王珊珊 王文剛 王亞靜 相 希

（河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院，河北 秦皇島 066000）

延髓麻痹屬于為真性延髓性麻痹，而延髓以上（腦橋及腦橋部位）為核上性延髓麻痹，被稱為“假性延髓性麻痹”[1]。其臨床表現(xiàn)為吞咽困難、聲音嘶啞、構(gòu)音障礙與流涎等。且吞咽功能障礙直接關(guān)系到人體獲取后天營養(yǎng)，如未及時(shí)治療，會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，故需要急切地解決患者攝食問題[2]。目前，西醫(yī)主要采取藥物、康復(fù)及手術(shù)、對(duì)癥處理，其中康復(fù)訓(xùn)練輔助電刺激或針灸治療已經(jīng)成為治療吞咽障礙的主要手段，但目前尚無特效的藥物[3]。該類其中假性延髓性麻痹患者因神經(jīng)反射性活動(dòng)減弱，吞咽肌群相互不協(xié)調(diào)，易造成因誤吸而致肺炎、窒息及心律失常等并發(fā)癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加病死率。吞咽困難亦是腦卒中常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，在某些患者中可能是唯一的或首要的并發(fā)癥[4]。中醫(yī)對(duì)該疾病展開了大量研究，發(fā)現(xiàn)針刺治療，包含舌針、項(xiàng)針、頭針、體針等治療方法，均取得一定成果，而有關(guān)三部開竅利咽針刺法配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療假性延髓性麻痹患者報(bào)道甚少[5-6]。該治療方式體現(xiàn)了循經(jīng)取穴與局部取穴的思維，有整體觀念和康復(fù)治療的中醫(yī)精華，可全面地針對(duì)性治療該疾病。故本文旨在觀察三部開竅利咽針刺法聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療假性延髓性麻痹（風(fēng)痰瘀阻證）臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《神經(jīng)病學(xué)》[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[8]辨證為風(fēng)痰瘀阻證。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；意識(shí)清晰，無精神意識(shí)障礙；依從性良好，SSA評(píng)定為吞咽困難；患者及其家屬簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有針刺禁忌證者；既往有喉部手術(shù)者；合并血液性或傳染性疾病者；不能按時(shí)隨診者；既往有其他嚴(yán)重的家族遺傳史等。

1.2 臨床資料 選擇本院2018年2月至2019年7月收治的假性延髓性麻痹患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各40例。兩組臨床資料比較無差異（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.3 治療方法 依據(jù)中國腦血管病防治指南，兩組患者均給予常規(guī)的內(nèi)科藥物治療，給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、清除自由基、保護(hù)腦細(xì)胞，控制血壓、血糖、血脂及降同型半胱氨酸等治療。觀察患者液體出入量情況、營養(yǎng)狀況，必要時(shí)給予靜脈補(bǔ)液避免液體缺失及營養(yǎng)不良的發(fā)生，甚至給予留置胃管鼻飼飲食，兩組均采取常規(guī)針刺治療，選穴：風(fēng)池、完骨、肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、陰陵泉、豐隆、解溪、昆侖、太沖等，均為雙側(cè)取穴。1）對(duì)照組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采取吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療。（1）吞咽訓(xùn)練：口腔肌肉組織及嘴唇、面頰、舌頭、運(yùn)動(dòng)、下巴主被動(dòng)和聲門緊閉運(yùn)動(dòng)，每次10 min。（2）咽喉神經(jīng)肌肉刺激：采用冰鹽水刺激雙側(cè)軟腭、舌根部和舌旁、舌中央、懸雍垂及鼻翼處，每次5 min。（3）肌肉電刺激：對(duì)皮膚運(yùn)用Vocas?tim-Master吞咽治療儀進(jìn)行治療，頭取中立位，刺激強(qiáng)度為10～20 mA，刺激頻率80 Hz，囑咐其空吞咽訓(xùn)練，每次20 min。以上治療均為每日1次，每周6次，1周為1療程，治療2個(gè)療程。2）觀察組：觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合三部開竅利咽針刺法治療，內(nèi)容如下：選用舌體、海泉、咽后壁、豐隆（雙側(cè)）、陽陵泉（雙側(cè)）、上廉泉（雙側(cè)）、上夾廉泉（雙側(cè)）等穴位，操作方法：先囑患者張口，以蒼龍擺尾手法點(diǎn)刺舌面，再以靈龜探穴手法點(diǎn)刺舌尖，再囑患者抬高舌體，暴露舌下，避開舌系帶，先以金雀拾米手法輕輕點(diǎn)刺舌下，再以白蛇吐信手法將針沿海泉穴向舌根方向快速刺入0.5～1寸，此穴不施手法，不留針。再刺咽后壁，采用壓舌板按壓舌根，暴露咽部，再用4寸芒針點(diǎn)刺咽后壁，可輕微滲血或不出血，以誘發(fā)嗆咳或咽喉肌肉運(yùn)動(dòng)為佳；后刺上廉泉，針尖向舌根方向斜刺1～1.5寸，瀉法，針感傳至咽喉部為佳；最后刺雙側(cè)上夾廉泉，方法與上廉泉同。上廉泉、上夾廉泉均留針30 min，每日施針1次，7 d為1療程，共觀察2個(gè)療程。

表1 兩組臨床資料比較

1.4 觀察指標(biāo) 1）洼田飲水試驗(yàn)：所有患者治療前、治療1周后及治療結(jié)束進(jìn)行測(cè)試[9]。1級(jí)計(jì)5分（通暢1次將水咽下）、2級(jí)計(jì)4分（2次以上卻不嗆咳）、3級(jí)計(jì)3分（1次咽下且有嗆咳）、4級(jí)計(jì)2分（2次以上喝完且有嗆咳）、5級(jí)計(jì)1分（頻繁嗆咳且不能咽下）。2）標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估（SSA）積分[10]：包含評(píng)價(jià)（意識(shí)及呼吸方式、聲音強(qiáng)弱、頭部和軀干部控制、唇控制、咽反射、自主咳嗽等），分別在進(jìn)行飲1匙水（量約5 mL）及飲1杯水（量約60 mL），觀察口角流水、吞咽時(shí)喉部運(yùn)動(dòng)、咳嗽等，該量表得分范圍是18～46分，分?jǐn)?shù)越高表示吞咽功能越差。3）神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）[11]：兩組治療前、后進(jìn)行評(píng)分，該量表有8個(gè)項(xiàng)目，分別為意識(shí)、水平凝視功能、面肌及語言、上和下肢肌力、手肌力、步行能力等，得分越低表示神經(jīng)功能越好。4）根據(jù)日常生活活動(dòng)能力（ADL）分級(jí)記分標(biāo)準(zhǔn)[12]：包括進(jìn)食、洗澡、修飾（洗臉、梳頭、刷牙）、穿衣、小便控制、大便控制、上廁所（包括便后清理及整理衣服）、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走和上下樓梯等方面，每項(xiàng)4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總分范圍0～100分，評(píng)分越低表明日常生活能力越差。5）中醫(yī)評(píng)價(jià)量表[13]：治療前后評(píng)價(jià)患者的進(jìn)食和飲水情況，得分越低表示病情越好。6）并發(fā)癥：記錄兩組患者在治療過程中的并發(fā)癥情況（包含肺炎、窒息及心律失常、營養(yǎng)不良、皮下出血等）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《吞咽障礙評(píng)估與治療》[14]標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。治愈：吞咽功能恢復(fù)，進(jìn)食及飲水無嗆咳，洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)定為1級(jí)。顯效：吞咽功能改善顯著，洼田飲水試驗(yàn)患者達(dá)到2級(jí)。有效：吞咽功能較前有改善，且洼田飲水試驗(yàn)達(dá)3級(jí)。無效：吞咽功能無改善，且洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果無升高?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料（包含性別和療效、并發(fā)癥發(fā)生率）以率和百分比（%）描述，χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組不同時(shí)間洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較 見表3。觀察組與對(duì)照組治療1周后與治療結(jié)束時(shí)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分較治療前均顯著提高，且觀察組在治療1周、治療結(jié)束后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均高于同一時(shí)間對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后SSA、NIHSS評(píng)分比較 見表4。治療后觀察組與對(duì)照組SSA、NIHSS評(píng)分較治療前均明顯降低，且治療后觀察組SSA、NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組不同時(shí)間洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組不同時(shí)間洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與本組治療1個(gè)月后比較，△P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組40 40 n 治療前1.49±0.56 1.51±0.63治療1周3.39±0.83*3.02±0.67*治療2周4.88±0.30*△4.25±0.65*△

表4 兩組治療前后SSA、NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后SSA、NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí) 間SSA積分NIHSS評(píng)分觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）治療前治療后治療前治療后30.96±5.27 20.03±3.48*△31.04±5.31 23.75±4.52*7.92±0.68 3.07±0.41*△8.02±0.70 4.32±0.53*

2.4 兩組治療前后ADL、中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 見表5。治療后兩組ADL積分均明顯升高、中醫(yī)癥狀評(píng)分明顯降低，且觀察組ADL積分高于對(duì)照組，而中醫(yī)癥狀評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后ADL、中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組治療前后ADL、中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后ADL積分40.28±2.90 83.94±4.85*△41.05±2.68 63.47±3.26*中醫(yī)癥狀評(píng)分43.18±11.06 20.03±4.64*△43.75±11.12 29.68±5.27*

2.5 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率情況比較 對(duì)照組有肺炎發(fā)病4例、窒息及心律失常各3例，占25.00%。觀察組營養(yǎng)不良1例、皮下出血2例，占7.50%，對(duì)癥處理后緩解，觀察組治療后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討 論

假性延髓性麻痹是由腦部損害后導(dǎo)致雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損或舌咽迷走神經(jīng)核及其纖維受損而引起，該類患者因神經(jīng)反射性活動(dòng)減弱，吞咽肌群相互不協(xié)調(diào)。其臨床表現(xiàn)為言語困難、構(gòu)音困難和吞咽困難等，其中吞咽困難易造成營養(yǎng)不良、代謝紊亂，并降低患者的身體基礎(chǔ)情況，減少抗病能力，延長(zhǎng)軀體功能康復(fù)時(shí)間，該病一直以來給社會(huì)和家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15]。目前中西醫(yī)對(duì)該病的治療進(jìn)行了較多研究發(fā)現(xiàn)[16]，其中針刺療效最為突出。

目前，中醫(yī)學(xué)將假性延髓性麻痹歸屬于“喑痱”“類噎膈”等范疇[17]，是由于風(fēng)、火、痰、瘀等阻滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致經(jīng)氣不通，氣血失暢，上擾神明，閉阻咽關(guān)舌竅所致，病位在腦，癥狀表現(xiàn)在口舌、咽喉部位。治療應(yīng)主張調(diào)整臟腑虛實(shí)以治其本，疏通經(jīng)絡(luò)以治其標(biāo)。針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀的作用，可有效治療腦卒中后遺癥，但針刺治療在臨床上，各家取穴各異，操作手法也不盡相同，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)各異，有效性缺乏說服力，故需探尋一種針刺治療假性延髓性麻痹相對(duì)更安全有效、規(guī)范的方法。本研究采取三部開竅利咽針刺法聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療，主要穴位包含舌體、海泉、咽后壁、豐隆、陽陵泉、上廉泉、上夾廉泉，由中醫(yī)理論可知針刺咽喉局部的相應(yīng)腧穴，可有效刺激舌咽、迷走、舌下神經(jīng)，使興奮傳入上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，從而恢復(fù)舌咽部的隨意運(yùn)動(dòng)，故咽后壁點(diǎn)刺可以促使患者咽反射的建立，改善咽喉部肌肉運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，針刺上廉泉、海泉可改善舌體運(yùn)動(dòng)，增加舌體靈活性，提高患者口腔期食物攝入，舌與神明有密切關(guān)系，舌屬心，心主神明而與腦密切相關(guān)[18]。針刺舌體可刺激與舌有聯(lián)系的經(jīng)絡(luò)，促使舌體氣血濡養(yǎng)，假性延髓性麻痹吞咽困難是中樞性病變，引起主動(dòng)吞咽動(dòng)作啟動(dòng)延遲或不能，造成吞咽困難，反射弧異常。上述穴位均在舌咽、迷走神經(jīng)、感覺纖維支配區(qū)內(nèi)，針刺該類穴位，可由中間神經(jīng)將興奮分析，促使效應(yīng)器反應(yīng)加強(qiáng)，提高大腦皮質(zhì)腦干束的反射弧功能，另加上一個(gè)外源性刺激，促進(jìn)主動(dòng)性吞咽動(dòng)作的恢復(fù)和重建，達(dá)到治療的目的[19]，兩者聯(lián)合具有調(diào)節(jié)臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、化痰逐瘀的功效。有學(xué)者研究177例中風(fēng)急性期肢體功能障礙和假性延髓性麻痹患者[20]，發(fā)現(xiàn)舌下針刺法治療中風(fēng)急性期肢體功能障礙和假性延髓性麻痹療效確切，且效果優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法，結(jié)合本研究觀察組治療有效率顯著高于對(duì)照組，治療后觀察組在治療1周、治療結(jié)束后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均高于同一時(shí)間對(duì)照組，且觀察組治療后SSA、NIHSS、中醫(yī)癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組，而ADL積分高于對(duì)照組，觀察組治療后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，同上述觀點(diǎn)一致，證實(shí)三部開竅利咽針刺法治療假性延髓性麻痹療效佳，可改善其吞咽功能和神經(jīng)功能缺損。

綜上所述，采取三部開竅利咽針刺法聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療假性延髓性麻痹（風(fēng)痰瘀阻證）患者的療效更佳，可提高患者吞咽功能及日常生活能力，促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)，緩解癥狀，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，具有安全性，值得推廣。