張夢(mèng)曦，董彩紅，單探幽，袁小志，高社干

食管惡性狹窄在臨床上是一種常見但難治的疾病，尤其上段腫瘤接近食管入口，常規(guī)治療手段有限且效果欠佳，為獲得營(yíng)養(yǎng)支持常采取鼻飼營(yíng)養(yǎng)或外科造瘺的方法，生活質(zhì)量差。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺放置營(yíng)養(yǎng)管的方法被接受并逐漸開展，取得了良好的效果[1]?，F(xiàn)將我院17例食管惡性狹窄病例總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科2019年4月至11月行PEG治療的17例食管癌患者，其中男9例，女8例，年齡60～90(68.83±7.14)歲；TNM分期均為Ⅲ/Ⅳ期；Stooler吞咽困難指數(shù)3～4級(jí)[2]；合并食管氣管/縱隔瘺5例；腫瘤狹窄長(zhǎng)度5～13(7.18±1.61) cm；病理均證實(shí)為鱗癌。

1.2 設(shè)備及材料

內(nèi)鏡為PENTAX EG-i10治療型電子胃鏡，造瘺裝置為日本庫利艾特PEG15經(jīng)皮胃造瘺套件，切縫包1個(gè)。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血機(jī)制、生化、免疫檢查，行食管鋇餐造影和CT檢查了解病變范圍，必要時(shí)應(yīng)了解胃壁前情況和胃部有無腫瘤侵犯。禁食水8～12 h。行該手術(shù)的患者一般狀況差，應(yīng)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)及應(yīng)用抗生素?？诜?%利多卡因膠漿進(jìn)行消泡及咽部表面麻醉，固定口墊，給予咪達(dá)唑侖靜脈推注，手術(shù)過程持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)。

1.3.2 操作方法患者先左側(cè)臥位，常規(guī)行胃鏡檢查(圖1a)，觀察食管病變位置、狹窄情況及長(zhǎng)度，有無合并氣管/縱隔瘺，入口處發(fā)現(xiàn)梗阻者插入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲引導(dǎo)下探條逐級(jí)擴(kuò)張至胃鏡可通過。沖洗胃腔，開始注氣前更換患者體位，使其仰臥位，將胃鏡放至胃體部并調(diào)整前端對(duì)著前壁，關(guān)燈，充分注氣使胃腔充盈，皺襞消失，觀察透光點(diǎn)在體表的位置，叩診并按壓腹壁，確認(rèn)鏡下觀察到壓跡即可在該處作為穿刺造瘺部位，并做標(biāo)記。消毒，鋪洞巾，5%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉，注射器針尖垂直進(jìn)針插入至胃腔，再次確認(rèn)穿刺部位。胃壁固定器在預(yù)定造瘺點(diǎn)距離約0.5 cm處穿刺針垂直插入胃腔，拔去黃色管芯針，插入縫合線，并收納于線把持環(huán)圈內(nèi)，上提藍(lán)色管芯針并將縫合線收至穿刺針內(nèi)，拔出胃壁固定器，縫合線在腹壁結(jié)扎，在造瘺點(diǎn)對(duì)稱位置以同樣方法再次進(jìn)行胃壁與腹壁的固定結(jié)扎(圖1b)。用刀片將造瘺點(diǎn)的皮膚切開，將裝有穿刺針的T形管鞘垂直刺入至胃腔，拔出穿刺針，留下管鞘(圖1c)，在腹壁外用手指堵上管鞘口，防止氣體過快溢出，迅速插入導(dǎo)管，在導(dǎo)管前端球囊注入特定量的滅菌蒸餾水或滅菌注射用水固定胃壁(圖1d)，撕去管鞘，固定板貼于腹壁固定，手術(shù)完畢。

1.3.3 術(shù)后處理術(shù)后當(dāng)天給予靜脈抗炎、補(bǔ)充液體支持治療，常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d預(yù)防感染，1～2 d后開始注入胃腸營(yíng)養(yǎng)液，術(shù)后7 d注入流質(zhì)飲食，每次進(jìn)食保持30 min坐位，每次注食前后要用微溫水沖洗造瘺管，保持通暢。術(shù)后觀察造瘺口有無出血、感染、皮膚紅腫、組織液滲出等情況，保持造瘺口清潔，予以換藥處理。造瘺竇道一般2周左右形成，可拆除固定線。1個(gè)月左右需更換球囊內(nèi)滅菌水，如出現(xiàn)管腔堵塞或造瘺管脫出，及時(shí)就醫(yī)。

2 結(jié)果

17例經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)均成功，造瘺置管時(shí)間20～40 min，1例合并食管氣管瘺患者術(shù)中血氧飽和度在擴(kuò)張過程中下降(<90%)，增加吸氧流量，鏡身通過隨時(shí)吸黏液及血液，同時(shí)口腔及咽部吸痰處理，生命體征維持穩(wěn)定，造瘺術(shù)后好轉(zhuǎn)。2例第二天出現(xiàn)造瘺口周圍紅腫，組織液滲出，稍感疼痛不適，未發(fā)熱，給予換藥、抗炎支持治療后好轉(zhuǎn)。3例分別在1周、2個(gè)月及2.5個(gè)月后因操作或護(hù)理不當(dāng)脫管，行再次置管?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況均得到改善，未發(fā)生因操作不當(dāng)導(dǎo)致誤傷腹腔其他臟器及血管、腹膜感染及胃腹腔瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。造瘺管留置時(shí)間可根據(jù)患者病情決定，必要時(shí)可行胃瘺導(dǎo)管置換。

A.內(nèi)鏡下食管惡性狹窄;B.造瘺部位胃壁內(nèi)縫線固定;C.穿刺針插入胃腔留下管鞘;D.導(dǎo)管前端注水固定在胃腔內(nèi)。圖1 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)操作步驟

3 討論

食管癌在我國(guó)發(fā)生率及死亡率均較高[3]。對(duì)上段的食管癌，由于處于特殊的位置及復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度相對(duì)較大，并發(fā)癥多。放化療綜合治療效果不亞于手術(shù)優(yōu)先的效果[4]，放化療后可獲得較高的局部區(qū)域控制率[5]。有不少患者在以放化療為主的綜合治療后，仍難以有效完全解除狹窄，緩解吞咽困難，不能得到營(yíng)養(yǎng)支持，也不能耐受進(jìn)一步的治療，導(dǎo)致惡病質(zhì)，嚴(yán)重影響預(yù)后[6]。對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)的病人，以往可選擇經(jīng)鼻營(yíng)養(yǎng)管置管術(shù)和傳統(tǒng)的外科造瘺術(shù)。對(duì)于鼻飼患者，營(yíng)養(yǎng)管對(duì)咽部刺激較大，可發(fā)生反流性食管炎，吸入性肺炎等并發(fā)癥，患者往往也因?yàn)橛绊懲庥^拒絕接受該方案[1,7]。傳統(tǒng)的外科造瘺，創(chuàng)傷相對(duì)較大，且發(fā)生較多的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，患者的接受度差[8]。金屬支架是緩解吞咽困難、提高食管癌患者生活質(zhì)量的快速有效方法，國(guó)內(nèi)有報(bào)道在頸段食管狹窄應(yīng)用金屬支架取得了良好效果[9]，但往往因食管入口括約肌的擠壓和吞咽動(dòng)作，造成支架貼附不良、支架移位以及支架內(nèi)再狹窄、壓迫氣管、胸痛及異物感、出血及穿孔等[10]，該方法不作為上段食管惡性狹窄治療的優(yōu)先選擇。

PEG技術(shù)于1980年由Gauderer等[11]首次報(bào)道以來，其操作簡(jiǎn)單，安全方便，在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，對(duì)食管癌合并狹窄的患者提供更便捷的攝取營(yíng)養(yǎng)的方式。目前普遍采用的拉出法，套管穿刺針插入至胃腔內(nèi)后，環(huán)狀導(dǎo)絲經(jīng)套管插入胃內(nèi)，用齒狀鉗夾住導(dǎo)絲同胃鏡一起退出，再連接造瘺管由腹壁外穿刺處牽拉經(jīng)口進(jìn)入胃腔。此方法對(duì)于食管上段惡性狹窄的患者，造瘺管內(nèi)墊片不易通過狹窄部位，可能發(fā)生嵌頓，且有可能將腫塊脫落的組織及細(xì)胞，在牽拉出胃壁時(shí)帶至造瘺口，造成腫瘤的種植轉(zhuǎn)移[12-13]。本組觀察病例使用“水囊法”使穿刺造瘺管直接穿過腹壁及胃壁至胃腔，避免了因內(nèi)墊片拉出或推入經(jīng)過食管病灶處引起的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥[10,14]，也可避免固定器植入綜合征的發(fā)生[15]。與此同時(shí)要注意的是，上段食管狹窄嚴(yán)重需擴(kuò)張的病例，在探條擴(kuò)張時(shí)會(huì)引起患者不適及發(fā)生擴(kuò)張相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)嗆咳、心律不齊、氧飽和度下降等，甚至造成嚴(yán)重出血以及穿孔。因此，在實(shí)際操作中，嚴(yán)格把握適應(yīng)證、充分評(píng)估病情、使用合適的設(shè)備和材料降低操作風(fēng)險(xiǎn)以及恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理，可獲得最佳治療效果。

綜上所述，對(duì)于食管上段惡性狹窄不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)具有很好的優(yōu)勢(shì)，操作簡(jiǎn)單、安全有效、提供患者良好營(yíng)養(yǎng)支持、改善食管癌患者的生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。