楊昭霞 吳春梅 戴靖華 張端香 張平 李哲 李亞楠

(山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024)

手術(shù)患者是壓力性損傷的高危人群，其發(fā)生率約為18.96%[1]。壓力性損傷不僅會導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低生活質(zhì)量，同時也會增加醫(yī)護(hù)人員的工作量，消耗醫(yī)療護(hù)理資源[1-2]。因此，采用有效的專業(yè)評估量表來篩選高?；颊哂葹橹匾猍3]。目前國內(nèi)外臨床應(yīng)用中較為常用的專業(yè)評估量表包括Braden量表和Munro量表[4-5]。但Braden量表不能單獨(dú)用于手術(shù)患者的評估[6]。而Munro量表存在著預(yù)測效度一般[7-8]等問題，因此仍需進(jìn)一步完善。2015年，美國手術(shù)室注冊護(hù)士協(xié)會(Association of perioperative registered nurses，AORN)發(fā)布了圍手術(shù)期壓力性損傷預(yù)防管理工具包，并向全美推薦斯卡特觸發(fā)點(diǎn)[9]。目前，斯卡特觸發(fā)點(diǎn)是臨床應(yīng)用中較為常用的專業(yè)評估量表，已經(jīng)在國外取得了良好的應(yīng)用效果，如降低壓力性損傷的發(fā)生率，減少治療費(fèi)用[10-11]。本研究在征得原作者授權(quán)后，探討斯卡特觸發(fā)點(diǎn)在胃腸外科手術(shù)患者的信效度，以期為評估手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險提供實(shí)用而有效的工具。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用方便抽樣法，選取2019年3-8月山西省人民醫(yī)院胃腸外科手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：胃腸外科擇期手術(shù)患者；年齡≥18歲；麻醉方式為全身麻醉；患者或家屬知情同意。根據(jù)樣本量為條目數(shù)5～10倍計算[12]，本研究按10倍計算，考慮無效問卷，故加大20%，計算出預(yù)期的研究對象為168例。最終納入240例患者，男137例(57.08%)，女103例(42.92%)；年齡(55.00±14.12)歲；惡性腫瘤患者102例、腫物或占位患者63例、腹外疝患者27例、炎癥或感染患者22例、腸梗阻或腸套疊等患者10例、腹痛潰瘍等性質(zhì)待查患者9例及其他患者7例。

1.2研究工具 (1)斯卡特觸發(fā)點(diǎn)是臨床最常用于評估手術(shù)患者壓力性損傷的量表之一[4]，由Susan Scott等[10,13]編制而成。研究者通過郵件征得原作者授權(quán)后，向原作者核對、確認(rèn)量表?xiàng)l目，將斯卡特觸發(fā)點(diǎn)各條目維護(hù)進(jìn)手術(shù)室護(hù)理人員工作的電腦中，方便護(hù)理人員評估患者。該量表包括4項(xiàng)高危因素：年齡≥62歲、白蛋白<3.5 g/dL或BMI<19 kg/m2/BMI>40 kg/m2、麻醉分級≥Ⅲ級、手術(shù)時間>3小時。其中患者滿足白蛋白<3.5 g/dL或滿足BMI<19 kg/m2/BMI>40kg/m2或滿足以上兩個條件,則判定為患者滿足1項(xiàng)高危因素，當(dāng)患者滿足任意2項(xiàng)及2項(xiàng)以上高危因素，則判定患者為壓力性損傷的高?；颊摺?2)3S評估表是目前國內(nèi)應(yīng)用較深入的評估表之一。主要包括麻醉方式、預(yù)估手術(shù)時間、手術(shù)體位、年齡、身高體重比、全身皮膚彈性、全身皮膚彈性、受壓部位皮膚情況、體溫、預(yù)計術(shù)中將施加摩擦力和剪切力10個條目，各條目1～4分，分?jǐn)?shù)越低，壓力性損傷風(fēng)險越高，當(dāng)總分≤30分，須采取防護(hù)措施[14]。

1.3壓力性損傷的預(yù)防措施 在手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士共同擺放體位后，由巡回護(hù)士根據(jù)評估結(jié)果，在滿足手術(shù)順利進(jìn)行前提下合理調(diào)整手術(shù)體位，采用頭圈防護(hù)枕部；采用足跟墊防護(hù)足跟部；采用泡沫敷料防護(hù)骶尾部。所有手術(shù)床均放置凝膠覆蓋墊。

1.4資料收集方法 為避免因不同評估者評估的差異而產(chǎn)生誤差，由科室統(tǒng)一培訓(xùn)觸發(fā)點(diǎn)的使用方法、注意事項(xiàng)等?；颊咴谶M(jìn)入手術(shù)間后，麻醉開始前，由巡回護(hù)士對患者進(jìn)行評估，研究者核對評估結(jié)果并完成資料收集。檢驗(yàn)評估者間信度時，由3名巡回護(hù)士同時獨(dú)立評估50例手術(shù)患者，評估結(jié)果互不交流、討論，由研究人員當(dāng)場完成資料收集。手術(shù)結(jié)束將患者送入麻醉恢復(fù)室時，由巡回護(hù)士與麻醉恢復(fù)室護(hù)士共同評估、記錄患者皮膚情況；患者麻醉蘇醒后將其送回病房時，由轉(zhuǎn)運(yùn)患者的護(hù)士與病區(qū)護(hù)士共同評估、記錄患者皮膚情況。以2016年美國國家壓瘡咨詢委員會(National pressure ulcer advisory panel,NPUAP)[15]最新版壓力性損傷定義與分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。若患者發(fā)生壓力性損傷，壓力性損傷管理小組評定后，由巡回護(hù)士填寫《圍手術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥記錄單》《壓瘡報告表》。

2 結(jié)果

2.1壓力性損傷發(fā)生情況 采用斯卡特觸發(fā)點(diǎn)評估患者，并采取預(yù)防措施，本研究選取的樣本中共發(fā)生6例壓力性損傷，發(fā)生率為2.5%。均發(fā)生在手術(shù)結(jié)束后，患者進(jìn)入麻醉恢復(fù)室期間，壓力性損傷部位為骶尾部，均為Ⅰ期壓力性損傷。

2.2效度分析

2.2.1內(nèi)容效度 量表的內(nèi)容效度由6位專家對其進(jìn)行評價。6位專家均為副高級職稱及以上，年齡44～56歲，工作年限20～33年。其中臨床醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士各2名；職稱：主任醫(yī)師3名，副主任醫(yī)師1名，副主任護(hù)師2名。專家依據(jù)觸發(fā)點(diǎn)的4個條目與壓力性損傷的相關(guān)性進(jìn)行評分。采用4級相關(guān)性評分法，“無相關(guān)”“弱相關(guān)”“較強(qiáng)相關(guān)”“強(qiáng)相關(guān)”分別由“1”“2”“3”“4”來表示。經(jīng)計算，量表的內(nèi)容效度為0.832，見表1。

表1 斯卡特觸發(fā)點(diǎn)內(nèi)容效度專家評分及內(nèi)容效度指數(shù)

2.2.2結(jié)構(gòu)效度 探索性因子分析是常用的驗(yàn)證量表結(jié)構(gòu)的方法，從多個實(shí)測的原變量中提取少數(shù)、互不相關(guān)、抽象的綜合指標(biāo)，探討量表的內(nèi)在結(jié)構(gòu)[16]。經(jīng)計算，斯卡特觸發(fā)點(diǎn)KMO抽樣適度測量值為0.731，>參考值0.7，說明因子分析的效果尚可[16]。Bartlett球形檢驗(yàn)的卡方值為219.694，P<0.001，適于因子分析[16]。采用主成分分析法共提取1個公因子，累計方差貢獻(xiàn)率為55.635%。除條目2外，其余各條目均滿足在公因子上的因子負(fù)荷均> 0.4，見表2。

表2 斯卡特觸發(fā)點(diǎn)各條目因子載荷

2.2.3同時效度 由于3S評估表具有較好的信效度(內(nèi)容效度為0.92、Cronbach′s α系數(shù)為0.71、累計方差貢獻(xiàn)率64.63%)[17]，因此本研究采用3S評估表作為校標(biāo)，經(jīng)計算，3S評估表與觸發(fā)點(diǎn)間Pearson相關(guān)系數(shù)r=-0.822(P<0.001)。

2.2.4預(yù)測效度 對斯卡特觸發(fā)點(diǎn)的評估結(jié)果“否”“是”分別進(jìn)行賦值“1”“2”，經(jīng)計算，尤登指數(shù)為最大值0.384，斯卡特觸發(fā)點(diǎn)的最佳預(yù)測臨界值為5.5，靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為0.833、0.551、0.045、0.992，ROC曲線下面積為0.685，見圖1。

圖1 觸發(fā)點(diǎn)的ROC曲線圖

2.3信度分析

2.3.1斯卡特觸發(fā)點(diǎn)的內(nèi)部一致性 二分類量表通常使用Kuder-Richardson 20(KR20)來評價量表的內(nèi)在一致性,由于每個條目的應(yīng)答為二分類時，KR20值等于Cronbach′s α系數(shù)[16]，因而本研究直接采用Cronbach′s α系數(shù)用來評價量表的內(nèi)部一致性。對觸發(fā)點(diǎn)的評估結(jié)果“否”“是”分別進(jìn)行賦值“1”“2”，經(jīng)計算，其Cronbach′s α系數(shù)為0.732。分別刪除各條目后，Cronbach′s α系數(shù)為0.608～0.786。刪除各條目后Cronbach′s α系數(shù),見表3。

表3 觸發(fā)點(diǎn)的各條目刪除后Cronbach′s α系數(shù)

2.3.2斯卡特觸發(fā)點(diǎn)的等同性 采用評估者間信度評價量表的等同性。邀請3例巡回護(hù)士分別獨(dú)立評估50例手術(shù)患者，其中2位巡回護(hù)士為本科學(xué)歷，1名巡回護(hù)士為研究生學(xué)歷，工作時間均>8年。用肯德爾和諧系數(shù)表示，經(jīng)計算斯卡特觸發(fā)點(diǎn)評估者間信度為0.915。

3 討論

3.1斯卡特觸發(fā)點(diǎn)的實(shí)用價值及意義 壓力性損傷既是不可發(fā)生事件(Never Event)[18]，也是用于衡量國內(nèi)護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)[19]。一項(xiàng)基于馬爾可夫仿真模型估計每位壓力性損傷患者治療的平均費(fèi)用約10 708美元，總共支出超過268億美元[20]。而國內(nèi)調(diào)查[21]顯示，在僅調(diào)查醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目，未納入直接、間接成本前提下，患者壓力性損傷治療費(fèi)用約為831元。因此，護(hù)理人員應(yīng)該通過評估所有手術(shù)患者風(fēng)險，實(shí)現(xiàn)早期監(jiān)測，以降低壓力性損傷發(fā)生率及相關(guān)費(fèi)用[20,22]。3S評估表具有較好的信效度[17]，也是國內(nèi)應(yīng)用較為深入的評估表之一，但研究多局限于湖北省[23]。而斯卡特觸發(fā)點(diǎn)在美國[10-11]、韓國[24]均取得較好的實(shí)證研究。該量表被用于評估21 377例手術(shù)患者，其中有7 000例高危患者，通過采取使用減壓床墊等干預(yù)措施，使壓力性損傷發(fā)生率由3.37%降低至0.89%,每年約降低136.4萬美元的相關(guān)費(fèi)用[10-11]，被用于評估髖部骨折手術(shù)患者，通過采取了足跟墊、凝膠墊等干預(yù)措施，使壓力性損傷發(fā)生率降至0%[10]。一項(xiàng)韓國研究[24]顯示，斯卡特觸發(fā)點(diǎn)具有較好的敏感度(84.4%)和陰性預(yù)測值(94.6%)，較低的赤池信息準(zhǔn)則(Akaike information criterion ,AIC)(302.03)。此外，其條目簡單，便于數(shù)據(jù)的提取、記錄[24]。綜上所述，引進(jìn)觸發(fā)點(diǎn)具有較強(qiáng)的實(shí)用價值及意義。

3.2斯卡特觸發(fā)點(diǎn)具有較好的效度 效度也稱有效性，是指測量工具與實(shí)際所測得結(jié)果與期望測量目標(biāo)間吻合程度[25]。本研究采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、同時效度和預(yù)測效度來評價斯卡特觸發(fā)點(diǎn)的效度。內(nèi)容效度是指測量量表實(shí)際所測內(nèi)容與所要測量內(nèi)容兩者間吻合程度[26]。邀請6名專家進(jìn)行評議，各條目的內(nèi)容效度在0.667～1.0，除條目2外，其余條目均高于參考值0.78；量表的內(nèi)容效度為0.832，高于參考值0.8[26]，即斯卡特觸發(fā)點(diǎn)的內(nèi)容效度較好，4個條目與手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險具有較高的一致性。探索性因子分析是用于驗(yàn)證量表內(nèi)在結(jié)構(gòu)的方法[16]。采用探索性因子分析法提取了1個公因子，除條目2外，其余條目均具有中等以上因子載荷。該公因子解釋變異量的55.635%，>參考值40%，表明斯卡特觸發(fā)點(diǎn)為單維度的量表，且具有良好的結(jié)構(gòu)效度[27]。同時效度是指研究工具與現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)之間測量結(jié)果一致程度[28]。3S評估表與斯卡特觸發(fā)點(diǎn)間Pearson相關(guān)系數(shù)r=-0.822(P<0.001)，表明3S評估表與斯卡特觸發(fā)點(diǎn)存在高度負(fù)相關(guān)，即具有較好的同時效度。預(yù)測效度是反映量表的預(yù)測能力和篩查結(jié)果的真實(shí)性的指標(biāo)[27]。敏感度是指診斷結(jié)果仍為陽性的概率；特異度是指非患病中診斷結(jié)果仍為陰性的概率；陽性預(yù)測值是指診斷結(jié)果為陽性者中實(shí)際為患者的概率；陰性預(yù)測值是指診斷結(jié)果為陰性者中實(shí)際為非患者的概率[28]。斯卡特觸發(fā)點(diǎn)的尤登指數(shù)為最大值0.384時，最佳預(yù)測臨界值為5.5，靈敏度0.833、特異度0.551和陰性預(yù)測值0.992，提示斯卡特觸發(fā)點(diǎn)可較好的篩選出非高危人群。而陽性預(yù)測值較低，僅為0.045，可能與臨床護(hù)理人員使用足跟墊、預(yù)防性使用泡沫敷料等預(yù)防措施，與本研究的壓力性損傷發(fā)生率僅為0.25%有關(guān)[29]。ROC曲線下面積是用于反映診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確度的綜合指標(biāo)[28]，本研究顯示ROC曲線下面積0.685，接近0.7，有待進(jìn)一步提高。

3.3斯卡特觸發(fā)點(diǎn)具有較好的信度 信度也稱為可靠性，是指測量工具所測結(jié)果的一致性[25]。采用Cronbach′s α系數(shù)和評估者間信度來評價觸發(fā)點(diǎn)的信度。Cronbach′s α系數(shù)量是用于評價量表的內(nèi)部一致性最常使用方法[28]，總分0～1，數(shù)值越大，其信度越高。本研究中觸發(fā)點(diǎn)的Cronbach′s α系數(shù)為 0.732，>參考值0.7，說明斯卡特觸發(fā)點(diǎn)具有較好的內(nèi)部一致性。僅刪除條目2后Cronbach′s α系數(shù)出現(xiàn)上升，為0.786。由于觸發(fā)點(diǎn)的白蛋白具有統(tǒng)計學(xué)意義[24]，因此，Cronbach′s α系數(shù)可進(jìn)一步提高可能與中美兩國人平均BMI有關(guān)。1項(xiàng)全美的調(diào)查[5]顯示，從2006-2015年，美國人平均BMI逐漸增加，由28.9 kg/m2的增加至29.6 kg/m2。中國人平均BMI約21.6～23.9 kg/m2，而當(dāng)中國人的BMI=28 kg/m2是肥胖的切點(diǎn)[30]。量表的等同性由評估者間信度來檢驗(yàn)，即不同評估者使用相同的評估工具評估相同的研究對象所得結(jié)果的一致程度[27]。一致性越高，則量表的等同性越好，信度也越高。本研究中3名巡回護(hù)士評估一致率為0.82，肯德爾和諧系數(shù)為0.915，可認(rèn)為觸發(fā)點(diǎn)具有較好的等同性。在采用斯卡特觸發(fā)點(diǎn)評估過程中，巡回護(hù)士表示條目內(nèi)容明確，方便評估，僅4個條目，評估所需時間較少，平均約為1～3 min。

4 小結(jié)

斯卡特觸發(fā)點(diǎn)是單維度量表，其內(nèi)容精練、評估簡單、評測時間短，具有較強(qiáng)的實(shí)用性。本研究結(jié)果顯示，斯卡特觸發(fā)點(diǎn)在胃腸外科手術(shù)患者中具有良好的信效度，可用于篩選手術(shù)患者壓力性損傷的高危人群，護(hù)士可以根據(jù)評估結(jié)果采取針對性措施，以期提高患者圍手術(shù)期安全性。本研究僅采用方便抽樣法選取了山西省某三甲醫(yī)院的手術(shù)患者，樣本量較小，樣本代表性有限。因此，后續(xù)可進(jìn)行多中心、大樣本研究來確定BMI的最佳診斷值，以進(jìn)一步完善斯卡特觸發(fā)點(diǎn)。