方香，包玲麗，鄧明聰，晏興莉

（重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院，重慶 405200）

加速康復(fù)外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS) 是采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的優(yōu)化措施，減少圍手術(shù)期機(jī)體應(yīng)激損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，患者恢復(fù)快，住院時(shí)間縮短，主觀感覺安全舒適[1]。ERAS 由丹麥Kehlet[2]在1997 年首先提出，其核心理念是讓患者手術(shù)及康復(fù)過程舒適安全。 隨著ERAS 理念優(yōu)勢(shì)性不斷體現(xiàn)，ERAS 在婦科微創(chuàng)領(lǐng)域應(yīng)用日漸廣泛。該文將回顧性分析該院2019 年6—9 月該院62例婦科腹腔鏡手術(shù)，觀察組（ERAS 組30 例）、常規(guī)組（對(duì)照組32 例），比較患者滿意度及術(shù)后恢復(fù)情況，探討ERAS 在婦科微創(chuàng)手術(shù)中的適用范圍及影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院婦科行腹腔鏡手術(shù)的住院患者62 例。其中腹腔鏡陰道旁懸吊8 例，腹腔鏡子宮骶骨固定加陰道旁懸吊3 例、腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)6 例，腹腔鏡全子宮＋雙側(cè)輸卵管切除術(shù)17 例，腹腔鏡異位妊娠病灶切除術(shù)2 例， 腹腔鏡異位妊娠輸卵管切除術(shù)6例，腹腔鏡卵巢良性腫瘤剝除術(shù)15 例，腹腔鏡巧克力囊腫剝除術(shù)＋盆腔粘連松解術(shù)5 例， 患者年齡35～65歲；觀察組30 例，對(duì)照組32 例，術(shù)前全面篩查患者營養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能及基礎(chǔ)疾病，評(píng)估適應(yīng)證及禁忌證，兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 （常規(guī)組） 對(duì)照組患者采用常規(guī)圍手術(shù)期管理方式：術(shù)前1 天喝和爽導(dǎo)瀉，術(shù)前12 h 禁食水，清潔灌腸2 次。 麻醉采用氣管插管全身麻醉，手術(shù)按常規(guī)操作，未進(jìn)行體溫管理，術(shù)后采用平臥體位，保持患者呼吸道暢通，尿管長(zhǎng)期開放。 手術(shù)當(dāng)天禁止飲食，術(shù)后12 h 少量飲水，排氣后進(jìn)流質(zhì)飲食，避免食用糖、奶、豆類等流食，鼓勵(lì)患者在床上活動(dòng)，避免出現(xiàn)肺部感染、腸粘連、深靜脈血栓等現(xiàn)象[3]。術(shù)后1～2 d 補(bǔ)液滿足生理需要量2 000～2 500 mL，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵持續(xù)自控鎮(zhèn)痛。

1.2.2 觀察組（ERAS 組） 由婦科、營養(yǎng)科、麻醉科進(jìn)行團(tuán)隊(duì)合作，在醫(yī)患溝通、術(shù)前準(zhǔn)備、腸道營養(yǎng)、早期活動(dòng)、疼痛管理等方面實(shí)施快速康復(fù)措施。

術(shù)前： 手術(shù)前向患者及家屬講解快速康復(fù)知識(shí)，征得其理解并參與，消除患者焦慮、緊張、恐懼等負(fù)性情緒；術(shù)前高蛋白飲食，戒煙戒酒，指導(dǎo)基本動(dòng)作訓(xùn)練（吹氣球、深呼吸、握拳、舉手、抬臂、鉤踝、抬腿），20次/d；口服和爽導(dǎo)瀉，手術(shù)前機(jī)械性灌腸對(duì)患者是應(yīng)激因素， 不常規(guī)用； 術(shù)前2 h 服用圍手術(shù)期清飲品200 mL。

術(shù)中：麻醉方法選擇、麻醉深度的監(jiān)測(cè)、氣道管理及肺保護(hù)性通氣策略的優(yōu)化，滿足外科手術(shù)的需求并拮抗創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)前30 min 預(yù)防性使用抗生素預(yù)防感染，手術(shù)切皮前局部多點(diǎn)注射羅哌卡因鎮(zhèn)痛；提倡精準(zhǔn)、微創(chuàng)、損傷控制理念下完成手術(shù)。 手術(shù)前后2 h 采取保溫措施。 補(bǔ)液維持出入量平衡。

術(shù)后：30°～45°半臥位，術(shù)畢 2 h 試飲溫開水，若無嗆咳、惡心、嘔吐等不適，逐漸少量飲用清飲品或流質(zhì)飲食；有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，保證患者充分休息；術(shù)后2 h無痛情況下開始基本動(dòng)作訓(xùn)練，感有力后盡早下床活動(dòng)。 不常規(guī)留置引流管，尿管24 h 后取出。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后情緒、腹脹、饑餓及乏力感、進(jìn)行恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行相關(guān)處 理，計(jì)量資料用（）表示，行 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 評(píng)定并發(fā)癥發(fā)生率

和對(duì)照組（59.38%）相比較，觀察組患者的不良情緒及并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低（30.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 評(píng)定不良情緒及并發(fā)癥發(fā)生率

2.2 兩組患者指標(biāo)評(píng)分比較

對(duì)比對(duì)照組，觀察組患者相關(guān)時(shí)間指標(biāo)評(píng)分明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 如表2 所示。

表2 兩組患者指標(biāo)評(píng)分（）

表2 兩組患者指標(biāo)評(píng)分（）

組別 腸鳴音消失（h）肛門排氣時(shí)間（h）下床活動(dòng)時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=32）觀察組（n=30）t 值P 值14.01±1.51 8.26±1.73 1.672 0.000 32.12±1.56 15.12±1.32 1.671 0.000 26.59±1.31 10.78±1.57 1.672 0.000 7.89±1.37 5.89±1.28 1.671 0.000

3 討論

加速康復(fù)外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS) 的目的是維持患者圍手術(shù)期正常生理狀態(tài)，優(yōu)化患者結(jié)局。 通過先進(jìn)的麻醉技術(shù)、微創(chuàng)及精細(xì)的手術(shù)操作、圍術(shù)期優(yōu)化管理等措施讓患者安全舒適度過圍手術(shù)期，達(dá)到快速康復(fù)的目的。 其中，圍手術(shù)期管理是加速康復(fù)外科至關(guān)重要的一環(huán)。 ERAS 理念在婦科的圍術(shù)期優(yōu)化流程涉及術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3 個(gè)環(huán)節(jié)。

多團(tuán)隊(duì)合作：術(shù)前宣教團(tuán)隊(duì)、麻醉醫(yī)師、婦科醫(yī)師、住院管理人員、營養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師、護(hù)師等多個(gè)部門相互協(xié)調(diào)配合，重視ERAS 宣教，其優(yōu)勢(shì)是可以緩解患者術(shù)前焦慮、恐懼與緊張情緒；提高患者參與度和配合度；有助于圍手術(shù)期疼痛管理、術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后早期活動(dòng)。 患者及家屬的主動(dòng)參與很重要。

疼痛管理：圍術(shù)期疼痛管理包括優(yōu)化麻醉方法與多模式鎮(zhèn)痛兩方面，多模式鎮(zhèn)痛即多種模式、多種非阿片類藥物聯(lián)合使用，在減少阿片類用量同時(shí)，達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果。 主張?jiān)谔弁窗l(fā)生前使用鎮(zhèn)痛藥，貫穿于圍術(shù)期全程。 其作用是：減輕術(shù)后疼痛、降低麻醉藥用量、增加麻醉持續(xù)時(shí)間、降低外周和中樞疼痛強(qiáng)化、減少不良反應(yīng)、促進(jìn)患者快速康復(fù)。

腸道管理：ERAS 理念提倡避免術(shù)前機(jī)械性灌腸（MBP，mechanical bowel preparation）， 讓患者充分休息，避免灌腸及腹瀉對(duì)患者術(shù)前一天睡眠影響，減少腸道水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及營養(yǎng)物質(zhì)丟失，加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[4]，研究顯示：清潔灌腸可導(dǎo)致患者術(shù)前處于脫水狀態(tài)，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，且與未進(jìn)行腸道患者相比并無優(yōu)勢(shì)[5]。 鎮(zhèn)痛方式及鎮(zhèn)痛藥物選擇、控制液體入量、實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)、不常規(guī)留置引流管、咀嚼口香糖、早期進(jìn)食、早期離床活動(dòng)、使用番瀉葉及乳果糖等措施可以促進(jìn)術(shù)后腸功能恢復(fù)。

營養(yǎng)管理及液體平衡：術(shù)前延長(zhǎng)禁食時(shí)間可能引起患者脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、低血糖、低血壓、心悸、煩躁及全身不適等[6]，術(shù)前飲用含碳水化合物飲料能有效維持糖原儲(chǔ)備、減少肌肉分解、提高肌力、維護(hù)免疫功能[7]。 術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食可促進(jìn)腸運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時(shí)間[8]。對(duì)于常規(guī)婦科手術(shù)患者， 建議術(shù)后2 h 試少量多次飲溫開水，若無嗆咳、嘔吐不適反應(yīng)，術(shù)后4～6 h 則開始進(jìn)食流質(zhì)或碳水化合物，液體量控制在每天1 000 mL左右，可以降低心臟及體液代謝負(fù)擔(dān)，若患者能耐受經(jīng)口進(jìn)食，口服止痛藥能達(dá)到理想鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后24 h撤除靜脈通道。

低體溫管理：圍術(shù)期低體溫指病人體溫低于36 ℃，是手術(shù)和麻醉中值得重視的問題，發(fā)生率可 達(dá)50%～90%[9]。 圍術(shù)期低體溫增加臨床不良事件發(fā)生率：可能致切口感染、心肌缺血和心功能紊亂、凝血異常、藥效延長(zhǎng)或發(fā)生改變、死亡率增加、寒戰(zhàn)和熱不適感、麻醉蘇醒延遲等，所以應(yīng)充分重視，ERAS 理念主張手術(shù)前后2 h 采取保溫措施。

術(shù)后早期活動(dòng)及血栓預(yù)防：術(shù)后早期下床活動(dòng)有利于促進(jìn)胃腸功能運(yùn)動(dòng)從而達(dá)到加速恢復(fù)的目的，還有助于減少圍術(shù)期下肢靜脈栓形成，降低肺栓塞發(fā)生率，最終提高圍術(shù)期醫(yī)療安全[10]。手術(shù)創(chuàng)傷及其導(dǎo)致的血流狀態(tài)改變是術(shù)后發(fā)生靜脈血栓栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)因素，包括惡性腫瘤手術(shù)，手術(shù)時(shí)間 ＞3 h，住院時(shí)間 ＞5 d，術(shù)后臥床時(shí)間 ＞48 h[11]術(shù)后惡心、嘔吐、腸麻痹預(yù)防：麻醉及鎮(zhèn)痛方案優(yōu)化，有利于促進(jìn)患者自身快速恢復(fù)[12]。預(yù)防性應(yīng)用止吐藥、手術(shù)切皮前局部多點(diǎn)注射羅哌卡因鎮(zhèn)痛、輸液管理、術(shù)后靶向鎮(zhèn)痛藥、緩瀉劑的應(yīng)用、咀嚼口香糖等，都是促進(jìn)加速外科康復(fù)的措施。

該研究證實(shí)加速康復(fù) (enhanced recovery after surgery，ERAS)用于婦科腹腔鏡有重要的臨床意義：（1）充分體現(xiàn)多學(xué)科合作；（2）患者舒適安全；（3）合理利用醫(yī)療資源；（4）促進(jìn)醫(yī)療水平的發(fā)展；（5）提高患者滿意度。 同時(shí)旨在積累經(jīng)驗(yàn)，逐漸擴(kuò)大適用范圍，如門診無痛診療技術(shù)：無痛人流、無痛診刮、無痛宮腔鏡等。 重視細(xì)節(jié)管理及人文關(guān)懷，術(shù)中引入音樂療法，根據(jù)患者年齡、愛好、情緒等選擇不同音樂，讓患者通過聽音樂從而舒緩情緒，降低手術(shù)應(yīng)激，維持身體各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定，加快恢復(fù)，提高滿意度。 ERAS 理念在婦科惡性腫瘤圍術(shù)期的應(yīng)用也有益處，需考慮到患者基礎(chǔ)疾病、手術(shù)情況、文化差異、意識(shí)觀念等因素，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、醫(yī)護(hù)人員工作效率、返院率等方面深入研究，從而更規(guī)范、更有序開展加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)， 目的是讓患者舒適、安全、滿意。