姜秀新 徐世杰 楊 威 趙凱維 王國為

（中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700）

孔伯華（1885-1955年），名繁棣，以字行，別號不龜手廬主人，為孔子之后裔，原籍山東曲阜，出生于濟(jì)南，曾在北京行醫(yī)50余年，為公認(rèn)的“北京四大名醫(yī)”之一[1-2]?？撞A善用石膏，通達(dá)石膏之藥性，往往能于臨證中大膽應(yīng)用而屢起沉疴，故醫(yī)林又有“石膏孔”之贊譽(yù)。本研究團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)整理孔伯華醫(yī)案原稿，出版《孔伯華醫(yī)案存真》[3]一書，現(xiàn)從中選擇孔伯華診治外感病應(yīng)用石膏之醫(yī)案，并借助數(shù)據(jù)分析等研究方法，以期一窺其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于《孔伯華醫(yī)案存真》，研究對象為該書“發(fā)熱”“暑濕”“濕熱”篇中應(yīng)用石膏的醫(yī)案。

1.2 醫(yī)案選擇

1）納入標(biāo)準(zhǔn)：癥情描述屬于外感病或外感兼見里證的醫(yī)案；處方藥物中有石膏；處方中每味藥物皆有劑量記載；多次診療的醫(yī)案每診次均按獨(dú)立醫(yī)案錄入。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：癥情描述中沒有癥狀描述或未見明確外感病描述的醫(yī)案；處方中石膏劑量記載不清或缺失；煎服方法記載不明確。

1.3 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理

1）藥物名稱規(guī)范：根據(jù)2015版《中華人民共和國藥典》[4]進(jìn)行規(guī)范化處理，對醫(yī)案中出現(xiàn)一藥多名的，統(tǒng)一規(guī)范為一個(gè)藥名；對藥物包含炮制方法的，按藥物炮制后產(chǎn)生的新名稱規(guī)范。2）藥物劑量規(guī)范：對原文中的兩、錢、分、厘等度量衡單位，統(tǒng)一換算成“錢”為單位，即：“一兩”換算為“10錢”，“一分”換算為“0.1錢”，“一厘”換算為“0.01錢”。3）病證及癥狀名稱規(guī)范：病證及癥狀名稱參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]《中醫(yī)診斷學(xué)》[6]進(jìn)行規(guī)范或補(bǔ)充；部分癥狀名稱考慮年代和文字含義差異，予以保留原文，適當(dāng)加注標(biāo)點(diǎn)予以規(guī)范。

1.4 研究方法

1）數(shù)據(jù)分析工具：本研究采用由中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所研發(fā)的古今醫(yī)案云平臺（V2.1版），對孔伯華診治外感病運(yùn)用石膏醫(yī)案進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗、建數(shù)據(jù)庫、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化和統(tǒng)計(jì)分析。2）數(shù)據(jù)錄入：以古今醫(yī)案云平臺（V2.1版）中的“醫(yī)案Excel模板”為參考模板，采用雙人雙錄入法將已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化處理的醫(yī)案數(shù)據(jù)錄入Microsoft Excel 2010版表格中，建立“孔伯華診治外感病應(yīng)用石膏醫(yī)案基本信息數(shù)據(jù)庫”，再由雙人對已錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行審核。確認(rèn)數(shù)據(jù)信息無誤后，通過云平臺的“醫(yī)案數(shù)據(jù)采集”模塊的“批量導(dǎo)入”功能導(dǎo)入數(shù)據(jù)庫醫(yī)案信息，再次通過云平臺“醫(yī)案統(tǒng)計(jì)分析”模塊中的“醫(yī)案標(biāo)準(zhǔn)化”功能對醫(yī)案數(shù)據(jù)逐一進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范和審核。3）統(tǒng)計(jì)分析：利用古今醫(yī)案云平臺（V2.1版）“醫(yī)案統(tǒng)計(jì)分析”模塊中的“分析池管理”功能將處理好的醫(yī)案數(shù)據(jù)加入分析池，再運(yùn)用其“數(shù)據(jù)挖掘分析”功能進(jìn)行醫(yī)案的基本信息、四診信息和用藥信息等進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)及關(guān)聯(lián)分析。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)案納入情況

按照醫(yī)案納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入《孔伯華醫(yī)案存真》中孔伯華診治外感病應(yīng)用石膏的醫(yī)案95例，共207診次，其中1診次用石膏的患者49例，2診次（含）以上用石膏的患者46例。

2.2 頻次統(tǒng)計(jì)

2.2.1 孔伯華診治外感病應(yīng)用石膏醫(yī)案的就診月份分布情況統(tǒng)計(jì) 在孔伯華診治外感病應(yīng)用石膏的95例醫(yī)案中，男性64例，女性31例。因原醫(yī)案中就診日期只記載農(nóng)歷某月某日，未記載具體年份，因此本文對醫(yī)案中的就診日期按月份進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中“閏某月”納入“某月”中，如“閏七月”的信息納入“七月”中，并對其性別情況進(jìn)行分類，發(fā)現(xiàn)農(nóng)歷三月、六月、七月、九月應(yīng)用石膏頻率最高，其中男性患者142人次，女性65人次，男性明顯多于女性，但十二月的女性患者應(yīng)用頻次明顯高于男性。見表1。

表1 孔伯華診治外感病應(yīng)用石膏醫(yī)案的就診月份分布情況（n）

圖1 孔伯華診治外感病應(yīng)用石膏醫(yī)案的就診月份分布情況

2.2.2 孔伯華診治外感病應(yīng)用石膏醫(yī)案四診信息統(tǒng)計(jì) 孔伯華診治外感病應(yīng)用石膏醫(yī)案中對患者臨床癥狀表現(xiàn)的描述繁多，本文對其中大部分癥狀進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析后，發(fā)現(xiàn)最常見的癥狀是發(fā)熱，占87.44%，其次是口渴、便秘、神昏譫語等，主要癥狀標(biāo)準(zhǔn)歸納見表2。

孔伯華診治外感病應(yīng)用石膏醫(yī)案中對舌象的描述主要是對舌苔的描述，大致分為20種，對舌質(zhì)的描述很少，因此本文僅對其舌苔描述進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示膩苔最多，出現(xiàn)頻次3次及以上的舌象分布見表3。

表2 孔伯華診治外感病應(yīng)用石膏醫(yī)案主要癥狀表現(xiàn)分布情況

表3 孔伯華診治外感病應(yīng)用石膏醫(yī)案主要舌苔分布情況

醫(yī)案中對脈象的描述較多，分類統(tǒng)計(jì)后共有101種，以脈象大而數(shù)為最多，占17.39%，其他脈象也多兼數(shù)脈。出現(xiàn)頻次3次及以上的脈象分布見表4。

對以上的癥狀表現(xiàn)、舌象、脈象等信息進(jìn)行“四診合參”匯總統(tǒng)計(jì)后，排列前10的四診信息依次是發(fā)熱、口渴、便秘、苔膩、脈大而數(shù)、苔厚、神昏、苔白、苔黃和譫語，具體見表5。

表5 孔伯華診治外感病應(yīng)用石膏醫(yī)案主要四診信息分布情況

2.2.3 孔伯華診治外感病應(yīng)用石膏用量情況統(tǒng)計(jì) 對所納入醫(yī)案中每劑處方的石膏劑量（日服量）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果所用最大劑量為20錢（2兩），僅1人次；最小劑量是4錢，共9人次；而其最常用的劑量是1兩（10錢），共82人次；其次是用8錢。據(jù)考證，明朝至民國前期（1368-1928年）的1兩=37.3g。1928年《中華民國權(quán)度標(biāo)準(zhǔn)方案》頒發(fā)后，直至1978年，1兩=31.25 g。1979年以后采用公制度量衡單位，1兩=50 g，中藥計(jì)量單位一律采用“克（g）”為單位[7]。所以，通過醫(yī)案分析，孔伯華治療外感病時(shí)最常用的劑量換算成現(xiàn)代常用計(jì)量單位，約為30 g。其中具體用量見表6，圖2。

表6 孔伯華診治外感病醫(yī)案石膏用量情況

圖2 孔伯華診治外感病醫(yī)案石膏用量診次統(tǒng)計(jì)情況

2.3 石膏與其他藥物配伍關(guān)聯(lián)分析

在孔伯華診治外感病應(yīng)用石膏醫(yī)案中，除石膏外，用藥200余種，其中含中成藥15種。對石膏與其他藥物的配伍進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，設(shè)定支持度>0.4，置信度>0.4，發(fā)現(xiàn)石膏與其他藥物共有20組高頻組合，其中石膏和知母組合最多，其次是石膏和地骨皮組合等。具體見表8。

3 討論

3.1 孔伯華診治外感病運(yùn)用石膏注重時(shí)空變化和體質(zhì)差異

《素問·著至教論》談到“醫(yī)道”，言“而道上知天文，下知地理，中知人事，可以長久，以教眾庶，亦不疑殆，醫(yī)道論篇，可傳后世，可以為寶”[8]。孔伯華謹(jǐn)遵經(jīng)旨，嘗言“時(shí)有古今也，地有南北也，稟有厚薄也，體有強(qiáng)弱也，法雖不可誠守，而理則無所殊也”[1]。

我們亦可以從孔伯華的醫(yī)案中窺見其對“天文、地理、人事”的精通。他推崇金元名醫(yī)劉完素、朱丹溪，贊同他們“世態(tài)居民有變”的觀點(diǎn)，認(rèn)為古今之人素質(zhì)不同，不能照搬古方治今病。通過上文數(shù)據(jù)分析可知，一年十二月中，孔伯華在農(nóng)歷三月、六月、七月、九月用石膏的頻次最多，且三月、六月、九月和十二月都出現(xiàn)一個(gè)小高峰，這提示孔伯華可能是在四季交接之時(shí)最常應(yīng)用石膏，這與先生診病知時(shí)重時(shí)的理念息息相關(guān)。在《孔伯華醫(yī)集·醫(yī)論選粹》中，孔伯華談到醫(yī)者需注重觀察天時(shí)變化，重視《內(nèi)經(jīng)》“必先歲氣，毋伐天和”的教誨，提出了醫(yī)者“知時(shí)變則不庸”的重要論斷[1]。又“土旺四季”，四季之末為脾胃所主，石膏味辛走陽明經(jīng)、太陰經(jīng)，在四季之末用之，亦是與時(shí)相應(yīng)。

表8 孔伯華診治外感病醫(yī)案石膏與其他藥物的高頻組合

而從男性患者人次明顯多于女性（十二月女性患者明顯大于男性，可能與年末醫(yī)案數(shù)據(jù)信息量少，產(chǎn)生偏倚有關(guān)）來看，也與孔伯華重視人體體質(zhì)差異息息相關(guān)。男性體質(zhì)偏陽剛，女性體質(zhì)偏陰柔，故男性患者用石膏相對更多?？撞A認(rèn)為陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實(shí)“八綱辨證”不可并列，而當(dāng)改為“兩綱六要”，以陰陽為“兩綱”，以表、里、寒、熱、虛、實(shí)為“六要”，兩綱為總綱領(lǐng)，六要為病變之關(guān)鍵。對人體體質(zhì)的把握也是其對陰陽兩綱重視的一種體現(xiàn)。

3.2 孔伯華診治外感病運(yùn)用石膏的常見脈癥與其醫(yī)論相符

孔伯華善用石膏，為醫(yī)林所敬仰誠服，其對石膏的性能剖析，見解獨(dú)到，啟迪思維。其理論根于《神農(nóng)本草經(jīng)》，而又基于臨床而有新的發(fā)揮。《神農(nóng)本草經(jīng)·卷三·中品》言“石膏，味辛，微寒。主中風(fēng)寒熱，心下逆氣，驚，喘，口干舌焦，不能息，腹中堅(jiān)痛，除邪鬼，產(chǎn)乳，金瘡”[9]。對石膏的性味及功效主治有十分重要的闡述。孔伯華認(rèn)為石膏之性是涼微寒，而非后世常言的大寒；對石膏之味也有新的認(rèn)識，認(rèn)為不是單純的辛涼，而是咸而微澀；功效上，無論外感內(nèi)傷，只要屬熱證都可大膽用之。

孔伯華對張仲景非常推崇，其對《傷寒論》《金匱要略》應(yīng)用石膏的經(jīng)方進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為張仲景應(yīng)用石膏是抓煩躁、渴、喘、嘔吐“四大證”，如小青龍湯證見“咳而上氣，煩躁而喘”即加用石膏，大青龍湯亦有“煩躁”，白虎加人參湯有“大煩渴不解，舌上干燥而煩”（白虎湯雖未言渴而言里有熱，是亦有渴），竹皮大丸證用石膏因“中虛煩亂，嘔逆”，越婢加半夏湯以半夏、石膏配伍治“喘、肺脹”，木防己湯用石膏治“喘滿”，麻杏石甘湯用石膏治“汗出而喘”，竹葉石膏湯證有“欲吐”癥狀等[1]。而本研究發(fā)現(xiàn)孔伯華治療外感病應(yīng)用石膏的癥狀歸納中，除發(fā)熱頻次最高（87.44%）外，口渴、便秘、神昏、譫語、寒熱往來、咳喘、汗、嘔逆等癥狀出現(xiàn)的頻次很高，基本包含了張仲景應(yīng)用石膏的“四大證”，而便秘、寒熱、汗出等又與陽明證息息相關(guān)。

孔伯華對時(shí)人張錫純、日本醫(yī)家吉益東洞評論石膏的觀點(diǎn)頗為贊賞，認(rèn)為他們所言“良非虛語，誠屬箴言”，對他們的觀點(diǎn)多有引用。對石膏之功用，孔伯華嘗言“遇熱證即放膽用之，起死回生，功同金液，能收意外之效，絕無僨事之虞”[1]。可見孔伯華用石膏，主抓其治熱證的根本，又以張仲景經(jīng)方為核心，參考后世醫(yī)家的觀點(diǎn)而靈活應(yīng)用。在《石膏藥性辨》中他總結(jié)石膏的功用為：瀉胃火、解肌表、生津液、除煩渴、退熱療狂、宣散外感實(shí)熱，治傷寒之頭痛如裂、壯熱如火有特效，并能緩脾益氣等。但有一禁忌，即氣血虛證不可用。由此可知孔伯華對石膏功效的描述與其治外感病的常見癥狀恰好一致。理論應(yīng)用于實(shí)踐，實(shí)踐驗(yàn)證理論，實(shí)為知行合一也。但孔伯華對應(yīng)用石膏的舌象、脈象未作詳解，而我們通過外感醫(yī)案數(shù)據(jù)分析可知，舌苔厚膩兼雜者最多，脈大、脈數(shù)、脈滑、脈盛者最多，可見從醫(yī)案上分析，其石膏常用于濕熱兼夾之證。其曾撰文言濕熱為患之多：“數(shù)十年來，閱歷所見，病人中濕邪兼熱致病者，十常八九，此非所謂溫病中之濕熱證，乃濕熱合邪所致之其他疾病也”[1]。而尋其原因，孔伯華不忘時(shí)序變化：“按今之甲子，運(yùn)行后天，四序反常，陽亢陰虛，濕熱彌盛，抑或有之，故辛溫滋膩之品，用之在所必慎”[1]。從中醫(yī)五運(yùn)六氣大司天理論的角度予以作解，發(fā)人深省。從中也可體會其用石膏之理論依據(jù)：濕熱之證多發(fā)，辛溫滋膩慎用。現(xiàn)代學(xué)者亦有對其論治濕熱證的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行闡發(fā)[10]。

3.3 孔伯華診治外感病運(yùn)用石膏的常用劑量為1兩

關(guān)于孔伯華應(yīng)用石膏的劑量問題，孔伯華在《石膏藥性辨》中言“若用之鮮少，則難奏其功”，而《孔伯華先生傳略》言其用石膏“所用劑量亦因病情所需而定，少則三五錢，多至半斤，甚至數(shù)斤煎煮代水飲用”[1]。通過對其外感病醫(yī)案中石膏用量的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)其在外感病中用量最大為2兩（20錢），該患者為青年女性，癥狀描述為“前方連晉，熱仍不解，熱入血室，經(jīng)遂下行，口渴譫語，飲冷頗劇”。此患者系外感發(fā)熱反復(fù)不解，又逢經(jīng)期，熱入血室，而發(fā)口渴喜冷飲、譫語等癥，舌糙無津液，脈數(shù)大并洪弦，病急而重，脈癥均有應(yīng)用石膏之指征，前診用生石膏1兩而熱不退，故復(fù)診重用石膏2兩以期解之，處方除石膏外，尚加鮮茅葦根、地骨皮、知母、石決明、血余炭、梔子炭、黃柏、生鱉甲、黃連、蓮子心、僵蠶、旋覆花、代赭石、龍膽草、杏仁泥、金銀花、連翹、菖蒲、藕、犀角、羚羊角、薄荷、局方至寶丹等以清解安神，使邪熱從陰分而導(dǎo)出。

其外感方中石膏用量最小是4錢，與《孔伯華先生傳略》所言相合，進(jìn)一步分析，石膏用量4錢的共9人次，其中老年男性、女性各2人次，中年女性3人次，中年男性2人次，提示其對中老年人用石膏劑量較慎重。

而其最常用的劑量是1兩（10錢），這也對我們現(xiàn)代臨床中應(yīng)用石膏的劑量有重要參考作用，現(xiàn)代臨床石膏劑量一般用30 g（約為孔伯華所用之一兩）是比較合理的。

3.4 孔伯華運(yùn)用石膏醫(yī)案中的藥物配伍特點(diǎn)分析

孔伯華處方頗有特點(diǎn)，每見其處方多先處以一兩味礦物藥、介類藥如生石膏、石決明、生鱉甲、生牡蠣等，再處以各類中藥（草藥居多），其中或含數(shù)味鮮藥如鮮茅根、鮮蘆根、鮮荷葉、鮮藕等，最后常常加1味中成藥兌入或隨湯藥送服。如本次研究的外感醫(yī)案中就有用到15種中成藥：紫雪丹、安宮牛黃丸、局方至寶丹、琥珀抱龍丸、蘇合香丸、牛黃抱龍丸、牛黃清心丸、十香返魂丹、六神丸、梅花點(diǎn)舌丹、犀黃丸、金匱腎氣丸、磁朱粉、黛蛤粉、益元散。其中功效清熱開竅、息風(fēng)止痙的紫雪丹應(yīng)用的頻次最多，達(dá)80次，現(xiàn)代學(xué)者就有對孔伯華應(yīng)用紫雪丹的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)開展研究[11]。這些應(yīng)用中成藥的經(jīng)驗(yàn)都十分寶貴，值得認(rèn)真總結(jié)。

通過醫(yī)案分析，孔伯華診治外感病用石膏時(shí)，常與知母、地骨皮、蘆根、薄荷、石決明、旋覆花、蓮子心、赭石、鮮茅根、黃柏、竹茹、瓜蔞、滑石等藥配伍，藥性以寒涼為主，藥味以甘、苦、咸為主，功效以清熱、解表、祛濕、醒神開竅為主。其中最常見的組合是石膏、知母，而這正是白虎湯的核心藥物組合，可見孔伯華對白虎湯的加減應(yīng)用十分擅長。而地骨皮功擅清熱涼血，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主五內(nèi)邪氣，熱中消渴，周痹”[9]。與石膏配伍增強(qiáng)清熱除煩、解渴生津的作用，《醫(yī)心方》卷十二引深師方枸杞湯即用地骨皮、石膏和小麥配伍來治療消渴唇干口燥[12]。蘆根甘寒清潤，清熱生津，除煩止嘔，又可利尿?qū)巴獬?，與石膏配伍，二者質(zhì)地一重一輕，藥性一剛一柔，正合陰陽之道，孔伯華也常把蘆根和茅根相須而用，以增強(qiáng)效果。薄荷辛涼芳透，與石膏配合，亦是輕重、剛?cè)岵⑴e，善解表里之熱，清解合法，內(nèi)清外透，治外感病甚妙，張錫純就喜于溫病初起用石膏配薄荷來清透并舉[13]。石決明平肝潛陽，清肝除熱，與石膏配伍，可增強(qiáng)清熱除煩之功效。旋覆花咸溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其能“治結(jié)氣，脅下滿，驚悸，除水，去五臟間寒熱，補(bǔ)中下氣”[9]。與石膏配伍，可增強(qiáng)清熱化痰，下氣除滿止逆之功效?！队幵悍健ぞ硪弧沸不ㄍ杈陀枚吲湮閬沓L(fēng)化痰，清利頭目[14]。

此外值得注意的是，孔伯華喜用旋覆花、代赭石藥對，取旋覆代赭湯之意，在本次研究的醫(yī)案中此藥對組合也高達(dá)115次，且兩藥常同包于紗布中，以利于旋覆花藥效的發(fā)揮，可咨現(xiàn)代臨床參考。其余諸藥，如蓮子心苦寒，清心安神，交通心腎，澀精止血，善治熱入心包，神昏譫語，失眠遺精，血熱吐血等癥；黃柏苦寒，清熱燥濕，瀉火解毒；竹茹甘微寒，清熱化痰，除煩止嘔；瓜蔞甘、微苦寒，清熱滌痰，寬胸散結(jié)，潤燥滑腸；滑石甘寒，利尿通淋，清熱解暑，祛濕斂瘡，以上諸藥與石膏配伍，皆可增強(qiáng)清解之功；或增強(qiáng)安神之效以治神昏譫語，或佐以化痰，除煩止嘔；或燥濕祛濕，使邪有出路。孔伯華之弟子馬龍伯對其配伍應(yīng)用石膏之妙亦多有發(fā)揮[15-16]。

4 結(jié)語

以上結(jié)合數(shù)據(jù)分析和理論闡釋兩種方法，從診治時(shí)間、人群體質(zhì)、癥狀特點(diǎn)、舌脈特征、用藥劑量及藥物配伍等多角度來系統(tǒng)客觀地闡發(fā)孔伯華診治外感病應(yīng)用石膏的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，從中可見孔伯華善用石膏實(shí)非虛言，又可從中一窺其處方用藥之思路。其所言之理論與其臨床之所用若合符節(jié)，實(shí)為學(xué)以致用、知行合一之典范。其臨證處方用藥法古而不拘泥，靈活而不失章法，正如其所言“方者矩也，醫(yī)者意也，方無盡而通之以矩，醫(yī)無窮而守之以意。方者防也，防于未然，范于已然。醫(yī)者易也，變而通之，神而守之”[1]。其認(rèn)為古人所留之古方是示后人以規(guī)矩，從醫(yī)者要明了其意，而在臨證中善于根據(jù)實(shí)際情況變通，改其方而守其意。初看孔伯華之方，方方結(jié)構(gòu)類似，藥物雷同呆板；細(xì)究則方方不同，每每含細(xì)微變化而別有深意。本次研究僅207診次醫(yī)案，但其用藥卻達(dá)200余種，其中雖有不少藥物是同一藥物不同炮制法，但也由此可見其處方用藥之靈活，既示人以規(guī)矩，又示人以變通。當(dāng)然，本次研究限于數(shù)據(jù)量較少，有些結(jié)果如十二月男女應(yīng)用石膏的頻次差異等尚有待商榷，今后將繼續(xù)搜集整理分析孔伯華醫(yī)案，擴(kuò)大樣本量，以求研究結(jié)果進(jìn)一步完善。