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        維持性血液透析患者心理真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性Meta整合

        2020-07-03 14:33:34繆玲莉米元元張奕
        護(hù)士進(jìn)修雜志 2020年12期
        關(guān)鍵詞:方法學(xué)質(zhì)性維持性

        繆玲莉 米元元 張奕

        (1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,湖北 武漢 430022;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,浙江 杭州 311500)

        維持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)是終末期腎功能衰竭患者生存得以保障的重要治療手段之一。在透析治療過程中,患者生理上會(huì)產(chǎn)生新的并發(fā)癥,進(jìn)而引起其心理狀態(tài)的改變。長(zhǎng)期不健康的心理狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致患者在治療過程中的依從性降低,生活質(zhì)量下降[1-2]。國(guó)內(nèi)外目前采用質(zhì)性研究方法剖析維持性血液透析患者內(nèi)心真實(shí)體驗(yàn)的研究較多,但相關(guān)主題的質(zhì)性研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)和 Meta 分析尚缺乏。因此,本研究通過檢索國(guó)內(nèi)外關(guān)于維持性血液透析患者心理真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究,通過科學(xué)的Meta整合方法,進(jìn)行歸納、詮釋,整合出新的結(jié)果,以期深入了解維持性血液透析患者的真實(shí)心理感受,便于護(hù)理人員有針對(duì)性地為患者提供心理護(hù)理服務(wù),重視患者與家屬及社會(huì)之間的紐帶關(guān)系,幫助患者實(shí)現(xiàn)其自我價(jià)值。

        1 資料與方法

        1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對(duì)象P(Patient/Population):維持性血液透析患者,年齡≥18歲;意識(shí)清楚,有良好的交流和溝通能力;有一定的閱讀和理解能力;無嚴(yán)重的精神疾病及認(rèn)知功能障礙;有行為能力并自愿參加本研究者。(2)感興趣的現(xiàn)象I(Interest of phenomena):維持性血液透析患者的真實(shí)體驗(yàn)。(3)情境 Co(Context):臨床血液透析相關(guān)科室。(4)研究設(shè)計(jì)(Study design):質(zhì)性研究,研究者根據(jù)研究對(duì)象的感受、經(jīng)歷和體驗(yàn)等主觀資料和研究者對(duì)研究情境的參與、觀察、記錄與分析,來深入了解研究主題的內(nèi)涵和特征,并采用文字?jǐn)⑹龅男问匠尸F(xiàn)研究結(jié)果[3]。研究哲學(xué)思想以闡釋主義為主,研究方法理論包括現(xiàn)象學(xué)研究、人種學(xué)研究、行動(dòng)學(xué)研究、扎根理論、歷史研究法等[4]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腹膜透析患者。(2)家庭透析患者。(3)重復(fù)發(fā)表的研究。(4)無法獲取全文或僅有摘要而無全文。(5)發(fā)表語言為非中英文。

        1.2文獻(xiàn)檢索策略 檢索數(shù)據(jù)庫PubMed、Web of Science、CINAHL、PsycInfo、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫(VIP),搜集關(guān)于維持性血液透析患者真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究,檢索時(shí)限均從建庫至2019年2月。此外,為了保證文獻(xiàn)納入的全面性,采用追蹤法追溯納入研究的參考文獻(xiàn)列表[5]。文獻(xiàn)檢索式的制訂以主題詞和自由詞相結(jié)合,中文檢索詞主要包括:血液透析、維持性血液透析、患者、病人、心理、質(zhì)性研究、定性研究、現(xiàn)象學(xué)、訪談、感受、體驗(yàn);英文檢索詞主要包括:hemodialysis、maintenance dialysis、maintenance hemodialysis、patient*、qualitative research、phenomenon、experience。檢索策略以PubMed為例,見圖1。

        1.3文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名研究員獨(dú)立按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取、方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià),最后再進(jìn)行交叉核對(duì)。資料提取的內(nèi)容有作者、年份、國(guó)家、質(zhì)性研究方法、研究對(duì)象、主要結(jié)果。

        圖1 PubMed檢索策略

        1.4納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名接受循證護(hù)理培訓(xùn)的人員(其中1人獲得澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究資質(zhì))采用澳大利亞JBI(The joanna briggs institute)循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)[6]分別獨(dú)立地對(duì)納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià),每項(xiàng)均以“是”“否”“不清楚”來評(píng)價(jià)。意見不一致時(shí)由院內(nèi)循證護(hù)理小組進(jìn)行裁決。10條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)全部滿足,質(zhì)量為A級(jí);部分滿足,質(zhì)量為B級(jí);全都不滿足,質(zhì)量為C級(jí)。本研究排除C級(jí)的文獻(xiàn)。

        1.5Meta整合方法 采用匯集性整合方法搜集原始研究的結(jié)果,包括主題、隱含的意義、分類等,依據(jù)其含義進(jìn)一步整合匯總,并通過結(jié)構(gòu)化的形式呈現(xiàn)整合結(jié)果[7]。

        2 結(jié)果

        2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)322篇,剔重后獲得文獻(xiàn)245篇,通過閱讀文題和摘要,排除綜述、量性研究、與主題不相關(guān)、非中文和英文的文獻(xiàn),初步納入文獻(xiàn)38篇,再閱讀全文復(fù)篩,最終納入14項(xiàng)研究。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果,見圖2。

        圖2 文獻(xiàn)篩選流程圖

        2.2納入研究的基本特征 見表1。

        表1 納入文獻(xiàn)的基本特征批注

        2.3納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 見表2。

        表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

        注:①哲學(xué)基礎(chǔ)與方法學(xué)是否一致;②方法學(xué)與研究問題或研究目標(biāo)是否一致;③方法學(xué)與資料收集方法是否一致;④方法學(xué)與資料的代表性及資料分析是否一致;⑤方法學(xué)與結(jié)果闡釋是否一致;⑥是否從文化背景、價(jià)值觀的角度說明研究者自身的狀況;⑦是否闡述了研究者對(duì)研究的影響或研究對(duì)研究者的影響;⑧研究是否具有典型性;是否充分代表了研究對(duì)象及其觀點(diǎn);⑨研究是否符合當(dāng)前的倫理規(guī)范;⑩結(jié)論的得出是否源自于對(duì)資料的分析和闡釋。

        2.4Meta整合結(jié)果 研究者從納入研究的14篇文獻(xiàn)中提煉出80個(gè)明確的結(jié)果,將結(jié)果相似的重新歸納成6個(gè)新的類別,綜合成3個(gè)整合結(jié)果。見圖3。

        2.4.1整合結(jié)果 1:維持性血液透析患者心理體驗(yàn) 極少數(shù)患者出現(xiàn)正性情緒,有坦然接受:“我對(duì)透析不排除,沒多想,接受現(xiàn)實(shí)吧[15]?!辈糠种委煶跗诰芙^治療,但后來能夠接受:“我試過好多方法,最終做血透就好多了[10]。”還有些心存希望,對(duì)今后的治療充滿希望:“我認(rèn)為生活也值得冒險(xiǎn)。我已經(jīng)寫了20本書,翻譯成12種語言,我過著美好的生活,特別是在瑞典[18]?!鄙踔?xí)e極尋求醫(yī)療信息:“平時(shí)上網(wǎng)已查閱腎病相關(guān)信息,對(duì)透析有所了解[15]?!钡^大多數(shù)患者出現(xiàn)負(fù)性情緒,集中表現(xiàn)為抑郁絕望、煩惱焦慮、恐懼害怕、憤怒抗拒、抱怨自責(zé)和悔恨不已等方面:“2年的透析使自己的生活受到嚴(yán)重影響,真不想活了[8]?!被颊哂捎谏钭岳砟芰ο陆?,自尊心受損,愧疚自責(zé)成為家庭負(fù)擔(dān),對(duì)不起家人:“我哥為我離婚了,我對(duì)不起他[13]?!睋?dān)心疾病預(yù)后,對(duì)前途未卜,喪失信心:“醫(yī)生說這病會(huì)伴隨終身,我只能關(guān)注病情發(fā)展,希望它不惡化[9]。”

        2.4.2整合結(jié)果 :疾病對(duì)個(gè)人及家庭的影響 患病后,頻繁的透析治療影響工作,對(duì)社會(huì)貢獻(xiàn)減少,自我價(jià)值感下降,部分患者甚至?xí)r(jià)值感喪失:“我一周只有4 d,因?yàn)橥肝鎏鞌?shù)不算,我太累了,什么都做不了[19]?!被颊哒J(rèn)為自己給家庭帶來很大的負(fù)擔(dān),讓家庭背負(fù)沉重的經(jīng)濟(jì)壓力:“不想再透析了,不能把錢都花光了,得給老伴留點(diǎn)[11]?!蓖肝鲋委熞矊?duì)他們的社交產(chǎn)生負(fù)面的影響,無法履行家庭應(yīng)承擔(dān)的角色,會(huì)有強(qiáng)烈的內(nèi)疚感:“我是罪人,父母這個(gè)年紀(jì)還為我操心[11]?!鼻嗄暄和肝龌颊呦M泻椭C的性生活,但由于身體原因,認(rèn)為自己是個(gè)廢人:“得了腎病,性生活不和諧,連生孩子都成了問題[8]。”

        2.4.3整合結(jié)果3:個(gè)人對(duì)外界環(huán)境支持體系的渴望和需求 患者患病后迫切渴望能得到專業(yè)的醫(yī)療救治服務(wù):“希望醫(yī)生能告訴透析方面的知識(shí)和注意事項(xiàng)[12]。”患者會(huì)主動(dòng)了解透析知識(shí):“透析相關(guān)知識(shí)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員水平早都了解[8]?!币蚣膊≈委煹奶厥庑?,希望得到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)愛:“我對(duì)醫(yī)生和護(hù)士沒有任何期望,我感覺也只有4個(gè)小時(shí)的無聊和漫長(zhǎng)。我認(rèn)為他們不打開收音機(jī)真是太糟糕了[18]?!庇捎谕肝銎陂g會(huì)出現(xiàn)不同并發(fā)癥而失去信心:“我情緒受病情影響,每次住院都擔(dān)心過不去了[13]?!被颊咭騾⑴c的家庭和社會(huì)活動(dòng)減少而出現(xiàn)社交退縮現(xiàn)象:“我沒什么朋友了,家人電話都是專線[13]?!毕M苡屑胰说呐惆椋骸拔抑挥信畠阂粋€(gè)人照顧我,希望她晚結(jié)婚,多陪我[13]?!被颊咭残枰玫脚笥训男睦碇С郑骸暗昧四I病,作為男人的基本都沒有了,誰理解?老婆覺得很難堪,朋友和同事會(huì)把你的事傳開[8]。”社會(huì)保障體系是患者能安心接受治療的基石:“幸好有醫(yī)保和單位, 不然我堅(jiān)持不到今天[10]?!?/p>

        圖3 納入的研究結(jié)果、類別及整合結(jié)果結(jié)構(gòu)圖

        3 討論

        3.1本研究質(zhì)量方法學(xué)的特點(diǎn) 質(zhì)性研究重點(diǎn)是研究某一心理感受、經(jīng)歷和體驗(yàn),在臨床醫(yī)療決策及護(hù)理領(lǐng)域備受關(guān)注。本研究的Meta 整合,以闡釋主義的哲學(xué)世界觀,以現(xiàn)象學(xué)研究和訪談等作為方法論,把相似主題、同一研究目的的質(zhì)性研究結(jié)果進(jìn)行新的歸納和總結(jié),從不同角度去理解和詮釋客觀具體的現(xiàn)象,更清晰地了解維持性血液透析患者的心理真實(shí)體驗(yàn)。同時(shí),通過對(duì)篩選出來的文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)馁|(zhì)量評(píng)價(jià)后,保證了被納入文獻(xiàn)的真實(shí)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。由于文章中納入的14項(xiàng)質(zhì)性研究的質(zhì)量不等,且醫(yī)務(wù)人員和家庭照顧者的文化層次與患者關(guān)系、病程長(zhǎng)短、治療方法和家庭經(jīng)濟(jì)條件等方面存在差異,對(duì)整個(gè)結(jié)果的詮釋可能會(huì)存在偏倚。本研究由雙人核對(duì)所收錄資料及整合結(jié)果,在不改變?cè)薪Y(jié)果的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合定性,重新形成全新的整合結(jié)果,從而有利于臨床護(hù)理人員利用研究成果,更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)有效的護(hù)理服務(wù)。

        3.2正確評(píng)估患者真實(shí)心理體驗(yàn),指導(dǎo)患者實(shí)施結(jié)構(gòu)化、個(gè)體化自我管理 維持性血液透析患者的心理體驗(yàn)分為兩種,少數(shù)呈現(xiàn)積極樂觀的正性情緒,而大多數(shù)患者背負(fù)著負(fù)性情緒?;颊叩木窈托睦頎顟B(tài)會(huì)影響到患者就醫(yī)的依從性、治療效果和疾病并發(fā)癥的嚴(yán)重程度[22]。護(hù)理人員正確評(píng)估維持性血液透析患者的心理真實(shí)體驗(yàn),給予相應(yīng)健康教育、咨詢和行為指導(dǎo),有利于患者建立結(jié)構(gòu)化、個(gè)體化的自我管理行為[23]。經(jīng)過Meta整合,得知:患者的負(fù)性情緒集中表現(xiàn)為抑郁絕望、煩惱焦慮、恐懼害怕、憤怒抗拒、抱怨自責(zé)等方面。護(hù)理人員應(yīng)教導(dǎo)患者學(xué)會(huì)一些自我心理調(diào)適的方法,維持良好的心理狀態(tài),舒緩其心理壓力,如分散對(duì)疾病的關(guān)注度、傾述不良情緒、適度發(fā)泄、學(xué)會(huì)自我安慰等。針對(duì)患者不同心理體驗(yàn),護(hù)理人員根據(jù)其性格特征、行為方式和心理承受能力給予不同的心理疏導(dǎo),鼓勵(lì)患者積極參與治療和日常行為決策,使患者信任醫(yī)務(wù)人員,提高治療疾病的依從性,提高治療效果。

        3.3建立良好護(hù)患關(guān)系,提供高水平家庭支持的延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式 本文Meta整合結(jié)果顯示:維持性血液透析患者個(gè)人價(jià)值感喪失,對(duì)家庭成員愧疚,自認(rèn)為是家庭的拖累和負(fù)擔(dān)。一方面,護(hù)理人員應(yīng)做好患者的心理疏導(dǎo)工作,幫助其樹立積極向上的生活理念,如指導(dǎo)患者向?qū)I(yè)醫(yī)療人員和機(jī)構(gòu)咨詢,獲取正確有用的信息,對(duì)疾病治療和生活樹立信心。通過同伴教育[24],把具有一定共性的有直接或間接經(jīng)驗(yàn)的透析患者集聚在一起,交流治療心得和體會(huì),使他們能感同身受,引起心靈的共鳴,降低患者心理壓力,提高社會(huì)適應(yīng)能力。另一方面,護(hù)理人員應(yīng)積極動(dòng)員家庭成員參與患者的身心護(hù)理。作為患者日常生活的直接照顧者,對(duì)家庭成員的健康教育尤為重要[25]。通過了解患者的真實(shí)心理,并告知患者家屬,共同采取措施解除患者的心理顧慮,促使其以良好的心態(tài)去改變?cè)械纳罘绞胶土?xí)慣[26]。家庭成員的幫助與支持有利于患者克服困難,提高自護(hù)能力[27]。

        3.4提供有效信息,應(yīng)用自我效能,提高患者的社會(huì)適應(yīng)能力 維持性血液透析患者希望得到專業(yè)的醫(yī)療救治,獲取專業(yè)知識(shí)、生活中需注意的事項(xiàng)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力和水平。護(hù)理人員應(yīng)通過評(píng)估了解患者對(duì)疾病的理解能力、文化程度和求知欲望等情況,使用通俗易懂的言語和文字向患者傳授血液透析相關(guān)知識(shí),通過網(wǎng)絡(luò)建群和微信公眾號(hào)的方式及時(shí)答疑。鼓勵(lì)患者在身體條件允許的情況下從事力所能及的工作,告知旅游和外出活動(dòng)的注意事項(xiàng)和所到地區(qū)的就診流程,讓患者能回歸社會(huì)。應(yīng)用自我效能理論培養(yǎng)患者自信心理, 減輕自我感受負(fù)擔(dān)[28]。社會(huì)的關(guān)愛和支持是維持性血液透析患者的強(qiáng)大支柱[29],告知患者獲取醫(yī)療救助和生活補(bǔ)貼的有關(guān)途徑和流程,提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有的不同透析機(jī)器、透析耗材和設(shè)備的相關(guān)資料,讓患者有選擇的空間,緩解其經(jīng)濟(jì)壓力。鼓勵(lì)患者多參與社會(huì)活動(dòng),正確認(rèn)識(shí)自我價(jià)值。

        3.5本研究的局限性及建議 本研究采用Meta整合方法對(duì)相關(guān)質(zhì)性研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),深入探討維持性血液透析患者心理真實(shí)體驗(yàn),以期為維持性血液透析患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和家庭照顧者提供參考內(nèi)容。建議醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視和加強(qiáng)對(duì)維持性血液透析患者的溝通,聯(lián)合患者家庭成員共同參與治療和護(hù)理工作,幫助患者建立健康的心理狀態(tài)。社會(huì)醫(yī)療保障部門需加大社會(huì)保障體系的力度,進(jìn)而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),使患者有條件、有信心接受治療,促進(jìn)患者康復(fù),回歸社會(huì),使其個(gè)人價(jià)值有所體現(xiàn)。

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