施 云 中國人壽財產保險股份有限公司上海分公司

傷殘標準的理解和應用，關系到保險業(yè)健康、可持續(xù)發(fā)展，關系到客戶權益的維護。人身損害賠償作為保險的重要組成部分，對保障人身健康與生命安全起著重要的保障作用。從道路交通事故看，人傷案件的出險率雖僅占整個車險事故的6%～8%，但涉及的賠償金額卻高達30%～40%；從人傷案件賠付情況看，傷殘賠付金額是最高的，約占人傷賠付金額的65%左右。隨著意外險、雇主責任險、安全責任險、公眾責任險等保險產品需求的增加，人身傷害涉殘賠償案件量也將大幅度增加。為提供更好的保險服務，快速、及時、準確地給付保險金，保險公司從業(yè)人員需要對各種傷殘評定標準有全面的了解，正確評估被保險人或第三者的傷殘程度，選擇符合產品定價的傷殘評定標準，從而促進保險業(yè)健康有序發(fā)展，有效防范保險欺詐和道德風險。以下試對傷殘評定標準進行分析，供保險從業(yè)人員參考。

一、傷殘評定標準剖析

（一）傷殘評定標準的適用

保險理賠通常采用《人身保險傷殘評定標準》（以下簡稱“行業(yè)標準”）。隨著保險業(yè)的發(fā)展，為更好地滿足人們生活、生產、社會活動與社會治理的需要，新的保險產品不斷推出，所涉及的傷殘評定標準已不再是單一的“行業(yè)標準”。目前，保險理賠涉及的傷殘評定標準有《人體損傷致殘程度分級標準》（以下簡稱“致殘標準”）、《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（以下簡稱“工傷標準”）和《醫(yī)療事故分級標準》（以下簡稱醫(yī)療事故標準”）等。

傷殘評定標準的選擇與保險產品提供的風險保障相關。道路交通事故中的投保車輛造成第三者人身傷害的采用致殘標準；投保人所投保的經營場所、工作場所以及管轄場所造成第三者人身傷害的也采用致殘標準；投保人企業(yè)或單位中的雇員在工作場所發(fā)生人身傷害事故的多采用工傷標準；醫(yī)院或醫(yī)務人員在職業(yè)過程中造成患者人身損害的醫(yī)療事故，采用醫(yī)療事故標準；而行業(yè)標準，則用于被保險人因意外事故所造成的人身損害。不同的傷殘評定標準，在評定傷殘與傷殘等級上存在著較大差異，受傷人員獲得的賠償金額也各不相同。為此，核保在產品定價上除了需要根據(jù)被保險人的職業(yè)、工種和收入等情況以及經驗賠付數(shù)據(jù)來厘定費率外，還需要考慮合同中采用何種傷殘評定標準，才能做到合理定價，有效地控制風險。理賠人員更應掌握各傷殘評定標準原則、門類、條目所涉及的科學性、客觀性、合理性依據(jù)，才能有效防范各種風險，切實履行好保險金給付義務。

本文暫不涉及醫(yī)療事故傷殘評定標準，這是鑒于目前該標準覆蓋范圍小、使用少，且該標準評定程序復雜，故本文不作展開。本文重點放在對行業(yè)標準、工傷標準和致殘標準的剖析上，為方便閱讀，將以上三個傷殘評定標準簡稱為“傷殘評定標準”。通過傷殘評定標準的各方面比較以及影響傷殘評定因素的分析，為保險公司在產品銷售、產品定價、理賠服務和風險控制方面提供依據(jù)，也為促進行業(yè)標準的完善提供參考。

（二）傷殘評定標準的修訂

傷殘保險金給付不同于簡單的損失價值補償（如醫(yī)療、誤工、護理、營養(yǎng)等賠付），而是為了讓致殘人員能在受傷后相當一段時間內獲得生活、醫(yī)療與康復等保障而設定的，它是以保險標的的實際價值為賠償計算標準的，承擔著維護社會經濟秩序和社會公共利益的責任。為順應社會經濟發(fā)展的需要，目前各傷殘評定標準不斷得到修訂，使其更客觀、更科學、更合理，充分體現(xiàn)保險的保障功能。具體如下：

1.行業(yè)標準的修訂

行業(yè)標準由中國保險行業(yè)協(xié)會于2013年6月8日發(fā)布，主要適用于意外險產品或意外責任的保險產品，用于評定意外傷害造成的人體殘疾程度。在這之前，中國人民銀行頒布的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》僅有7個等級34項，由于殘疾項目劃分寬泛、給付范圍不足、條目操作性欠佳而進行了修訂，修訂中參考了國內重要的傷殘評定標準，如《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》和《道路交通事故受傷人員傷殘評定》等標準。

2.致殘標準的修訂

致殘標準于2017年1月頒布，相較于之前的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》，其在客觀性、科學性及合理性方面有明顯提升。其修訂中對國內外傷殘賠償?shù)男再|及方式、國際上傷殘評定標準情況進行梳理與比較，以美國醫(yī)學會《永久性殘損評定指南》為參照，由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部五部委聯(lián)合公布，堪稱目前最權威的傷殘評定標準，適用范圍也從道路交通事故向人們生活、生產和意外傷害事故領域覆蓋。

3.工傷標準的修訂

工傷標準于2015年1月頒布實施。其取代了2006年頒布實施的標準，完善、調整和刪除了部分不規(guī)范、不合理甚至矛盾的條款，增加了功能障礙的量化指標，取消了描述不準確的條款，重新界定和增加了評殘條款。但其保障勞動者生活、工作、健康與安全的宗旨沒有變，依然采用較為寬松的評殘標準。

隨著中國經濟從快速發(fā)展向高質量發(fā)展轉型，勞動者作為生產力的要素之一，其健康與安全保障，成為社會經濟發(fā)展和社會和諧進步的基礎。保險，不僅賦予人們健康安全的保障，也滿足了人們對高品質生活的追求，其中傷殘賠付正是這一職能的體現(xiàn)，因而備受關注。為此，致殘標準和工傷標準不斷得到修訂和完善，也給行業(yè)標準的修訂帶來了契機，從而促使行業(yè)標準能夠更好地滿足人們生活、生產與健康的需求。

（三）傷殘評定標準門類與條目

剖析傷殘評定標準可以從門類和條目入手，這也方便我們對傷殘標準有更深的了解，幫助我們更精準、更科學和更靈活地運用標準的內容，為被保險人提供全面、準確、合理的傷殘保障。

1.傷殘評定標準門類

行業(yè)標準制定參照世界衛(wèi)生組織《國際功能、殘疾和健康分類》的理論和方法，建立新的殘疾標準理論架構、術語體系和分類方法。分為八大類，具體為：（1）神經系統(tǒng)的結構和功能；（2）眼、耳及其有關的結構和功能；（3）發(fā)聲和言語的結構和功能；（4）心血管、免疫和呼吸系統(tǒng)的結構和功能；（5）消化、代謝和內分泌系統(tǒng)有關的結構和功能；（6）泌尿和生殖系統(tǒng)有關的結構和功能；（7）神經肌肉骨骼和運動有關的結構和功能；（8）皮膚和有關的結構和功能。這種分類方式采用醫(yī)學專業(yè)對人體各系統(tǒng)損傷的分類，專業(yè)性較強，非醫(yī)學專業(yè)人員使用起來存在一定難度。

工傷標準的門類依據(jù)臨床醫(yī)學分科和各個學科間相互關聯(lián)的原則將殘疾劃分為5大門類，具體為：（1）神經內科、神經外科、精神科；（2）骨科、整形外科、燒傷外科：（3）眼科、耳鼻喉科、口腔科；（4）普外科、胸外科、泌尿生殖科；（5）職業(yè)病內科。這種分科比較符合工傷人員在醫(yī)療上的分科治療和損傷程度的認定。理論上可鑒別損傷與工傷事故的關聯(lián)性及損傷的類型，在涉及職業(yè)病方面，也有專門的分類，使用較為直觀。

致殘標準的門類劃分采用以系統(tǒng)疾病與臨床科室的分類方法，以損傷部位為主進行分類，具體為：（1）顱腦、脊髓與周圍神經損傷；（2）頭面部損傷；（3）頸部和胸部損傷；（4）腹部損傷；（5）盆腔部與會陰部損傷；（6）脊柱、骨盆與四肢損傷；（7）體表及其他損傷。致殘程度的門類劃分一方面盡可能地將不同系統(tǒng)、不同程度的損傷細分出等級，另一方面也方便非醫(yī)學專業(yè)人員在傷殘評定后，對其評定的客觀性與合理性進行判斷。

2.傷殘評定標準條目內容的修訂

各傷殘評定標準在傷殘條目數(shù)量上存在不同，傷殘條目的多少與等級劃分的精細程度有著一定的聯(lián)系。由于外力作用于人體組織造成損害的多樣性、復雜性以及個體差異的存在，所造成損傷的發(fā)生、發(fā)展、轉歸也不同，需要傷殘評定標準在條目上做到盡可能的全面與細致、具體與明確、客觀與合理，同時能方便非醫(yī)療專業(yè)人員了解或掌握。

致殘標準的殘情程度共列出448項傷殘條目。這些條目涉及人體各組織器官和系統(tǒng)的損傷，也涉及不同的臨床科室，損傷致殘程度按一級至十級傷殘等級分布。由于條目眾多，等級跨度難免較小，在修訂中其盡可能地規(guī)避無法客觀評價的傷殘條目，提高標準等級間的差距，但同時也可以看到，致殘標準從維護受傷人員的生命權和健康權出發(fā)，仍保留一些依據(jù)主觀或經驗判斷的傷殘條目，如精神與智力障礙方面或肢體功能障礙程度的條目。

工傷標準的殘情程度共列出530條。如果不考慮職業(yè)內科門類，損傷致殘條目為450條與致殘標準條目相近。工傷標準出于保護勞動者權益，出現(xiàn)了在定殘中將一些無功能障礙的損傷列入傷殘的內容，同時評殘等級明顯高于行業(yè)標準與致殘標準，讓保險公司難以用該傷殘等級按每上升一級增加10%～100%的比例給付保險金。保險公司在與投保人訂立保險合同時，通常采用降低等級系數(shù)的方法，如十級傷殘給付保險金額的1%～5%不等，九級傷殘5%～10%不等，依此類推，來緩解賠付率過高的風險，從而降低經營風險。但由于等級系數(shù)的變化大，若銷售時不能重點強調這方面變化，則容易發(fā)生理賠糾紛，影響保險公司的聲譽。

行業(yè)標準的殘情程度為281條。比較工傷標準與致殘標準，行業(yè)標準存在著涉殘條目少、覆蓋面有限、等級梯度差距大的情況。例如嚴重顱腦損傷中度智能減退定四級傷殘，輕度智能減退不定殘；而致殘標準設定中度智能減退為四級至六級，輕度智能減退為七級至十級。行業(yè)標準與致殘標準在評殘標準和等級上的差異，增加了客戶對行業(yè)標準評定的異議。但行業(yè)標準相對致殘標準與工傷標準，在評殘條目上更為客觀與嚴格，注重原發(fā)損傷程度的評定，盡可能規(guī)避功能測定、精神和智力障礙評定，從而減少了主觀因素對傷殘評定等級的干擾。希望其通過完善后能成為保險合同約定中最多采用的傷殘評定標準。

（四）傷殘評定標準原則

1.傷殘評定標準基本原則

各傷殘標準的評定原則趨于一致：（1）遵循實事求是、客觀、科學的進行傷殘評定原則；（2）堅持以致傷因素對人體直接造成的組織器官損傷和功能障礙為依據(jù)；（3）充分考慮傷者對醫(yī)療與日常生活護理依賴程度等進行綜合分析。但由于造成人體損傷的原因不同、場景不同、危害后果不同，以及賠償金額不同，制定標準的側重點也有所不同。

2.傷殘評定標準分級原則

工傷標準、行業(yè)標準、致殘標準均將傷殘等級劃分為一至十級，一級為傷殘等級最高，也是傷殘程度最重的，十級為傷殘等級最低，也是傷殘程度最輕的，換言之，等級越高致殘程度也越嚴重。盡管傷殘評定標準在傷殘等級上劃分一致，但評殘尺度仍然存在差異，尤其是工傷標準。例如：（1）工傷事故十級甚至九級，行業(yè)標準和致殘標準并不認定構成傷殘；（2）工傷標準身體各部位骨折但無功能障礙的被評定為傷殘，而行業(yè)標準與致殘標準并不認可傷殘；（3）工傷標準對長管骨骨折后手術固定的，康復后即便無功能障礙也可以評定為九級，而行業(yè)標準和致殘標準中并沒有直接認定為傷殘，必須具備功能障礙的才可定殘；等等。可以看出，行業(yè)標準評殘最為嚴格，其次是致殘標準，評殘標準最寬的是工傷標準。

傷殘評定標準的寬松程度與標準的分級原則相關。工傷標準對每一致殘等級確定了定級原則，在強調綜合評定的前提下主要依據(jù)以下幾個方面進行評殘：（1）器官損傷；（2）功能障礙；（3）醫(yī)療和護理依賴；（4）生活自理能力。工傷標準的評定還有一個原則為綜合評定，這也造成傷殘評定人，采取非標準條目范圍內進行傷殘評定。

除以上四個方面外，致殘標準還增加了活動能力、社會交往能力和工作學習能力這三方面的傷殘評定。這給予鑒定人一定的“自由裁量權”，從本意上是更好地保障受傷人員的正當權益，但同時也帶來了致殘程度與損傷程度不匹配風險。尤其是保險公司通過理賠調查，發(fā)現(xiàn)傷者的活動能力、社會交往和工作學習能力并沒有受到影響或嚴重影響而被評殘的案例，從而配合公安開展掃黑除惡專項工作，打擊了人傷“黃牛”，凈化了鑒定環(huán)境。

行業(yè)標準則沒有對每一傷殘等級設定評殘原則，完全以損傷程度確定傷殘等級，盡可能摒棄主觀影響可能構成的傷殘或傷殘等級提高。例如，對顱腦損傷造成精神障礙不涉及評殘，只涉及智力中度障礙的評殘；在肢體損傷、活動度測量方面，只強調涉及關節(jié)處的骨折造成的肢體活動輕度和完全障礙，不涉及具體的活動度數(shù)，以避免在檢驗中，因受傷人員主觀原因，造成傷殘等級的變化。筆者認為，依靠損傷程度評殘原則，適當結合預后對功能影響的研判，有利于保險金的快速給付，也能確保保險金給付更客觀、更科學。

3.傷殘評定的晉級原則

行業(yè)標準明確：“當同一保險事故造成兩處或兩處以上傷殘時，應首先對各處傷殘程度進行評定，如果幾處傷殘等級不同，以最重的傷殘等級作為最終評定結論；如果兩處或兩處以上傷殘等級相同，傷殘等級在原評定基礎上最多晉升一級……同一部位和性質的傷殘，不應采用本標準兩條以上或者同一條文兩次以上進行評定?！?/p>

工傷標準與行業(yè)標準在晉級原則上基本相同，明確“如果幾項傷殘等級不同，以重定級；如果兩項及以上等級相同，最多晉升一級”。盡管行業(yè)標準與工傷標準在致殘等級晉級上是一致的，但因為在具體賠償標準上存在較大差異，保險公司應盡可能地使用行業(yè)標準來替代工傷標準，同時盡可能避免晉級所帶來的損失擴大，使保險費率與賠付率控制在一個合理區(qū)間內。

再看致殘標準，除規(guī)定同一部位和性質的傷殘不應采用條款兩條以上或同一條款兩次以上進行鑒定外，并沒有涉及傷殘等級晉級問題，只明確符合兩處以上致殘程度等級者，鑒定意見中應該分別寫明各處的致殘等級。具體賠償通過保險公司與受傷人員協(xié)商確定。從法院判決與保險公司運作的情況看，如果評定的傷殘等級相同，往往通過賠償系數(shù)對受傷人員進行部分補償，而不是簡單采取傷殘等級晉級進行賠償。致殘標準不提相等傷殘等級晉級，是考慮責任方當事人的賠償金能夠更合理，也普遍被受傷人員所認可，這是行業(yè)標準需要借鑒的。

二、影響傷殘評定的因素與風險控制

（一）委托鑒定與鑒定結果

通常情況下，涉及侵權責任的鑒定由公、檢、法或政府部門委托鑒定；涉及工傷事故的由所在單位或企業(yè)出具委托鑒定書；意外傷害保險則多由保險公司委托鑒定。由于道路交通事故人傷案件需要評殘的量較多，公安又難以對其委托進行全程把控，目前已改為被鑒定人自行委托。臨床治療與傷殘鑒定不同，前者中的傷者會更客觀地反映受傷時和治療時的癥狀和體征，以期獲得更好的救治、盡早康復；而傷殘鑒定中的傷者則為獲得更多賠償，表現(xiàn)出殘情的嚴重程度或表現(xiàn)出損傷對其生活、工作、活動所帶來的影響，鑒定中除了表現(xiàn)出癥狀的嚴重性和體征的難以恢復性外，還有可能存在病史資料提供不完整、不全面的情況，從而影響鑒定的客觀性。尤其是人傷“黃牛”的參與下，更會夸大傷勢程度，尤其是一些需要傷者配合的功能、精神和智力檢查。就保險公司而言，更希望共同參與委托鑒定，將前期調查情況向鑒定人陳述，或提供查勘資料，以確保保險金給付準確與合理。目前上海司法鑒定信息平臺已經搭建，司法鑒定已經步入正軌，隨著新致殘標準的出臺和信息化平臺的建設，保險公司共同參與委托將逐步成為現(xiàn)實。保險公司將可以在鑒定之前向鑒定機構提供所掌握的查勘材料，以保證鑒定的客觀性和科學性，當然這需要保險公司與司法部門的深度合作。

意外傷害事故鑒定通常由保險公司提出申請，加之運用行業(yè)標準，保險公司對其委托的鑒定多不再提出異議，除非是被保險人自行委托鑒定、鑒定結果存在明顯偏差的案件。

工傷事故的鑒定由企事業(yè)單位委托，但實際是傷者自行前往鑒定，由于鑒定報告缺乏病史摘要、檢驗過程、分析過程，只有鑒定等級，甚至有些鑒定不明確傷殘等級所依據(jù)的條目，很難讓保險公司對其損傷程度的客觀性作出評價。從鑒定報告的形式上看，工傷鑒定報告更像是一份醫(yī)學診斷書，而非鑒定報告，其科學性很難評估。加之由于工傷鑒定缺乏復核鑒定或重新鑒定評估程序，保險公司應盡可能地在合同約定中采用行業(yè)標準進行傷殘評定，解決工傷鑒定中存在的爭議。

鑒定委托與鑒定結果存在一定的關聯(lián)，尤其是被鑒定人不能客觀反映成傷原因、成傷過程、損傷程度與預后恢復的情況下，很難保證鑒定機構所作出的鑒定能符合實際殘情，尤其是鑒定需要傷情穩(wěn)定后作出，鑒定人已不能進行現(xiàn)場勘驗和調查取證，委托人的陳述將影響鑒定結果的客觀性，這也就需要保險公司能夠共同參與委托，提高有證明效力的理賠調查資料供鑒定機構參考。

（二）評定時機與致殘等級

殘疾，即永久性殘疾，是指人體組織受外力作用，造成組織器官結構的破壞與功能障礙，且在現(xiàn)代醫(yī)療條件下難以恢復，造成人的生活、工作和社會活動能力的下降甚至喪失。

評定殘疾，需要在損傷穩(wěn)定后進行，故評殘時機的選擇非常重要，尤其是依賴功能測定或智力與精神障礙測定傷殘等級的，必須在傷勢穩(wěn)定后開始評定。如，喪失聽覺、視覺、嗅覺等功能的，涉及肢體功能障礙的，都必須在受傷6個月后給予傷殘評定；精神、智力障礙的評定，則需要更長時間的觀察，一般應在一年后做出評定。這方面的鑒定，三個傷殘評定標準中涉及最多的是致殘標準，工傷標準與行業(yè)標準涉及較少。如精神障礙和智力障礙方面，行業(yè)標準與工傷標準只涉及到一級至四級，致殘標準則將其分布于一到十級的各等級中。其次，功能障礙方面，工傷標準和行業(yè)標準只涉及部分或完全功能喪失，而不精確到具體的活動度數(shù)，鑒定人可根據(jù)損傷部位、損傷程度確定是否構成傷殘。從保險角度，希望能通過客觀的損傷程度盡快確定傷殘等級，給付保險金；工傷事故當事人也希望能夠根據(jù)損傷部位、損傷程度、醫(yī)療方法等，盡快確定賠償金額。為此，為加快保險金給付，保險公司可根據(jù)現(xiàn)有的標準，預判傷殘或傷殘等級，通過預付賠款方式給予被保險人及時救助，這需要保險公司有這方面的預判能力，提高對傷殘標準的理解和認識，更好地提供保險服務。次外傷以外的原因，從而避免損傷假象的出現(xiàn)。在這方面，鑒定報告描述甚少，需要通過現(xiàn)場查勘與調查加以證實。鑒定不存在寬與嚴的問題，更多地是以證據(jù)為依據(jù)，為此，保險公司的前期查勘、客觀取證將影響傷殘的構成與程度。調查取證是傷殘評定的基礎，科學分析損傷三要素是傷殘評定的關鍵環(huán)節(jié)。

（三）損傷三要素與損傷程度

致傷物、外力作用與人體組織統(tǒng)稱為損傷三要素，三者聯(lián)系緊密、互為因果。不同的致傷物造成人體組織的損傷形態(tài)不同，程度也不同；不同的外力作用對人體組織造成的傷害程度也不同。當致傷物與人體損傷形態(tài)不吻合，外力作用與人體損傷程度不吻合時，就必須尋找原因，如是否可能存在著間接外力或因為力的傳導導致沖擊傷或對沖傷，是否存在損傷后并發(fā)癥或因傷致病或傷病混合的情況，若都不是，則需要考慮本

（四）功能、精神和智力障礙與主觀因素

有些損傷可以根據(jù)損傷當時的病史資料和影像資料做出傷殘評定，而涉及功能、精神、智力方面殘疾的，則需要傷者配合才能完成，被鑒定人對鑒定的配合度、反映傷勢的客觀程度等都對傷殘評定的結果起著十分重要的作用，即被鑒定人主觀或心理因素會對鑒定結果產生影響。

我們經常會問，為什么一些案件的鑒定結果與我們預判的結果不一致，并質疑鑒定的科學性與客觀性。但有一點可以肯定，主觀或心理因素不僅會延緩損傷康復的進程，還會產生精神、智力、人格方面的問題。我們需要確定的是這種功能障礙、精神障礙和智力低下是否為損傷所引起，是否符合損傷發(fā)生、發(fā)展與轉歸的規(guī)律，是否存在夸大傷或詐傷。如何識別損傷假象，如何防范道德風險和保險欺詐行為，筆者認為首先應當提高對功能障礙、精神和智力障礙的認知與識別。

1.精神障礙的評定

精神障礙的評定是專業(yè)性很強的工作，即便精神正常的人，也并不意味著一點問題也沒有，要區(qū)分精神正常與否，需要有一套客觀的檢驗方法，但至今仍沒有公認的成套方法。同時，精神障礙還常與人格障礙混淆，人格障礙是介于正常人和精神障礙之間的一種邊緣狀態(tài)。在致殘標準和行業(yè)標準中人格障礙均不被定為傷殘，因其形成原因復雜，如遺傳、環(huán)境等可能起主要作用，故不作為評殘依據(jù)，但鑒定又往往對其特征作詳細描述并與精神障礙混淆，最為典型的是腦震蕩定殘。

致殘標準將精神障礙程度劃分為10個傷殘等級，對鑒定人的專業(yè)能力的要求是超乎想象的，尤其對于那些只通過一次面見就須做出傷殘或傷殘等級評定的案例，因此這類鑒定案件爭議最多。工傷標準很少涉及精神障礙，該標準在精神障礙方面只設定一級至四級致殘程度，也就是精神障礙達到非常嚴重的程度時，才可以考慮適用該評殘標準。為更好地保護勞動者權益，工傷標準對人格障礙設定了一個評殘等級，但要做出這樣的結論，必須經過系統(tǒng)治療1年后，傷者仍存在明顯社會功能受損的方可評定。行業(yè)標準則不涉及精神障礙評定，主要也是因為這類案件的傷殘評定難度太大，其客觀性、科學性很難保證。

2.智力障礙的評定

智力障礙從狹義角度是指分析、綜合和判斷能力出現(xiàn)問題。目前鑒定通常采用智力測試來區(qū)分智力障礙程度，并套用致殘等級。同精神障礙一樣，智力測試必須以被鑒定人的配合為前提，同時須與受傷前的智力進行比較，因為智商的高低不單單是顱腦損傷所造成，還與受教育程度、遺傳、生理與病理性因素相關，否則很難排除其主觀或心理因素對智商評定的影響。這也就是工傷標準和行業(yè)標準僅僅考慮中度智力障礙評殘的原因。

3.肢體功能、聽視覺功能障礙

肢體功能和視、聽覺功能障礙取決于被鑒定人的配合，隨著科技進步與發(fā)展，視覺、聽覺功能障礙已經可以用檢測儀器客觀反映出被檢測人該方面功能障礙的程度，從而使鑒定結果更符合傷者喪失相應功能的程度。此外，也可以通過儀器檢測出肌力下降的情況，但不能反映活動度喪失的程度，活動度的測量需要鑒定人根據(jù)損傷部位、損傷程度、治療結果，通過被動活動方式進行測量。一些傷者會表現(xiàn)出肢體活動能力與損傷程度不吻合的功能障礙，這需要我們去分析造成這一結果的主客觀原因。若是由治療、康復或并發(fā)癥等客觀原因所造成，測量結果應當可以認可，鑒定結果也可以被采信；但若因傷者為獲得更多賠償故意表現(xiàn)出功能障礙的，則需要通過調查，在被鑒定人不受主觀或心理因素干擾的自然生活與工作狀態(tài)下獲取。

為保證傷殘評定的客觀性，科學性，保險公司應加強傷后調查與觀察，具體如下：

第一，肢體損傷觀察。保險公司應當在損傷穩(wěn)定后，先期進行調查核實，通過活動度測量或觀察，確定其可能存在功能障礙的程度，向鑒定機構或法院提供相關的證據(jù)材料，以避免傷者在鑒定時為獲得更多賠償夸大傷勢程度。

第二，顱腦損傷觀察。相當一部分智能與精神障礙通過顱腦損傷定殘，理賠調查可以從日常生活能力、活動能力以及與人溝通能力上了解情況。最常用的方法是消除其防范意識，客觀反應其生活中的實際狀況，包括與之溝通和交流，了解其過去和現(xiàn)在的生活、工作或學習以及社會交往的情況；回顧受傷經過、治療過程、康復情況，必要時可進行問卷調查，判斷其對事物的認識、情感、行為或意志方面的情況，當然這是有相當難度的，但至少可以初步判斷出其是否存在精神異常。

筆者認為，功能障礙、智能和精神障礙受被檢者主觀或心理因素影響較大，傷者配合度時常會決定傷殘的等級。因此，需要反復核實，延長觀察時間，結合臨床與精神科方面的系統(tǒng)治療，排除其他主客觀原因的干擾，客觀科學地作出評判。

（五）病史與影像資料

病史見證了傷者從損傷發(fā)生到愈合的全過程，較為客觀地反映了傷勢程度。通過病史資料可以發(fā)現(xiàn)損傷發(fā)生、發(fā)展與轉歸的過程，也可以反映這期間是否存在軀體疾病或陳舊性損傷，從而排除人為因素造成損傷程度被夸大的情況，尤其是傷者為獲得更高賠償而表現(xiàn)出的功能性、精神和智力障礙的問題。傷殘評定需要在傷勢穩(wěn)定和病史資料齊全后做出，目前，涉及功能、精神、智力障礙的臨床檢驗不多，但從治療過程中能夠判斷出這方面的問題和障礙程度。致殘標準由于過多設置功能障礙程度和細分精神智力障礙條目，勢必造成傷殘等級上的歧義。保險公司在案件審核中除開展必要的調查外，同樣需要加強病史的審核，通過病史提出合理的主張，因為病史不僅反映治療的過程，也反映康復的過程。病史作為法律文書，具有證明的效力。

病史資料中的影像資料對傷殘評定顯得尤為重要，其更直觀、更具體、更客觀地反映損傷程度，尤其是機械外力作用于人體組織造成骨折、器官損傷、功能障礙的，都需要以影像資料作為評判依據(jù)。一些損傷程度可直接依靠影像資料進行傷殘評定。理論上，影像資料需根據(jù)臨床檢查后才能做出明確診斷，但隨著醫(yī)療科技技術的進步和發(fā)展，影像圖片的分辨力更高、圖像更清晰、定位和定性更明確，已經成為臨床醫(yī)師判別損傷部位、損傷程度、確定治療方案的主要依據(jù)，自然也成為傷殘評定最重要的依據(jù)。但不可否認的是，一點點細微的變化也可能影響傷殘評定的結果，需要考慮儀器可能存在的干擾以及拍攝方法或手段的影響，要充分注意損傷的演變過程，通過傷時、傷后一段時間的對比，明確損傷的程度，區(qū)別生理、病理和陳舊性損傷，從而保證傷殘評定的客觀性。對癥狀和體征與影像圖片一致的、符合傷殘標準的，保險公司可以提前做出評判，快速給付保險金或給予預付賠款，從而提高保險公司的聲譽和信譽，為傷者盡快康復提供便利。

（六）損傷與疾病

關于傷病處理關系，致殘標準總則中規(guī)定，當損傷與疾病共存時，應分析損傷與疾病的因果關系。損傷與疾病的因果關系分為直接因果關系、間接因果關系、共同因果關系和無因果關系，根據(jù)因果關系來判斷損傷與疾病的關聯(lián)度。致殘標準強調疾病與損傷的因果關系，是由于損傷對象是不特定的第三者，損害性質往往與責任方的過錯行為或侵權行為相關。如果損傷不能導致人體傷害的嚴重程度，而是由于疾?。ò〒p傷性疾?。┧斐?，則無需承擔部分或全部賠償責任；若二者共存則需要區(qū)分該損傷與疾病間的關聯(lián)度，進行客觀、科學、全面地分析各種因素對損傷的影響，這需要專業(yè)人員給予評判。保險人更需要提高這方面的認知，提出合理的意見，進行關聯(lián)度的鑒定。

行業(yè)標準在傷殘評定中也會涉及損傷與疾病的因果關系，但相對簡單，主要通過保險合同對意外傷害的界定即“外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病所造成的意外事故”加以區(qū)分。若傷者殘疾主要是損傷造成，應當考慮理賠，若殘疾主要是疾病造成或疾病與損傷共存，應當爭取調解，在無法與客戶達成一致的情況下，建議通過司法鑒定給予評判。行業(yè)標準應更多地從保障被保險人權益角度出發(fā)，凡符合意外傷害界定的，就應履行保險金給付義務。這是鑒于保險公司承保對象已經由核保審核通過，被保險人若在投保時履行了如實告知義務，保險公司也同意承保，就應當按照合同約定的賠償比例給予賠付。需要說明的是，意外和疾病的判定在保險理賠中也是經常遇到的難題。如，中暑是意外還是疾??？醫(yī)學上稱之為“日射病”，顧名思義應該歸為疾病，但筆者認為，若保險公司不能按照意外傷害界定給予充分舉證，也沒有在合同中規(guī)定責任免除，則應當更傾向于賠償或調解處理，以減少保險合同糾紛。

工傷標準的因果關系也與保險人與投保人簽訂的保險合同相關，職業(yè)病作為工傷標準賠償?shù)囊徊糠郑灰l(fā)生在保險合同的有效期內，保險公司就應當承擔保險金給付責任。除職業(yè)病以外的疾病，除非合同另有約定，必須區(qū)分是雇主責任還是非雇主責任造成的，疾病通常與自身免疫力下降、個人體質因素相關，屬于非工作原因造成，但如果是所從事的工作給職工身體帶來極大傷害的情形，則需要賠付。這種工傷認定，應當由職業(yè)病方面的專家作出結論。

筆者認為，對第三者責任險而言，傷病因果關系是評殘的基礎；對意外險和責任險而言，更多地是依據(jù)保險合同。由于該方面專業(yè)性強、客戶爭議大，應當盡可能地從保障客戶權益角度調解處理，無法調解的應當主動鑒定，減少保險爭議。

（七）心理因素與綜合判定

制定標準者會考慮一些損傷從程度上會等同某一傷殘等級，但由于人體損傷多出現(xiàn)復合性和多發(fā)性，加之個體差異沒有對應的條目與之匹配，故會參照標準中相近的等級與條目給予傷殘評定。隨著致殘標準和工傷標準的修訂，這種案例已經很少，筆者認為應當減少這種方式的傷殘評定，嚴格按照傷殘評定標準給出評定意見，若確實對其生活、工作、學習帶來嚴重影響的，可適當考慮殘疾引起的社會和心理因素影響綜合判定，但這需要在全面核實后反映在鑒定報告中。

行業(yè)標準采用根據(jù)傷殘情況，在同類傷殘下確定傷殘等級。這與行業(yè)標準條目少、等級跨度大有關，需要盡可能完善與補充，為被保險人和受傷人員提供更合理的保險保障，避免鑒定爭議。

作為保險公司，可從損傷程度、治療過程、護理依賴、傷后恢復以及對其生活工作學習帶來的影響，綜合考慮保險金給付的合理性，更好地實現(xiàn)保險保障功能。

（八）傷殘賠償與保險金給付

不同的保險產品，采用不同的傷殘評定標準。致殘標準往往與侵權責任賠償相關，涉及的保險產品多為第三者責任險，賠償額也最高。如年齡60歲以下人員構成傷殘的，根據(jù)傷殘等級10%至100%的賠償系數(shù)，需賠償相當于上一年度人均可支配收入20倍的金額，其賠償金要遠高于責任險和意外傷害保險，除此之外，還需要賠償因本次損傷產生的其他費用，若傷殘等級較高，還需要考慮其被撫養(yǎng)人生活費的賠償?shù)取?/p>

工傷賠償是以其本人月工資為基數(shù)，乘以相應的月份進行賠償，等級較低的七級至十級，賠償月份分別為7至13個月。由于賠償標準寬松，更容易構成傷殘，保險公司在核保時，應當充分考慮其職業(yè)類別和收入情況，確定合理的保險金額和賠償系數(shù)，避免因保額過高或標準較寬松而引發(fā)的道德風險和保險欺詐。

行業(yè)標準則多用于意外傷害保險，也可用于責任保險的理賠，具體根據(jù)雙方簽訂的保險協(xié)議確定。為避免出現(xiàn)無功能障礙者或損傷輕微者主張殘疾賠償，保險公司應盡可能采用行業(yè)標準作為傷殘賠償?shù)囊罁?jù)，其風險防范同樣要考慮保額與被保險人收入或財務狀況相匹配。

隨著人們對生命健康的重視，保險保障意識也在不斷增強，在為被保險人提供全面、安全的生活保障的同時，保險公司應有效防范經營風險，關注傷殘賠償對經營效益的影響，提高產品抗風險能力，從而提供更為保費低廉、風險可控的保險產品。

影響傷殘評定的因素錯綜復雜，一方面需要傷殘評定人秉承實事求是、客觀、科學的評定原則，另一方面需要保險公司積極開展理賠調查，通過提前介入科學評定，快速處理傷殘理賠案件。

三、結語

本文通過對涉及保險理賠的各傷殘評定標準的剖析和對影響傷殘評定因素及風險控制的闡述，希望能推動行業(yè)標準的再次修訂，以進一步完善人身意外傷殘評定標準。

行業(yè)標準的修訂是一個龐大工程，需要醫(yī)學、法醫(yī)學和保險業(yè)等跨學科精英人士的共同參與，在制定中應繼續(xù)秉承實事求是、客觀、科學的評定原則，確保鑒定標準的客觀性、科學性、全面性、完整性與合理性，充分體現(xiàn)保險的保障功能；行業(yè)標準應盡可能與新修訂的傷殘評定標準接軌，擴大保障范圍，細分傷殘等級，減少客戶重復鑒定帶來的不便；行業(yè)標準應從做大做強保險業(yè)出發(fā)，不斷完善標準的門類和條目，提供通俗和利于參照的標準內容，既避免評殘過于嚴格，又能規(guī)避無功能障礙者定殘，同時在滿足客戶需求情況下，有效地進行風險控制；行業(yè)標準應從快速、及時、準確地給付保險金角度出發(fā)，盡可能依據(jù)損傷程度、損傷部位、結構破壞、功能障礙及其對醫(yī)療、護理的依賴程度，確定傷殘等級，減少主觀因素、心理因素對鑒定結果的干擾，滿足客戶及時獲得保險理賠的需求。