姚煜 戴峰 徐春陽

肝動(dòng)脈栓塞可通過肝動(dòng)脈超選擇插管將祛血管藥物、栓塞劑注入，從而使血管內(nèi)皮細(xì)胞被破壞，促使瘤體萎縮、壞死，達(dá)到治療目的[1]。栓塞介入的術(shù)后并發(fā)癥是影響遠(yuǎn)期療效的重要因素，有研究認(rèn)為血供類型可能影響并發(fā)癥率[2]。本研究主要觀察血供類型對(duì)肝血管瘤介入干預(yù)療效的影響。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析南京市第二醫(yī)院128例肝血管瘤的臨床資料，納入時(shí)間2017年1月至2019年1月。128例患者中，男70例，女58例，年齡(56.9±10.1)歲，體質(zhì)指數(shù)(20.34±1.51)kg/m2。肝血管瘤單發(fā)63例，多發(fā)65例；瘤體直徑(5～12)cm，平均(7.53±1.17)cm。至少滿足下列1條適應(yīng)證：①有明顯的因血管瘤誘發(fā)的不適癥狀；②短期內(nèi)血管瘤體積顯著增加；③瘤體直徑超過5 cm；④血管瘤導(dǎo)致肝內(nèi)血管及膽管或鄰近器官受到壓迫；⑤患者存在較大心理壓力，經(jīng)心理干預(yù)后仍無法緩解。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI、CT等影像學(xué)檢查證實(shí)為肝血管瘤；②有介入栓塞術(shù)指征；③病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎、心、腦等臟器損傷；②全身性感染；③肝硬化；④對(duì)手術(shù)不耐受。根據(jù)患者的血供情況分成富、中、乏血供3組(43、47、38例)。

二、手術(shù)方法

術(shù)前行CT掃描檢查，選取仰臥位，掃描起始部位為膈頂，止于肝臟下緣。間隔、層厚分別調(diào)整成10 mm、8 mm。造影劑以3 mL/s注入，劑量80～100 mL，行全肝掃描。將所獲得的圖像上傳至工作站進(jìn)行處理，得到不同時(shí)相CT值，經(jīng)容積軟件對(duì)動(dòng)脈期強(qiáng)化比率、瘤體容積進(jìn)行測(cè)定，明確CT動(dòng)脈期分型。經(jīng)Seldinger穿刺，確定腫瘤病灶等基本信息，明確供血?jiǎng)用}，推注博來霉素碘油乳化劑，待瘤體輪廓變得清晰，行微球栓塞。超液化碘油、博來霉素使用量分別為5～20 mL、15～30 mg，根據(jù)病灶供血情況決定海藻酸鈉微球使用情況。

三、觀察指標(biāo)

分別在術(shù)后3、6個(gè)月評(píng)估臨床療效，參考WHO實(shí)體瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]。并記錄總緩解率。記錄術(shù)后6個(gè)月的瘤體縮小率、動(dòng)脈期強(qiáng)化比率縮小率。分別在術(shù)前及術(shù)后3 d、7 d、14 d經(jīng)全自動(dòng)生化分析儀(BS-600，邁瑞醫(yī)療)測(cè)定血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、直接膽紅素(DBil)、總膽紅素(TBil)水平。觀察術(shù)后有無并發(fā)癥。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、3組術(shù)后3、6個(gè)月的療效比較

富血供組、中等血供組術(shù)后3個(gè)月總緩解率分別為76.74%、72.34%，均顯著高于乏血供組的47.37%(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月總緩解率分別為72.09%、63.83%，均顯著高于乏血供組的39.47%(P<0.05)。

二、3組瘤體縮小率、動(dòng)脈期強(qiáng)化比率縮小率比較

富、中等血供組瘤體縮小率、動(dòng)脈期強(qiáng)化比率縮小率顯著高于乏血供組，且富血供組各指標(biāo)顯著高于中等血供組(P<0.05)。見表1。

表1 3組瘤體縮小率、動(dòng)脈期強(qiáng)化比率縮小率比較(±s)

三、3組術(shù)前及術(shù)后3 d、7 d、14 d肝功能指標(biāo)比較

3組術(shù)前血清ALT、DBil、TBil水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3組術(shù)后3 d、7 d的血清ALT、DBil、TBil水平均高于術(shù)前(P<0.05)，在術(shù)后14 d，3組各指標(biāo)均恢復(fù)至術(shù)前水平。見表2。

表2 三組術(shù)前及術(shù)后3 d、7 d、14 d肝功能指標(biāo)比較(±s)

四、3組并發(fā)癥情況比較

富、中等、乏血供組并發(fā)癥率分別為9.30%(4/43)、14.89%(7/47)、13.16%(5/38)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

本研究結(jié)果顯示富、中等血供者采用肝動(dòng)脈栓塞介入療效更好，提示血供類型可能影響療效。在肝動(dòng)脈栓塞治療中，本研究采用了博來霉素碘油乳化劑促進(jìn)血管瘤收縮，達(dá)到治療目的。既往有研究指出血供越豐富，需要使用的博來霉素碘油乳化劑劑量越多[4-7]。這可能是富血供、中等血供患者療效顯著的原因，由于這類患者碘油乳化劑使用量更多，能更有效的硬化血管，延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，可提高療效。而乏血供者由于缺乏血供，導(dǎo)致達(dá)到病灶的藥物劑量減少，因此，總體療效欠佳。

本研究結(jié)果顯示，富、中等血供者動(dòng)脈期強(qiáng)化比率縮小率等指標(biāo)顯著提高。這可能與血供影響藥物在病灶內(nèi)的彌散作用有關(guān)[8-9]。有研究指出，經(jīng)皮肝穿刺后注射博來霉素碘油乳化劑治療的依據(jù)在于病灶內(nèi)血流較慢，血竇間隔薄，注入該藥后能對(duì)局部作用較長(zhǎng)時(shí)間，可將內(nèi)皮細(xì)胞破壞，促進(jìn)血竇壁增生以及血栓形成，導(dǎo)致瘤體變小[10-12]。然而，血供情況會(huì)影響藥物的彌散作用，富血供、中等血供的患者注射藥物后，能在瘤體內(nèi)迅速?gòu)浬?，從而更有效的發(fā)揮藥物作用，而乏血供患者注入藥物后難以彌散，導(dǎo)致效果變差。

本研究發(fā)現(xiàn)，3組術(shù)后3 s、7 d的肝功能均有所下降。這主要是因碘化油乳劑將病灶竇腔填充滿，并到達(dá)周圍小動(dòng)脈、血竇內(nèi)，引起靶向外栓塞，導(dǎo)致治療過度，降低肝功能[13-14]。3組術(shù)后14 d的肝功能已經(jīng)恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，提示短暫的肝功能下降能自行恢復(fù)。本研究表明血管瘤血供狀態(tài)對(duì)手術(shù)前、后的肝功能無明顯影響。此外，3組并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)基本相當(dāng)，表明血管瘤血供狀態(tài)對(duì)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)無影響。

綜上，富、中等血供患者經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞介入術(shù)后3、6個(gè)月的療效優(yōu)于乏血供患者，瘤體縮小率與動(dòng)脈期強(qiáng)化比率縮小率高于乏血供患者，未來需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行探討。