楊昭霞 吳春梅 戴靖華 張端香 張平 李哲 李亞楠
(山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024)
手術(shù)患者是壓力性損傷的高危人群,其發(fā)生率約為18.96%[1]。壓力性損傷不僅會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),降低生活質(zhì)量,同時(shí)也會(huì)增加醫(yī)護(hù)人員的工作量,消耗醫(yī)療護(hù)理資源[1-2]。因此,采用有效的專業(yè)評(píng)估量表來篩選高?;颊哂葹橹匾猍3]。目前國內(nèi)外臨床應(yīng)用中較為常用的專業(yè)評(píng)估量表包括Braden量表和Munro量表[4-5]。但Braden量表不能單獨(dú)用于手術(shù)患者的評(píng)估[6]。而Munro量表存在著預(yù)測效度一般[7-8]等問題,因此仍需進(jìn)一步完善。2015年,美國手術(shù)室注冊護(hù)士協(xié)會(huì)(Association of perioperative registered nurses,AORN)發(fā)布了圍手術(shù)期壓力性損傷預(yù)防管理工具包,并向全美推薦斯卡特觸發(fā)點(diǎn)[9]。目前,斯卡特觸發(fā)點(diǎn)是臨床應(yīng)用中較為常用的專業(yè)評(píng)估量表,已經(jīng)在國外取得了良好的應(yīng)用效果,如降低壓力性損傷的發(fā)生率,減少治療費(fèi)用[10-11]。本研究在征得原作者授權(quán)后,探討斯卡特觸發(fā)點(diǎn)在胃腸外科手術(shù)患者的信效度,以期為評(píng)估手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)提供實(shí)用而有效的工具。
1.1研究對象 采用方便抽樣法,選取2019年3-8月山西省人民醫(yī)院胃腸外科手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):胃腸外科擇期手術(shù)患者;年齡≥18歲;麻醉方式為全身麻醉;患者或家屬知情同意。根據(jù)樣本量為條目數(shù)5~10倍計(jì)算[12],本研究按10倍計(jì)算,考慮無效問卷,故加大20%,計(jì)算出預(yù)期的研究對象為168例。最終納入240例患者,男137例(57.08%),女103例(42.92%);年齡(55.00±14.12)歲;惡性腫瘤患者102例、腫物或占位患者63例、腹外疝患者27例、炎癥或感染患者22例、腸梗阻或腸套疊等患者10例、腹痛潰瘍等性質(zhì)待查患者9例及其他患者7例。
1.2研究工具 (1)斯卡特觸發(fā)點(diǎn)是臨床最常用于評(píng)估手術(shù)患者壓力性損傷的量表之一[4],由Susan Scott等[10,13]編制而成。研究者通過郵件征得原作者授權(quán)后,向原作者核對、確認(rèn)量表?xiàng)l目,將斯卡特觸發(fā)點(diǎn)各條目維護(hù)進(jìn)手術(shù)室護(hù)理人員工作的電腦中,方便護(hù)理人員評(píng)估患者。該量表包括4項(xiàng)高危因素:年齡≥62歲、白蛋白<3.5 g/dL或BMI<19 kg/m2/BMI>40 kg/m2、麻醉分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、手術(shù)時(shí)間>3小時(shí)。其中患者滿足白蛋白<3.5 g/dL或滿足BMI<19 kg/m2/BMI>40kg/m2或滿足以上兩個(gè)條件,則判定為患者滿足1項(xiàng)高危因素,當(dāng)患者滿足任意2項(xiàng)及2項(xiàng)以上高危因素,則判定患者為壓力性損傷的高?;颊?。(2)3S評(píng)估表是目前國內(nèi)應(yīng)用較深入的評(píng)估表之一。主要包括麻醉方式、預(yù)估手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位、年齡、身高體重比、全身皮膚彈性、全身皮膚彈性、受壓部位皮膚情況、體溫、預(yù)計(jì)術(shù)中將施加摩擦力和剪切力10個(gè)條目,各條目1~4分,分?jǐn)?shù)越低,壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)越高,當(dāng)總分≤30分,須采取防護(hù)措施[14]。
1.3壓力性損傷的預(yù)防措施 在手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士共同擺放體位后,由巡回護(hù)士根據(jù)評(píng)估結(jié)果,在滿足手術(shù)順利進(jìn)行前提下合理調(diào)整手術(shù)體位,采用頭圈防護(hù)枕部;采用足跟墊防護(hù)足跟部;采用泡沫敷料防護(hù)骶尾部。所有手術(shù)床均放置凝膠覆蓋墊。
1.4資料收集方法 為避免因不同評(píng)估者評(píng)估的差異而產(chǎn)生誤差,由科室統(tǒng)一培訓(xùn)觸發(fā)點(diǎn)的使用方法、注意事項(xiàng)等?;颊咴谶M(jìn)入手術(shù)間后,麻醉開始前,由巡回護(hù)士對患者進(jìn)行評(píng)估,研究者核對評(píng)估結(jié)果并完成資料收集。檢驗(yàn)評(píng)估者間信度時(shí),由3名巡回護(hù)士同時(shí)獨(dú)立評(píng)估50例手術(shù)患者,評(píng)估結(jié)果互不交流、討論,由研究人員當(dāng)場完成資料收集。手術(shù)結(jié)束將患者送入麻醉恢復(fù)室時(shí),由巡回護(hù)士與麻醉恢復(fù)室護(hù)士共同評(píng)估、記錄患者皮膚情況;患者麻醉蘇醒后將其送回病房時(shí),由轉(zhuǎn)運(yùn)患者的護(hù)士與病區(qū)護(hù)士共同評(píng)估、記錄患者皮膚情況。以2016年美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)(National pressure ulcer advisory panel,NPUAP)[15]最新版壓力性損傷定義與分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。若患者發(fā)生壓力性損傷,壓力性損傷管理小組評(píng)定后,由巡回護(hù)士填寫《圍手術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥記錄單》《壓瘡報(bào)告表》。
2.1壓力性損傷發(fā)生情況 采用斯卡特觸發(fā)點(diǎn)評(píng)估患者,并采取預(yù)防措施,本研究選取的樣本中共發(fā)生6例壓力性損傷,發(fā)生率為2.5%。均發(fā)生在手術(shù)結(jié)束后,患者進(jìn)入麻醉恢復(fù)室期間,壓力性損傷部位為骶尾部,均為Ⅰ期壓力性損傷。
2.2效度分析
2.2.1內(nèi)容效度 量表的內(nèi)容效度由6位專家對其進(jìn)行評(píng)價(jià)。6位專家均為副高級(jí)職稱及以上,年齡44~56歲,工作年限20~33年。其中臨床醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士各2名;職稱:主任醫(yī)師3名,副主任醫(yī)師1名,副主任護(hù)師2名。專家依據(jù)觸發(fā)點(diǎn)的4個(gè)條目與壓力性損傷的相關(guān)性進(jìn)行評(píng)分。采用4級(jí)相關(guān)性評(píng)分法,“無相關(guān)”“弱相關(guān)”“較強(qiáng)相關(guān)”“強(qiáng)相關(guān)”分別由“1”“2”“3”“4”來表示。經(jīng)計(jì)算,量表的內(nèi)容效度為0.832,見表1。
表1 斯卡特觸發(fā)點(diǎn)內(nèi)容效度專家評(píng)分及內(nèi)容效度指數(shù)
2.2.2結(jié)構(gòu)效度 探索性因子分析是常用的驗(yàn)證量表結(jié)構(gòu)的方法,從多個(gè)實(shí)測的原變量中提取少數(shù)、互不相關(guān)、抽象的綜合指標(biāo),探討量表的內(nèi)在結(jié)構(gòu)[16]。經(jīng)計(jì)算,斯卡特觸發(fā)點(diǎn)KMO抽樣適度測量值為0.731,>參考值0.7,說明因子分析的效果尚可[16]。Bartlett球形檢驗(yàn)的卡方值為219.694,P<0.001,適于因子分析[16]。采用主成分分析法共提取1個(gè)公因子,累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為55.635%。除條目2外,其余各條目均滿足在公因子上的因子負(fù)荷均> 0.4,見表2。
表2 斯卡特觸發(fā)點(diǎn)各條目因子載荷
2.2.3同時(shí)效度 由于3S評(píng)估表具有較好的信效度(內(nèi)容效度為0.92、Cronbach′s α系數(shù)為0.71、累計(jì)方差貢獻(xiàn)率64.63%)[17],因此本研究采用3S評(píng)估表作為校標(biāo),經(jīng)計(jì)算,3S評(píng)估表與觸發(fā)點(diǎn)間Pearson相關(guān)系數(shù)r=-0.822(P<0.001)。
2.2.4預(yù)測效度 對斯卡特觸發(fā)點(diǎn)的評(píng)估結(jié)果“否”“是”分別進(jìn)行賦值“1”“2”,經(jīng)計(jì)算,尤登指數(shù)為最大值0.384,斯卡特觸發(fā)點(diǎn)的最佳預(yù)測臨界值為5.5,靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為0.833、0.551、0.045、0.992,ROC曲線下面積為0.685,見圖1。
圖1 觸發(fā)點(diǎn)的ROC曲線圖
2.3信度分析
2.3.1斯卡特觸發(fā)點(diǎn)的內(nèi)部一致性 二分類量表通常使用Kuder-Richardson 20(KR20)來評(píng)價(jià)量表的內(nèi)在一致性,由于每個(gè)條目的應(yīng)答為二分類時(shí),KR20值等于Cronbach′s α系數(shù)[16],因而本研究直接采用Cronbach′s α系數(shù)用來評(píng)價(jià)量表的內(nèi)部一致性。對觸發(fā)點(diǎn)的評(píng)估結(jié)果“否”“是”分別進(jìn)行賦值“1”“2”,經(jīng)計(jì)算,其Cronbach′s α系數(shù)為0.732。分別刪除各條目后,Cronbach′s α系數(shù)為0.608~0.786。刪除各條目后Cronbach′s α系數(shù),見表3。
表3 觸發(fā)點(diǎn)的各條目刪除后Cronbach′s α系數(shù)
2.3.2斯卡特觸發(fā)點(diǎn)的等同性 采用評(píng)估者間信度評(píng)價(jià)量表的等同性。邀請3例巡回護(hù)士分別獨(dú)立評(píng)估50例手術(shù)患者,其中2位巡回護(hù)士為本科學(xué)歷,1名巡回護(hù)士為研究生學(xué)歷,工作時(shí)間均>8年。用肯德爾和諧系數(shù)表示,經(jīng)計(jì)算斯卡特觸發(fā)點(diǎn)評(píng)估者間信度為0.915。
3.1斯卡特觸發(fā)點(diǎn)的實(shí)用價(jià)值及意義 壓力性損傷既是不可發(fā)生事件(Never Event)[18],也是用于衡量國內(nèi)護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)[19]。一項(xiàng)基于馬爾可夫仿真模型估計(jì)每位壓力性損傷患者治療的平均費(fèi)用約10 708美元,總共支出超過268億美元[20]。而國內(nèi)調(diào)查[21]顯示,在僅調(diào)查醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目,未納入直接、間接成本前提下,患者壓力性損傷治療費(fèi)用約為831元。因此,護(hù)理人員應(yīng)該通過評(píng)估所有手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn),實(shí)現(xiàn)早期監(jiān)測,以降低壓力性損傷發(fā)生率及相關(guān)費(fèi)用[20,22]。3S評(píng)估表具有較好的信效度[17],也是國內(nèi)應(yīng)用較為深入的評(píng)估表之一,但研究多局限于湖北省[23]。而斯卡特觸發(fā)點(diǎn)在美國[10-11]、韓國[24]均取得較好的實(shí)證研究。該量表被用于評(píng)估21 377例手術(shù)患者,其中有7 000例高危患者,通過采取使用減壓床墊等干預(yù)措施,使壓力性損傷發(fā)生率由3.37%降低至0.89%,每年約降低136.4萬美元的相關(guān)費(fèi)用[10-11],被用于評(píng)估髖部骨折手術(shù)患者,通過采取了足跟墊、凝膠墊等干預(yù)措施,使壓力性損傷發(fā)生率降至0%[10]。一項(xiàng)韓國研究[24]顯示,斯卡特觸發(fā)點(diǎn)具有較好的敏感度(84.4%)和陰性預(yù)測值(94.6%),較低的赤池信息準(zhǔn)則(Akaike information criterion ,AIC)(302.03)。此外,其條目簡單,便于數(shù)據(jù)的提取、記錄[24]。綜上所述,引進(jìn)觸發(fā)點(diǎn)具有較強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值及意義。
3.2斯卡特觸發(fā)點(diǎn)具有較好的效度 效度也稱有效性,是指測量工具與實(shí)際所測得結(jié)果與期望測量目標(biāo)間吻合程度[25]。本研究采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、同時(shí)效度和預(yù)測效度來評(píng)價(jià)斯卡特觸發(fā)點(diǎn)的效度。內(nèi)容效度是指測量量表實(shí)際所測內(nèi)容與所要測量內(nèi)容兩者間吻合程度[26]。邀請6名專家進(jìn)行評(píng)議,各條目的內(nèi)容效度在0.667~1.0,除條目2外,其余條目均高于參考值0.78;量表的內(nèi)容效度為0.832,高于參考值0.8[26],即斯卡特觸發(fā)點(diǎn)的內(nèi)容效度較好,4個(gè)條目與手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)具有較高的一致性。探索性因子分析是用于驗(yàn)證量表內(nèi)在結(jié)構(gòu)的方法[16]。采用探索性因子分析法提取了1個(gè)公因子,除條目2外,其余條目均具有中等以上因子載荷。該公因子解釋變異量的55.635%,>參考值40%,表明斯卡特觸發(fā)點(diǎn)為單維度的量表,且具有良好的結(jié)構(gòu)效度[27]。同時(shí)效度是指研究工具與現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)之間測量結(jié)果一致程度[28]。3S評(píng)估表與斯卡特觸發(fā)點(diǎn)間Pearson相關(guān)系數(shù)r=-0.822(P<0.001),表明3S評(píng)估表與斯卡特觸發(fā)點(diǎn)存在高度負(fù)相關(guān),即具有較好的同時(shí)效度。預(yù)測效度是反映量表的預(yù)測能力和篩查結(jié)果的真實(shí)性的指標(biāo)[27]。敏感度是指診斷結(jié)果仍為陽性的概率;特異度是指非患病中診斷結(jié)果仍為陰性的概率;陽性預(yù)測值是指診斷結(jié)果為陽性者中實(shí)際為患者的概率;陰性預(yù)測值是指診斷結(jié)果為陰性者中實(shí)際為非患者的概率[28]。斯卡特觸發(fā)點(diǎn)的尤登指數(shù)為最大值0.384時(shí),最佳預(yù)測臨界值為5.5,靈敏度0.833、特異度0.551和陰性預(yù)測值0.992,提示斯卡特觸發(fā)點(diǎn)可較好的篩選出非高危人群。而陽性預(yù)測值較低,僅為0.045,可能與臨床護(hù)理人員使用足跟墊、預(yù)防性使用泡沫敷料等預(yù)防措施,與本研究的壓力性損傷發(fā)生率僅為0.25%有關(guān)[29]。ROC曲線下面積是用于反映診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確度的綜合指標(biāo)[28],本研究顯示ROC曲線下面積0.685,接近0.7,有待進(jìn)一步提高。
3.3斯卡特觸發(fā)點(diǎn)具有較好的信度 信度也稱為可靠性,是指測量工具所測結(jié)果的一致性[25]。采用Cronbach′s α系數(shù)和評(píng)估者間信度來評(píng)價(jià)觸發(fā)點(diǎn)的信度。Cronbach′s α系數(shù)量是用于評(píng)價(jià)量表的內(nèi)部一致性最常使用方法[28],總分0~1,數(shù)值越大,其信度越高。本研究中觸發(fā)點(diǎn)的Cronbach′s α系數(shù)為 0.732,>參考值0.7,說明斯卡特觸發(fā)點(diǎn)具有較好的內(nèi)部一致性。僅刪除條目2后Cronbach′s α系數(shù)出現(xiàn)上升,為0.786。由于觸發(fā)點(diǎn)的白蛋白具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[24],因此,Cronbach′s α系數(shù)可進(jìn)一步提高可能與中美兩國人平均BMI有關(guān)。1項(xiàng)全美的調(diào)查[5]顯示,從2006-2015年,美國人平均BMI逐漸增加,由28.9 kg/m2的增加至29.6 kg/m2。中國人平均BMI約21.6~23.9 kg/m2,而當(dāng)中國人的BMI=28 kg/m2是肥胖的切點(diǎn)[30]。量表的等同性由評(píng)估者間信度來檢驗(yàn),即不同評(píng)估者使用相同的評(píng)估工具評(píng)估相同的研究對象所得結(jié)果的一致程度[27]。一致性越高,則量表的等同性越好,信度也越高。本研究中3名巡回護(hù)士評(píng)估一致率為0.82,肯德爾和諧系數(shù)為0.915,可認(rèn)為觸發(fā)點(diǎn)具有較好的等同性。在采用斯卡特觸發(fā)點(diǎn)評(píng)估過程中,巡回護(hù)士表示條目內(nèi)容明確,方便評(píng)估,僅4個(gè)條目,評(píng)估所需時(shí)間較少,平均約為1~3 min。
斯卡特觸發(fā)點(diǎn)是單維度量表,其內(nèi)容精練、評(píng)估簡單、評(píng)測時(shí)間短,具有較強(qiáng)的實(shí)用性。本研究結(jié)果顯示,斯卡特觸發(fā)點(diǎn)在胃腸外科手術(shù)患者中具有良好的信效度,可用于篩選手術(shù)患者壓力性損傷的高危人群,護(hù)士可以根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取針對性措施,以期提高患者圍手術(shù)期安全性。本研究僅采用方便抽樣法選取了山西省某三甲醫(yī)院的手術(shù)患者,樣本量較小,樣本代表性有限。因此,后續(xù)可進(jìn)行多中心、大樣本研究來確定BMI的最佳診斷值,以進(jìn)一步完善斯卡特觸發(fā)點(diǎn)。