喬興田，錢淑媛

（東南大學附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京 210009）

應激性高血糖是ICU中普遍存在的臨床現(xiàn)象，有研究表明其是直接影響重癥病人預后的一項獨立因素[1]。因此嚴格控制危重癥病人的血糖可降低患者的病死率并對其預后有改善效果。多采用強化血糖控制治療，但也導致低血糖發(fā)生率增加，對患者的生命安全造成嚴重危害。因此，有必要落實護理干預，盡可能降低低血糖的發(fā)生率。故本次研究將PDCA 循環(huán)法應用于血糖控制患者的護理干預中，旨在驗證該方案對預防低血糖的作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1 月—12月重癥監(jiān)護病房(ICU)收治的需要強化血糖控制的患者180例，對治療過程中發(fā)生低血糖的患者進行調(diào)查統(tǒng)計，統(tǒng)計結(jié)果為共有49例患者發(fā)生過低血糖，低血糖發(fā)生率為27.2%。

1.2 方法

1.2.1 PDCA 循環(huán)

1.2.1.1 計劃（P）

2018年我科將降低需要強化血糖控制患者發(fā)生低血糖的概率為重點改善目標，由科室內(nèi)醫(yī)師以及護士共同建立低血糖預防小組，使用頭腦風暴的方案對當前科室護理管理過程中容易誘發(fā)患者低血糖的風險因素進行回顧性分析，得出導致需要強化血糖控制的患者發(fā)生低血糖的主要原因，并對各項原因進行投票，并根據(jù)“二八法則”，針對累計百分比達到80%的前3個問題提出相應解決措施。

1.2.1.2 執(zhí)行（D）

根據(jù)“二八法則”，我科質(zhì)量改善小組針對累計百分比達到80%的前3個問題制定出相應解決措施，并實施。①根據(jù)患者情況應用胰島素，結(jié)合患者的血糖水平選擇使用的方法，如果血糖水平在10.0mmol/L以上，可采用皮下注射方案，如果患者的血糖水平在15.0mmol/L以上，則需要使用微量泵持續(xù)泵入胰島素控制血糖[1],在胰島素的輸入速度上也需要以患者的血糖情況為基礎(chǔ)進行動態(tài)化調(diào)整。另需要注意好營養(yǎng)支持方案對患者血糖的影響，當患者為腸內(nèi)營養(yǎng)時胰島素的注射方式,應依進食方式定。胰島素的使用劑量必須根據(jù)血糖值的變化而調(diào)整。②完善血糖監(jiān)測：沈莉莉等研究表明低血糖高發(fā)時間點集中在午餐前、睡前和夜間等時間段[2]。重癥患者在入住ICU之后則需要使用床旁的血糖儀采集患者的末梢靜脈血進行血糖檢測，每天至少測試4次以上，采血位置為之間，避免由于輸入液體而影響血糖測試結(jié)果的準確性。每日列表記錄各時間點所測的血糖值，輸注胰島素劑量，營養(yǎng)支持方式及計量，有無含糖液體注入體內(nèi)（有則需標明類型與劑量）等。③正確檢測血糖：血糖控制方案的嚴格執(zhí)行決定于血糖檢測結(jié)果的準確性。運用床旁血糖儀監(jiān)測血糖是一種臨床上快速有效監(jiān)控血糖的手段, 但其測定結(jié)果的準確性受到許多因素影響。

1.2.1.3 檢查（C）

質(zhì)量改善小組的護理人員每日對強化血糖控制患者的血糖檢測結(jié)果加以匯總與處理，及時將處理后的數(shù)據(jù)以及原始數(shù)據(jù)傳輸給管理小組，尤其完成對患者低血糖發(fā)生情況及其相關(guān)原因的總結(jié)與分析，制定出具有針對性的整改意見，并要求責任護士進行實施。

1.2.1.4 處理（A）

小組內(nèi)必須定期開展會議，最低每兩周1次，分析在改善方案應用于臨床之后仍然存在的問題，并就其相關(guān)影響因素進行總結(jié)，分析相關(guān)成功經(jīng)驗，對于仍然未能解決的問題，納入下一輪訓練之中，形成持續(xù)改善的過程。[3]

1.2.2 效果評價

將2017年1月—12月重癥監(jiān)護病房(ICU)收治的需要強化血糖控制的患者低血糖發(fā)生率作為PDCA循環(huán)前的數(shù)據(jù)，將2018年5月—8月ICU收治的需要強化血糖控制的患者低血糖發(fā)生率作為PDCA循環(huán)后的數(shù)據(jù)，將兩組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學比較，進而作為對PDCA循環(huán)改進效果的評價。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

以SPSS 17.0 進行數(shù)據(jù)處理，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果（詳見表1）

表1 實施 PDCA 前后強化血糖控制患者低血糖發(fā)生率比較

3 討 論

ICU的急危重患者在應激狀態(tài)下普遍存在血糖值異常，其水平的高低對患者的治療及預后具有重要影響，因此強化血糖控制有重要意義。臨床上常采用強化胰島素控制的方法控制血糖，易導致低血糖的發(fā)生。在低血糖問題嚴重的情況下，很容易加重危重癥患者臟器的損傷，如可導致心律失常、腦卒中等，嚴重威脅患者的生命安全，所有必須加強血糖的監(jiān)控與糾正，降低低血糖發(fā)生率對ICU的為重患者的治療和預后非常重要。通過PDCA循環(huán)的實施，ICU中需要強化血糖控制患者的低血糖發(fā)生率明顯降低。本研究結(jié)果顯示：實施PDCA循環(huán)后，強化血糖控制患者的低血糖發(fā)生率由27.2%降至14.6%，效果顯著。說明合理使用胰島素、完善血糖監(jiān)測、正確檢測血糖等有針對性的措施對于降低低血糖發(fā)生率切實可行，也表明PDCA管理方案應用效果顯著，可以在其他臨床工作中推廣應用，用于臨床醫(yī)療及護理水平的提高。