雷華 何愿民 譚春明

超聲造影具有操作簡單、創(chuàng)傷小、快捷等優(yōu)點，但仍有部分患者出現(xiàn)誤診、漏診[1-2]。FFC即局灶性脂肪變，脂肪變組織多具有生長迅速、邊界清楚、無轉(zhuǎn)移性的特點，患者多因瘤體形態(tài)、體積和位置各異而癥狀不同[3]。目前雖已有總結(jié)局灶性脂肪變超聲、CT及MRI成像特點的相關(guān)文獻，但上述診斷均缺乏特異性診斷特點，確診仍以病理檢查手段為主[4、5]。在組織結(jié)構(gòu)上，局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH)、局灶性脂肪變(FFC)及原發(fā)性肝惡性腫瘤三者差異并不明顯，但是有研究者通過遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)超聲造影檢查或可幫助診斷該類疾病[6]。本研究將針對灰階超聲造影鑒別診斷FNH、FFC及原發(fā)性肝惡性腫瘤的效力進行對比。

資料與方法

一、研究對象

本研究選取我院收治的FNH、FFC及原發(fā)性肝惡性腫瘤患者作為研究對象。入選標準：①臨床表現(xiàn)及流行病學(xué)病史基本符合FNH、FFC及原發(fā)性肝惡性腫瘤特征；②在初步評估病情后，門診醫(yī)生認定患者需通過灰階超聲造影進一步鑒別診斷。排除標準：合并其他腫瘤及肝臟疾病患者。

二、研究方法

所有患者均取仰臥位、碘伏消毒皮膚后連接三腔管，向球囊注入生理鹽水1～2 mL，啟動造影設(shè)備(美國GE Voluson E8超聲診斷儀，RIC-5-9-D探頭，頻率5-9 MHz)、選擇肝臟造影模式、四維圖像模式，先經(jīng)三腔管緩慢加壓注入3 mL生理鹽水，并于另一管口注入加熱至接近體溫的Sono Vue對比劑(Italy Bracco公司)及生理鹽水，通過超聲探頭掃描肝臟區(qū)域并觀察顯影情況，若輸卵管顯影情況欠佳或推注造影劑時壓力較大，適當增加1～2次推藥后攝片，若出現(xiàn)靜脈、淋巴逆流等現(xiàn)象即停止注射，并實時監(jiān)測和記錄壓力值變化，觀察并保存下顯影的時間-壓力曲線及超聲圖像。以病理細胞學(xué)檢查結(jié)果作為疾病判定的金標準，分析灰階超聲造影的評估價值。

結(jié) 果

一、患者基礎(chǔ)臨床資料

本研究共納入我院患者133例，通過細胞學(xué)檢查最終診斷為FNH 52例、FFC 25例，原發(fā)性肝惡性腫瘤56例。共有55例提示低回聲包塊，10例等回聲，68例高回聲。有14例提示腫物血供豐富或有血管穿行，穿行血管包括肝右靜脈分支、門靜脈右支(含分支)、以及其他粗大畸形血管等。1例提示FNH合并門脈形態(tài)發(fā)育畸形，1例提示腫物供血血管為胃左動脈分支。4例與第一肝門關(guān)系密切，3例占據(jù)或鄰近第二肝門。

二、患者CT檢查結(jié)果

共有20例行CT(含增強)檢查。CT特點主要表現(xiàn)為平掃時密度較肝相等或稍低，強化時除中央瘢痕外病灶明顯增強，靜脈期較肝實質(zhì)密度略高，延遲期則基本等肝。腫瘤血運豐富，主要供應(yīng)血管包括肝固有動脈分支、肝左右動脈及其分支，以及胃左動脈分支等。83例行核磁檢查，核磁描述腫物為等T1，稍長T2信號影，邊界清楚，邊緣略呈分葉狀，內(nèi)可見多發(fā)線狀長T1長T2信號影及流空小血管影，DWI呈稍高信號，強化程度與正常肝實質(zhì)一致。

三、患者生理生化指標及病史結(jié)果

所有患者以腹痛為主要癥狀，也可以表現(xiàn)為包塊或腹部膨隆、惡心；實驗室查體多無膽色素梗阻表現(xiàn)及肝功異常，本研究中含65例AST升高(其中位數(shù)49.34 U/L，最高值634.33 U/L)，52例ALT升高(其中位數(shù)59.75 U/L，最高值453.85 U/L)，36例GGT升高(其中位數(shù)73.34 U/L，最高值864.45 U/L)，43例存在AFP升高(其平均值26.26 ng/mL，標準差3.06 ng/mL)。所有病例均行超聲檢查，部分行CT、MRI檢查，既往均無服用類固醇激素史，無腫瘤病史和放、化療病史，查血及追問病史均未發(fā)現(xiàn)乙肝等肝炎病毒感染跡象，無合并腫瘤破裂現(xiàn)象。

四、灰階超聲造影鑒別診斷FNH、FFC及原發(fā)性肝惡性腫瘤的效力對比

借助臨床流行病學(xué)的篩檢試驗原理以及受試者特征曲線(又稱ROC曲線)對灰階超聲造影鑒別診斷FNH、FFC及原發(fā)性肝惡性腫瘤的效力進行對比。

圖1 灰階超聲造影鑒別診斷FNH、FFC及原發(fā)性肝惡性腫瘤的效力比較

討 論

FNH是較罕見的肝臟腫瘤，病因不清，排卵的抑制藥物、性激素代謝、局灶血供異?；蚧蔚难軐?dǎo)致肝臟代謝增生均與其有關(guān)，普遍認為該病是肝實質(zhì)對既有動脈畸形或損傷的代償反應(yīng)性增生或由先天的肝內(nèi)膽道異常所致[7-8]。與FFC及原發(fā)性肝惡性腫瘤相比，其臨床特征相似。肝臟FNH影像學(xué)表現(xiàn)多為肝臟結(jié)節(jié)狀包塊，實性為主，亦可見多灶性病變(15%～20%)，肝左葉常見。在應(yīng)用微泡型造影劑及增強對比超聲時，70%以上的FNH可表現(xiàn)出其特征性的輪輻狀血管，對于直徑>3 cm 的病變其顯示率可達 95%，具有確診價值。增強CT掃描診斷更具特異性，F(xiàn)NH平掃常表現(xiàn)為低或等密度的CT值，約50%的病例可表現(xiàn)出特征性的中心性低密度瘢痕，由于FNH動脈供血確切，病變往往在動脈期病變迅速增強。超聲檢查和CT對鑒別FNH與肝臟其他實性占位如肝纖維板層癌、直徑小于3 cm的病灶等均有一定難度,而MRI能夠反映病變的組織學(xué)特性，診斷準確性較高[9-10]。

研究結(jié)果顯示，灰階超聲造影鑒別診斷FNH、FFC及原發(fā)性肝惡性腫瘤的效力(ROC曲線下面積)均超過了0.7，可以認為超聲造影鑒別診斷FNH、FFC及原發(fā)性肝惡性腫瘤比較理想。此外，灰階超聲造影鑒別診斷FNH、FFC及原發(fā)性肝惡性腫瘤的過程中因個體差異較大，其單獨檢測具有一定的局限性[1-2]。

綜上所述，F(xiàn)NH、FFC及原發(fā)性肝惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)具有一定的相似性，臨床容易彼此誤診；雖然發(fā)病機制和具體誘因不同，但篩查過程強調(diào)在較短的時間內(nèi)、不對病人造成過多痛苦和花費的情況下能夠獲得相對精準的結(jié)果，而超聲造影鑒別診斷FNH、FFC及原發(fā)性肝惡性腫瘤比較理想，適合于門診患者的初步篩查。