李 執(zhí) 陳 敏

（江蘇省太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 太倉(cāng) 215400）

慢性阻塞性肺病（COPD）好發(fā)于老年人群，65歲以上人群發(fā)病率約為10%～15%；近年來(lái)COPD已成為影響老年人群日常生活質(zhì)量主要呼吸系統(tǒng)疾病。COPD患者在外界多種因素刺激下可出現(xiàn)急性加重癥狀，如喘息加重、濃痰增多或發(fā)熱等，如未及時(shí)控制可導(dǎo)致肺部通氣功能下降甚至死亡?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病主要在對(duì)癥干預(yù)基礎(chǔ)上給予霧化吸入，可在一定程度上緩解咳嗽、咯痰及喘息癥狀，但總體控制率不足80%，且長(zhǎng)期應(yīng)用存在安全性問(wèn)題[3]。中醫(yī)治療COPD急性加重期較西醫(yī)更加注重整體調(diào)節(jié)，通過(guò)辨證施治在改善總體療效方面顯現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)[4]。本研究旨在觀察自擬定喘湯輔助西醫(yī)霧化吸入治療老年COPD急性加重期療效及對(duì)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響，為中西醫(yī)結(jié)合方案應(yīng)用積累更多臨床證據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合COPD急性加重期西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合痰熱血瘀辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]；年齡≥65歲；急性發(fā)作病程<24 h；方案經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е侣钥人约按⒄?；惡性腫瘤者；嚴(yán)重全身感染難以控制者；免疫系統(tǒng)疾病者；精神系統(tǒng)疾病者；重要臟器功能不全者；過(guò)敏體質(zhì)者。

1.2 臨床資料 選取本院2015年1月至2018年8月收治老年COPD急性加重期患者共80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各40例。對(duì)照組男性22例，女性18例；平均年齡（70.69±5.23）歲；平均COPD病程（7.49±1.61）年，平均急性發(fā)作病程（13.78±4.65）h。實(shí)驗(yàn)組男性24例，女性16例；平均年齡（71.02±5.30）歲；平均COPD病程（7.41±1.57）年，平均急性發(fā)作病程（13.92±4.69）h。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均給予靜臥休息、持續(xù)吸氧、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥干預(yù)；對(duì)照組采用西醫(yī)霧化吸入方案治療，包括：布地奈德（AstraZeneca Pty Ltd生產(chǎn)，批號(hào)20151174），每次1 mg；異丙托溴銨（Laboratoire Unither生產(chǎn)，批號(hào)2014120015），每次500 μg；沙丁胺醇（GlaxoSmithKline Australia Pty Ltd生產(chǎn)，批號(hào)2015034A），每次1 mg，均為每日2次，每次霧化時(shí)間控制在約15 min。實(shí)驗(yàn)組則在此基礎(chǔ)上輔以自擬定喘湯：黃芪30 g，桑白皮20 g，黃芩15 g，紫菀15 g，銀杏15 g，款冬花15 g，太子參15 g，知母15 g，苦杏仁10 g，紫蘇子10 g，炙麻黃8 g，甘草8 g。如發(fā)紺甚者加丹參15 g，水腫甚者加茯苓15 g，每日1劑，加水300 mL煎至150 mL，早晚溫服；兩組療程均為7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 依據(jù)《中醫(yī)呼吸病學(xué)》[7]對(duì)咳嗽咯痰、胸悶喘憋、痰黃質(zhì)黏難咯、喘息氣短及發(fā)熱心煩評(píng)分進(jìn)行計(jì)算，分值越高提示癥狀越嚴(yán)重；FEV1/FVC和FEV1%預(yù)計(jì)值水平檢測(cè)采用德國(guó)耶格MasterScreen PFT Sys?tem全自動(dòng)肺功能儀；C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細(xì)胞介素-8（IL-8）水平進(jìn)行檢測(cè)采用貝克曼AU3800全自動(dòng)生化分析儀；CD3+、CD4+及CD8+水平檢測(cè)采用BD FACSCalibur全自動(dòng)多色分析流式細(xì)胞儀；不良反應(yīng)包括口干、頭痛及心動(dòng)過(guò)速。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)[7]擬定。痊愈：咳嗽咯痰及喘憋癥狀基本消失，主要證候評(píng)分減分率≥90%。顯效：咳嗽咯痰及喘憋癥狀明顯減輕，主要證候評(píng)分減分率為≥70%，<90%。有效：咳嗽咯痰及喘憋癥狀減輕，主要證候評(píng)分減分率為≥30%，<70%。無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以%表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后主要證候評(píng)分比較 見表1。實(shí)驗(yàn)組治療后主要證候評(píng)分顯著低于對(duì)照組及本組治療前（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后主要證候評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后主要證候評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別實(shí)驗(yàn)組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后咳嗽咯痰4.17±1.02 1.29±0.58*△4.10±1.05 2.16±0.89*胸悶喘憋4.08±0.98 1.48±0.30*△4.02±0.95 2.33±0.68*痰黃質(zhì)黏難咯3.85±0.90 1.28±0.41*△3.97±0.94 1.99±0.69*喘息氣短3.79±0.96 1.43±0.39*△3.87±0.99 2.16±0.60*發(fā)熱心煩4.00±1.04 1.09±0.40*△3.94±1.07 1.71±0.76*

2.2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)水平比較 見表2。實(shí)驗(yàn)組治療后肺功能指標(biāo)水平均顯著高于對(duì)照組及本組治療前（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)水平比較（%，±s）

表2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)水平比較（%，±s）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后FEV1/FVC 49.63±5.87 63.93±7.94*△49.25±5.70 55.14±.41*FEV1%預(yù)計(jì)值51.19±8.94 70.80±12.98*△50.73±8.86 63.44±10.61*

2.3 兩組治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較 見表3。實(shí)驗(yàn)組治療后炎性細(xì)胞因子水平均顯著低于對(duì)照組及本組治療前（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較（±s）

表3 兩組治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后CRP（mg/L）12.94±2.69 5.42±1.07*△12.38±2.85 8.96±1.70*TNF-α（ng/L）65.78±5.49 38.45±3.78*△64.33±5.24 45.87±4.50*IL-8（ng/L）74.97±8.48 41.50±3.95*△73.24±8.20 50.21±6.02*

2.4 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 見表4。實(shí)驗(yàn)組治療后CD3+、CD4+及CD8+水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組及本組治療前（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（%，±s）

表4 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（%，±s）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后7 d治療前治療后7 d CD3+53.89±4.81 60.72±5.97*△54.16±4.89 55.36±5.02*CD4+41.60±3.99 46.87±5.42*△41.96±4.05 40.33±3.88*CD8+30.50±3.74 25.98±2.21*△30.34±3.68 30.76±3.49*

2.5 兩組臨床療效比較 見表5。實(shí)驗(yàn)組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組臨床療效比較（n）

2.6 兩組藥物安全性比較 見表6。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相近（P＞0.05）。

表6 兩組藥物安全性比較（n）

3 討論

COPD主要病理特征包括氣道狹窄、炎癥及氣流受限，但對(duì)于其病情發(fā)生發(fā)展機(jī)制仍存在一定爭(zhēng)議；多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)，炎癥損傷和細(xì)胞免疫功能紊亂與COPD病情急性加重密切相關(guān)[8]；老年COPD患者因氣道長(zhǎng)期反復(fù)感染和抗生素應(yīng)用對(duì)機(jī)體免疫功能帶來(lái)嚴(yán)重干擾，在感染、溫度變化及疲勞等刺激因素作用下更易急性發(fā)作；其中T淋巴細(xì)胞亞群水平已被證實(shí)與急性發(fā)作嚴(yán)重程度及臨床預(yù)后密切相關(guān)[10-11]。而以CRP、IL-8及TNF-α炎性細(xì)胞因子在急性發(fā)作時(shí)血清水平顯著升高，可通過(guò)刺激炎性介質(zhì)合成和誘發(fā)瀑布級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)加重病情，導(dǎo)致氣道痙攣和肺實(shí)質(zhì)炎癥加重；同時(shí)三者水平均與咳嗽咯痰喘憋癥狀嚴(yán)重程度具有相關(guān)性[12]。

對(duì)于老年COPD急性加重期西醫(yī)治療仍以霧化吸入為基礎(chǔ)，其中布地奈德屬于吸入型糖皮質(zhì)激素，進(jìn)入人體后通過(guò)與氣道內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，可有效抑制炎癥細(xì)胞活化，拮抗炎性細(xì)胞因子合成分泌，降低氣道炎癥反應(yīng)；異丙托溴銨作為抗膽堿能類藥物，能夠顯著促進(jìn)支氣管擴(kuò)張，減輕氣流受限癥狀；而沙丁胺醇則具有降低血管通透性、減少氣道分泌物等多種作用。以上方案盡管獲得相關(guān)診療指南推薦，但多項(xiàng)回顧性臨床報(bào)道均提示應(yīng)用后存在個(gè)體間療效差異較大、遠(yuǎn)期再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)較高等諸多問(wèn)題[13]。

中醫(yī)典籍中并無(wú)針對(duì)COPD特定標(biāo)注，多根據(jù)其臨床癥狀將其歸于“肺脹”范疇；《靈樞經(jīng)·脹論》云“肺脹，因虛滿而發(fā)為喘咳”，即病位在肺，而本虛則為基本病機(jī)?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)研究亦支持此觀點(diǎn)，認(rèn)為COPD患者肺為病位所在，易累及脾腎，肺虛則痰濁內(nèi)蘊(yùn)，脾虛則可誘發(fā)脾胃升降失序，水液運(yùn)轉(zhuǎn)失常，日久則聚濕化痰，表現(xiàn)為咳嗽、咯痰及喘憋等癥狀。而在急性加重期病者因痰濁阻肺，血瘀氣滯，肺失清肅，氣道不利，進(jìn)一步加劇喘咳胸悶癥狀；故中醫(yī)治療老年COPD急性加重期當(dāng)將益氣化痰、清肺燥濕放在首位。本研究所用自擬定喘湯組分中，黃芪補(bǔ)中益氣，桑白皮肅肺降火，黃芩清熱解毒，紫菀祛痰潤(rùn)肺，銀杏斂肺定喘，款冬花化痰止咳，太子參滋陰補(bǔ)氣，知母瀉火潤(rùn)燥，苦杏仁止咳平喘，紫蘇子降氣消痰，炙麻黃宣肺平喘，而甘草則調(diào)和諸藥以共奏清熱化痰、降氣止咳及燥濕定喘之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，麻黃能夠降低支氣管平滑肌痙攣水平，增加呼吸道通暢程度，并有助于拮抗組胺釋放[16]；銀杏水提物可抑制模型大鼠肺細(xì)胞外基質(zhì)沉積，延緩或逆轉(zhuǎn)氣道重構(gòu)進(jìn)程[17]；而款冬花提取物中半萜類物質(zhì)則具有降低氣道分泌物黏稠度，刺激纖毛擺動(dòng)及抑制黏液分泌等多種作用[18]。

本次研究結(jié)果中，實(shí)驗(yàn)組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組；實(shí)驗(yàn)組治療后主要證候評(píng)分和肺功能指標(biāo)水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組及本組治療前；實(shí)驗(yàn)組治療后炎性細(xì)胞因子、CD3+、CD4+及CD8+水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組及本組治療前，證實(shí)中藥方劑輔助治療COPD可有效改善細(xì)胞免疫功能，降低炎性細(xì)胞因子釋放水平。筆者認(rèn)為這可能是該方案具有更佳療效關(guān)鍵機(jī)制所在；而兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)顯著性，則表明加用二陳祛痰方并未增加COPD患者不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性值得認(rèn)可。

綜上所述，自擬定喘湯輔助西醫(yī)霧化吸入治療老年COPD急性加重期可有效緩解呼吸道癥狀，改善肺部功能，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)水平，并有助于提高細(xì)胞免疫功能，且安全性值得認(rèn)可。