王毅

（濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院兒童康復(fù)科，山東濟(jì)寧 272000）

腦性癱瘓?jiān)趦和邪l(fā)病較高，導(dǎo)致中樞神經(jīng)姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)發(fā)育持續(xù)性障礙， 進(jìn)一步導(dǎo)致四肢活動(dòng)受限，其癥狀除了表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙，還可伴隨交流，認(rèn)知，感覺的障礙。 踝關(guān)節(jié)是人體中較為復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一[1]，在兒童逐漸發(fā)育的過程中，畸形癥狀就越來越重，患兒足部關(guān)節(jié)疼痛明顯， 嚴(yán)重時(shí)可以引發(fā)患兒的步行障礙，從而給患兒的生活水平及身體健康帶來極大的不便。 因此對(duì)于這類患兒，良好的治療措施才是重中之重，以往通常采用常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練方法[2]，如推拿，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，足部治療儀等，但是患兒足部的畸形控制效果較差，此外，也不能有效改善患者的平衡及步行功能。 生物力學(xué)矯形鞋墊作為一種新興的康復(fù)儀器，在外科領(lǐng)域中取得較好的效果， 故為了解決此問題，促進(jìn)診療效果的進(jìn)一步發(fā)展[1]，筆者特進(jìn)行該次研究，以2016 年 7 月—2018 年 7 月為研究段， 現(xiàn)將具體情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)過患兒同意以及醫(yī)院管理委員會(huì)的批準(zhǔn)，選取該院就診診斷為腦癱合并足外翻的兒童患者30 例。把這30 例患兒隨機(jī)分為對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組。 兩組患兒人數(shù)相同，實(shí)驗(yàn)組組患兒男7 例，女8 例，年齡在2～8歲之間，平均年齡（4.16±0.57）歲。 他們的病程約在 6～18 個(gè)月之間，平均病程（9.32±1.26）個(gè)月。 對(duì)照組患兒男 8 例，女 7 例，年齡在 2～8 歲之間，平均年齡（4.21±0.49）歲。 他們的病程在 7～18 個(gè)月之間，平均病程（9.25±1.09）個(gè)月。 不同組患兒年齡、性別以及病程構(gòu)成等基線資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在該院就診經(jīng)過X 線等檢測(cè)方法確診足外翻患兒， 無骨性強(qiáng)直且需要進(jìn)行康復(fù)鍛煉。 （2）年齡＜12 歲，無嚴(yán)重的認(rèn)知障礙。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的遺傳代謝疾病，患兒有癲癇，無法正常溝通交流者， 患兒還患有其他外傷性及骨關(guān)節(jié)性疾病，患兒足下垂明顯，患兒不能持續(xù)進(jìn)行治療，不能定期復(fù)診隨訪的患兒。

1.2 治療方法

（1）所有患兒術(shù)前進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)檢查是否有手術(shù)的適應(yīng)證。 應(yīng)用膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)儀于對(duì)照組患者進(jìn)行治療。 術(shù)后進(jìn)行康復(fù)，角度一次增加，每天治療3 h；連續(xù)治療3 個(gè)月。 此外應(yīng)用肌力訓(xùn)練、中藥治療，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等進(jìn)行綜合康復(fù)。 ①肌力訓(xùn)練。 阻力依次增加，以患兒有疲勞感為宜，屈曲患側(cè)膝關(guān)節(jié)、醫(yī)師在同側(cè)踝關(guān)節(jié)加阻力；伸展患側(cè)膝關(guān)節(jié)，每次持續(xù)1 min，每次訓(xùn)練做1～5 次。連續(xù)治療3個(gè)月[3]。②關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。分離牽引髕骨、是關(guān)節(jié)向側(cè)方，上下滑動(dòng)，增加膝關(guān)節(jié)的有效活動(dòng)度。 推動(dòng)力度由低到高依次進(jìn)行。 ③中藥治療。 患兒定期應(yīng)用熏蒸床進(jìn)行治療，6 次/周，治療 3 個(gè)月。

（2）實(shí)驗(yàn)組上述治療的基礎(chǔ)上中聯(lián)用生物力學(xué)矯形鞋墊對(duì)患兒進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，在患兒康復(fù)訓(xùn)練的訓(xùn)練過程中穿戴，①運(yùn)動(dòng)療法：采用Bobath 療法，每次進(jìn)行約 40 min，1 次/d。 ②感覺訓(xùn)練：改善患兒的平衡感覺以及本體復(fù)合感覺， 采用推拿及功能性電刺激的方式，充分緩解肌肉的痙攣，每次約進(jìn)行30 min，至患兒下肢力量改善為止。

（3）測(cè)量雙下肢的長(zhǎng)度。 患兒取仰臥位，保證骨盆水平超前的情況下，在兩側(cè)外踝處下緣作直線，測(cè)量雙下肢是否等長(zhǎng)。 同樣測(cè)量脛骨的扭轉(zhuǎn)角度，保持膝關(guān)節(jié)處于中立位， 應(yīng)用量角器在跟骨的中點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量立姿跟骨休息位（RCSP）以及立姿跟骨的中立位（NCSP）的測(cè)量[4]，應(yīng)用量角器測(cè)量 RCSP，NCSP，計(jì)算踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)的角度，即NCSP-RCSP。 根據(jù)測(cè)量好的結(jié)果，根據(jù)結(jié)果設(shè)置鞋墊糾正足外翻的角度，患兒開始佩戴時(shí)，每天穿戴3 h 左右，依次增加穿戴時(shí)程，鞋墊約3 月更換，治療3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較分析兩組患兒治療前后RCSP、 平衡量表（BBS）評(píng)分，采用足印跡技術(shù)測(cè)量步長(zhǎng)與步速。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析， 計(jì)量資料（）表示，t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（%）表示，χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組患兒步長(zhǎng)及步速的比較。

經(jīng)過完善的治療后，所有患兒治療后步長(zhǎng)及步速較治療前有所改善，實(shí)驗(yàn)組改善程度優(yōu)于對(duì)照組。 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義(P＜0.05)。 詳見表1。

表1 兩組治療前后步長(zhǎng)及步速的比較（)

表1 兩組治療前后步長(zhǎng)及步速的比較（)

注：與對(duì)照組相比，aP＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)組（n=15）治療前 治療后對(duì)照組（n=15）治療前 治療后步長(zhǎng)(cm)步速(m/s)31.92±5.26 0.37±0.022（40.32±6.12）a（0.46±0.034）a 31.21±5.44 0.35±0.016 35.45±4.26 0.41±0.023

2.2 不同組治療前后跟骨休息位角度變化情況

按規(guī)定方法治療3 個(gè)月后，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患兒治療后的RCSP 角度都有明顯改善，相比之下，實(shí)驗(yàn)組治療后的RCSP 角度改善程度明顯高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 詳見表2。

表2 兩組治療前后 RCSP 角度比較[（)，°]

表2 兩組治療前后 RCSP 角度比較[（)，°]

注：與對(duì)照組相比，aP＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

指標(biāo) 治療前RCSP左側(cè) 右側(cè)治療后RCSP左側(cè) 右側(cè)實(shí)驗(yàn)組（n=15）對(duì)照組（n=15）-7.43±0.91-7.39±1.12-7.23±0.86-7.41±1.11（-3.43±0.46）a-3.31±0.41（-3.83±0.41）a-3.63±0.45

2.3 不同組人員治療前后BBS 評(píng)分變化情況

按規(guī)定服藥3 個(gè)月后， 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患兒的BBS 評(píng)分都有明顯改善，相比之下，實(shí)驗(yàn)組的BBS 評(píng)分改善程度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義(P＜0.05)。 詳見表3。

表3 兩組治療前后 BBS 評(píng)分比較[（)，分]

表3 兩組治療前后 BBS 評(píng)分比較[（)，分]

注：與對(duì)照組相比，aP＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

指標(biāo) 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組（n=15）對(duì)照組（n=15）42.3±3.2 42.9±2.2（52.2±4.3）a 53.1±4.2

3 討論

腦癱患兒其發(fā)病通常由于胎兒或嬰幼兒時(shí)期在發(fā)育的過程中腦部受到非進(jìn)行性的損傷所引起，腦癱兒童患者通常伴隨著足外翻，多見于四肢癱或雙癱的患兒，目前研究認(rèn)為其是由于下肢肌肉的攣縮，肌肉失去中樞神經(jīng)的控制所導(dǎo)致，在不良的下肢生物力學(xué)的情況下，相應(yīng)的關(guān)節(jié)及組織相應(yīng)部位高負(fù)荷，同時(shí)相應(yīng)部位也會(huì)不適，若不經(jīng)有效治療，會(huì)引起較為嚴(yán)重的足部疾病，運(yùn)動(dòng)的不穩(wěn)定，以及足部的疼痛，甚至通常會(huì)引發(fā)一系列的并發(fā)癥，因而需要探討一種有效而又便利的治療方法。

臨床上治療方式有很多種，終歸到底是采用各種康復(fù)訓(xùn)練方式改善下肢運(yùn)動(dòng)功能，減少下肢相應(yīng)關(guān)節(jié)的損傷，改善畸形，如肌力訓(xùn)練，關(guān)節(jié)治療儀等[5]，但是通常不能明顯改善患者的畸形程度，患兒下肢的平衡能力也得不到改善，有研究者提出可以將生物力學(xué)矯形鞋墊應(yīng)用到這類疾病的治療之中， 取得較好的效果，該種鞋墊可以給予患兒感覺刺激[6]，包括觸壓覺和本體運(yùn)動(dòng)覺，進(jìn)一步緩解足部相關(guān)組織的負(fù)荷，有利于調(diào)整患兒的姿勢(shì)，同時(shí)在患兒穿戴生物力學(xué)鞋墊之后，長(zhǎng)此以往可以改變足弓的形態(tài)，對(duì)足部的力學(xué)進(jìn)行糾正，改善下肢的負(fù)荷和受力狀態(tài)，促進(jìn)足部受到的感覺上中樞傳導(dǎo)[7]，保證整體軀干及四肢的穩(wěn)定性，有研究者表明，該鞋墊可以使足部屈曲的角度明顯減少，改善下肢腓腸肌與脛骨間肌的協(xié)調(diào)性及下肢力量的分布等，此外，在步行能力方面，由于足部的生物力學(xué)受到調(diào)整，姿勢(shì)及運(yùn)動(dòng)更加協(xié)調(diào)，在行走上也受到改善，因此患兒的步行能力可以提高，該種鞋墊配合康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法，便捷性，安全性高，患兒治療的依從性也更高，有效控制并發(fā)癥的發(fā)生，所以理論上經(jīng)過生物力學(xué)矯形鞋墊治療此類患兒會(huì)取得比較好的臨床效果[8]。

該次研究中，干預(yù)后，所有患兒RCSP、BBS 評(píng)分以及步長(zhǎng)與步速均較治療前有所改善，此外，實(shí)驗(yàn)組患兒治療后各項(xiàng)評(píng)分的改善程度較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義(P＜0.05)。

綜上所述，在腦癱合并足外翻的患兒中，以不同的治療方式進(jìn)行治療效果不一致，其中，經(jīng)過生物力學(xué)矯形鞋墊進(jìn)行治療，有較好的臨床療效，可以改善足外翻畸形，平衡功能及步行能力。 值得臨床工作者借鑒與應(yīng)用。