痛覺信息向中樞傳導(dǎo)，從而快速緩解了病人疼痛癥狀。術(shù)后1 周，治療有效率上升到61.70%，術(shù)后1 個月治療有效率更是上升到了82.97%，考慮到硬膜外植入物放置過久容易引起感染問題，本研究給予所有病人SCS 治療周期均不超過2 周，但病人的癥狀緩解在2 周以后持續(xù)存在，這說明SCS 的鎮(zhèn)痛效果存在延時效應(yīng)，這可能與SCS 的神經(jīng)遞質(zhì)機(jī)制有關(guān)，一些抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，抑制了感受傷害性刺激的神經(jīng)元活性，激活了疼痛的中樞下行抑制通路，并促進(jìn)一些內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的持續(xù)釋放，達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛的效果。有學(xué)者提出SCS 鎮(zhèn)痛效應(yīng)常常會滯后，會在術(shù)后2～3 周出現(xiàn)，其鎮(zhèn)痛持久性要優(yōu)于背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻[14]，與本研究結(jié)果是一致的。

年齡大于60 歲為帶狀皰疹高發(fā)年齡，PHN 的發(fā)生也與高齡因素存在正向關(guān)系，且治療難度更大[15]。本研究中，大于60 歲病人共35 例，平均治療周期為12.3 天，小于60 歲病人共12 例，平均治療周期為10.7 天，明顯低于年齡大于60 歲病人，說明高齡可能是治療PHN療效的重要相關(guān)因素。本研究中，病程大于6 個月的病人共6 例，屬于頑固性PHN，經(jīng)過SCS 治療后，VAS 和PSQI 評分均下降大于50%，說明SCS 對于病程較長的頑固性PHN 也有不錯的療效。

綜上所述，脊髓電刺激療法能有效緩解PHN，改善病人睡眠質(zhì)量。對于一些年齡較大、病程較長的病人也有顯著療效，且其安全性高。本研究也有其局限性，僅觀察了SCS 術(shù)后3 個月內(nèi)療效，須進(jìn)一步進(jìn)行后期回訪；不同術(shù)者操作水平不同，不同工程師術(shù)后電刺激程控能力不同，均會導(dǎo)致研究結(jié)果的偏差，另外，由于SCS 臨床費(fèi)用較高，各地醫(yī)保存在差異，臨床樣本較少，其有效率、復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察和研究。