張祥禎 復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院

近年來，快速攀升的醫(yī)療費(fèi)用成為困擾我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的突出問題。數(shù)據(jù)顯示，1978年至2013年的35年間，醫(yī)療衛(wèi)生支出的年均增長率為17.8%，遠(yuǎn)高于同期國民經(jīng)濟(jì)和居民收入增速。平抑醫(yī)療費(fèi)用快速增長，解決居民看病貴難題，既是醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的內(nèi)在要求，也是提高國民健康水平、維護(hù)社會安定和諧的迫切需要。

國內(nèi)學(xué)者針對這一問題進(jìn)行了大量探討，提出收入增長、技術(shù)進(jìn)步、人口老齡化、壟斷型市場結(jié)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展等是醫(yī)療支出增長的重要原因（封進(jìn)等，2010；黃楓、甘犁，2010；王超群，2013），而旨在提高醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)市場化競爭水平的醫(yī)療改革則有助于抑制醫(yī)療支出增長（李林、劉國恩，2008；朱恒鵬，2011；黃楓、甘犁，2012；王文娟、杜晶晶，2015）。

可以看到，既有研究大多是基于制度環(huán)境和患者行為（醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)效應(yīng)）展開分析的，鮮有文獻(xiàn)從醫(yī)生行為入手探討醫(yī)療支出的影響因素，而醫(yī)生的醫(yī)療行為選擇不僅對于醫(yī)療健康，而且對于醫(yī)療支出都具有重要意義（Kessler et al.,2006）。基于此，本文立足于醫(yī)生行為視角，考察醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)帶來的責(zé)任變化如何影響醫(yī)療支出。

一、文獻(xiàn)回顧

（一）國內(nèi)研究現(xiàn)狀

現(xiàn)階段，國內(nèi)鮮有研究直接探討醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對醫(yī)療支出的影響，與之相關(guān)的研究主要集中在醫(yī)療支出的影響因素方面。

基于醫(yī)改視角的醫(yī)療支出研究：來自公立醫(yī)院的行政壟斷地位和政府的各種價(jià)格管制措施是導(dǎo)致醫(yī)療市場扭曲的根源（朱恒鵬，2011）?；诖?，大量研究從不同視角探討醫(yī)療體制改革對醫(yī)療支出的影響。（1）市場化改革。朱恒鵬（2011）提出，降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的首要措施是消除公立醫(yī)院的行政壟斷地位，并加快取締既有的有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格的各種直接與間接管制措施。鄧國營等（2013）發(fā)現(xiàn)，患者在民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用顯著低于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支出，同時(shí)以患者滿意度和就診等待時(shí)間測度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平顯著高于公立醫(yī)院，這一結(jié)論支持了以加強(qiáng)市場競爭為導(dǎo)向的醫(yī)療體制改革進(jìn)程方向。通過構(gòu)建理論模型，劉小魯和易丹（2014）提出，引入營利性醫(yī)院開展市場競爭有助于提升社會福利，體現(xiàn)在患者醫(yī)療費(fèi)用的降低、更有效率的醫(yī)療服務(wù)以及對非營利醫(yī)院過度治療的抑制和醫(yī)保運(yùn)行效率的提高。（2）醫(yī)藥分離改革。以醫(yī)生和醫(yī)院收入為中介變量，王文娟和杜晶晶（2015）考察了“醫(yī)藥分開”政策對醫(yī)療費(fèi)用的影響，研究發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)藥分開”改革通過影響醫(yī)院和醫(yī)生收入，間接影響醫(yī)療費(fèi)用及資源配置效率；醫(yī)院和醫(yī)生收入的增加，將促使醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步上漲；與補(bǔ)貼醫(yī)生收入相比，補(bǔ)貼醫(yī)院收入更能夠有效抑制醫(yī)療費(fèi)用的上漲趨勢。（3）醫(yī)保改革。黃楓和甘犁（2012）以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革作為“準(zhǔn)社會實(shí)驗(yàn)”，考察了我國醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)及其嚴(yán)重性，研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)改革后門診自付比例顯著提高，門診醫(yī)療支出總額相對減少了28.6%～30.6%。羅大慶和章奕亭（2017）考察了擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍和提高醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例的醫(yī)療保險(xiǎn)改革對醫(yī)療費(fèi)用的影響，發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院壟斷時(shí)，醫(yī)療改革僅影響醫(yī)保病人的醫(yī)療支出；而公立私立醫(yī)院競爭的市場結(jié)構(gòu)下，醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用雖然仍會提高，但是無醫(yī)保病人和私立醫(yī)院的就醫(yī)費(fèi)用都會相應(yīng)降低。

基于保險(xiǎn)視角的醫(yī)療支出研究：各類醫(yī)療保險(xiǎn)的推廣在降低居民醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)的同時(shí)，可能誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生過度醫(yī)療并導(dǎo)致社會醫(yī)療支出的上漲（黃楓、甘犁，2012）。基于此，大量研究關(guān)注各類醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療支出的影響。（1）社會醫(yī)療保險(xiǎn)的影響。黃楓和甘犁（2010）發(fā)現(xiàn)，在過去一年中有醫(yī)療保險(xiǎn)保障的老人，家庭承擔(dān)的醫(yī)療支出比無保險(xiǎn)保障的老人低43%，而醫(yī)療總支出則比無保險(xiǎn)保障的老人高28%～37%。謝明明等（2016）從道德風(fēng)險(xiǎn)和需求釋放兩個(gè)角度解釋醫(yī)療費(fèi)用上漲問題，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療費(fèi)用的顯著促進(jìn)作用更多的是事后道德風(fēng)險(xiǎn)因素而非醫(yī)療需求的釋放，且這一現(xiàn)象僅在醫(yī)療自付支出占家庭收入比例較低的樣本中顯著。（2）新農(nóng)合的影響。封進(jìn)等（2010）發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合對鄉(xiāng)村診所的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格沒有明顯影響，但會導(dǎo)致縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上漲，且報(bào)銷比率越高，價(jià)格上漲的幅度越大。寧滿秀和劉進(jìn)（2014）發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合年度補(bǔ)償封頂線有效降低了農(nóng)戶醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但是報(bào)銷比例在抑制道德風(fēng)險(xiǎn)方面作用有限，也不能有效減少醫(yī)療費(fèi)用支出。（3）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響。袁正等（2014）基于CHNS數(shù)據(jù)庫1989—2009年的微觀數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場不存在明顯的逆向選擇，而存在道德風(fēng)險(xiǎn)，在控制收入、健康等因素的情況下，購買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的群體具有更高水平的醫(yī)療支出。

（二）國外研究現(xiàn)狀

在國外，學(xué)界往往將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)納入醫(yī)療責(zé)任體系，進(jìn)而探討醫(yī)療訴訟風(fēng)險(xiǎn)對醫(yī)療支出的影響，但相關(guān)結(jié)論并不一致。

一部分研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)會引致防御性醫(yī)療，進(jìn)而提升醫(yī)療支出。Studdert et al.（2005）考察了高訴訟風(fēng)險(xiǎn)條件下防御性醫(yī)療行為的普遍性和特點(diǎn)，問卷調(diào)查結(jié)果顯示，93%的被調(diào)查者都報(bào)告采用了防御性醫(yī)療方案，預(yù)定醫(yī)療測試、安排醫(yī)療會診、實(shí)施患者咨詢是常見的方式。Baicker et al.（2006）發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療事故訴訟成本較高或者醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)率較高的地區(qū)，醫(yī)療支出更多，尤其是醫(yī)學(xué)成像支出。Reynolds et al.（1987）則對醫(yī)療責(zé)任體系的成本進(jìn)行了系統(tǒng)估計(jì)，基于兩種不同的估計(jì)方法，他們發(fā)現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)對醫(yī)療支出影響巨大，醫(yī)療責(zé)任成本可以解釋1983—1984年醫(yī)療總成本約57%到63%的上漲。

另一部分研究則發(fā)現(xiàn)，旨在降低醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的侵權(quán)法改革可以在一定程度上抑制防御性醫(yī)療，進(jìn)而縮減公共醫(yī)療支出。最具有代表性的是Kessler and Mcclellan（1996）的研究，他們考察了醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任改革對1984年、1987年、1990年心臟病治療程序的影響，發(fā)現(xiàn)旨在降低醫(yī)生責(zé)任壓力的改革導(dǎo)致醫(yī)療支出降低了5至9個(gè)百分點(diǎn)，但并沒有對住院死亡率和并發(fā)癥有顯著影響。而Sloan and Shadle（2009）則發(fā)現(xiàn)，不同類型的侵權(quán)法改革對醫(yī)療支出的影響具有異質(zhì)性：直接侵權(quán)改革（限制賠償限額、廢除懲罰性賠款、廢除強(qiáng)制性預(yù)判利益、抵押物來源改革）并沒有顯著降低醫(yī)療支出；間接侵權(quán)改革（應(yīng)急費(fèi)用限制、強(qiáng)制定期付款、連帶責(zé)任改革、病人償付基金）會顯著降低某些病種的醫(yī)療支出。

綜上，雖然國外學(xué)者對醫(yī)療責(zé)任體系與醫(yī)療支出的關(guān)系進(jìn)行了大量研究，但不同時(shí)期、不同地區(qū)的研究結(jié)論并不一致；而國內(nèi)學(xué)者因?yàn)獒t(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展歷史較短、數(shù)據(jù)難以獲得等原因，尚未有研究對這一問題進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn)。本研究試圖通過試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的考察，彌補(bǔ)上述文獻(xiàn)研究的不足，并為全面評估醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)政策效果提供數(shù)據(jù)支持。

二、研究假設(shè)

盡管醫(yī)療責(zé)任體系的直接成本僅僅占了健康支出的很小一部分，但是醫(yī)療責(zé)任體系對健康支出和健康質(zhì)量的間接影響可能非常巨大（Kessler et al.,2006）。防御性醫(yī)療已成為醫(yī)療成本指數(shù)上升的重要推動(dòng)因素（Reynolds et al.,1987）。防御性醫(yī)療是指醫(yī)生采取的不以患者利益最大化為目的，而以避免自己成為潛在訴訟目標(biāo)為導(dǎo)向的一系列診斷性測試和治療方案（Studdert et al.,2005）。從社會福利角度分析，防御性醫(yī)療是一種次優(yōu)的健康護(hù)理行為，其產(chǎn)生的原因在于醫(yī)生個(gè)人激勵(lì)與社會激勵(lì)的不匹配。首先，醫(yī)生承擔(dān)的醫(yī)療事故私人成本與社會成本并不相等，因?yàn)獒t(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)并不是按照經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率厘定的（Sloan，1990），醫(yī)生在醫(yī)療事故中承擔(dān)的損害責(zé)任非常有限。其次，在給定的醫(yī)療案例中，病人和醫(yī)生承擔(dān)的因?yàn)轭A(yù)防性醫(yī)療產(chǎn)生的成本都非常少，因?yàn)榇蟛糠值慕】底o(hù)理都是有保險(xiǎn)保障的。第三，在民事訴訟中，防御性醫(yī)療行為很難被證實(shí)。因此，防御性醫(yī)療是一種個(gè)人邊際成本低于社會邊際成本的次優(yōu)決策。

從動(dòng)機(jī)視角分析，來自醫(yī)療事故的訴訟損失是醫(yī)生實(shí)施防御性醫(yī)療方案的主要原因。在現(xiàn)代醫(yī)療責(zé)任體系下，醫(yī)生在醫(yī)療事故發(fā)生后面臨的潛在損失包括兩類：經(jīng)濟(jì)損失和非經(jīng)濟(jì)損失。前者是指醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，因疏忽、過失導(dǎo)致患者人身傷害時(shí)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任，以及因事故而被訴訟時(shí)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的合理的法律費(fèi)用（Kessler and Mcclellan，1996）。后者主要包括醫(yī)護(hù)人員在抗辯過程中發(fā)生的時(shí)間成本、心理成本和聲譽(yù)成本（Quinn，1998）。而醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)主要通過調(diào)節(jié)訴訟損失，進(jìn)而影響防御性醫(yī)療行為選擇和醫(yī)療支出。

一方面，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)通過提供損失保障，有助于抑制因經(jīng)濟(jì)損失導(dǎo)致的防御性醫(yī)療動(dòng)機(jī)，降低醫(yī)療支出水平，即“費(fèi)用抑制假說”。從原理來看，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的主要責(zé)任就是為醫(yī)生因疏忽、過失導(dǎo)致患者人身傷害時(shí)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任及相關(guān)法律費(fèi)用提供風(fēng)險(xiǎn)保障。從實(shí)際運(yùn)行效果看，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)也基本覆蓋了醫(yī)療賠償支出。在美國，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)賠付限額的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為單次事故100萬美元，或年度累計(jì)300萬美元。通過對1988—2005年德克薩斯州12383個(gè)醫(yī)療事故訴訟案例的分析，Silver et al.（2015）發(fā)現(xiàn)98.5%的案件的賠償金額都沒有超過保險(xiǎn)限額。在我國，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)賠付限額的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為20萬元，在大部分地區(qū)，這一標(biāo)準(zhǔn)基本能夠覆蓋醫(yī)療事故的賠償支出。例如，以江蘇啟動(dòng)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)試點(diǎn)為分析對象，陳效林（2018）發(fā)現(xiàn)2011—2015年，醫(yī)療糾紛每年的件均賠付分別為6.83萬元、7.87萬元、11萬元、8.38萬元、9.15萬元，遠(yuǎn)未達(dá)到醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)賠償限額。綜上，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)基本消除了醫(yī)療事故責(zé)任的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這有助于抑制因經(jīng)濟(jì)損失導(dǎo)致的防御性醫(yī)療動(dòng)機(jī)。

另一方面，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對心理成本、時(shí)間成本、聲譽(yù)成本等非經(jīng)濟(jì)損失作用有限，難以有效抑制因非經(jīng)濟(jì)損失導(dǎo)致的防御性醫(yī)療動(dòng)機(jī)，甚至可能通過轉(zhuǎn)嫁責(zé)任保險(xiǎn)成本增加醫(yī)療支出，即“費(fèi)用增加假說”。首先，從國內(nèi)外保險(xiǎn)實(shí)務(wù)看，醫(yī)生在醫(yī)療事故訴訟抗辯過程中產(chǎn)生的心理成本、時(shí)間成本、聲譽(yù)成本均為不可保風(fēng)險(xiǎn)，因此，上述非經(jīng)濟(jì)損失難以通過醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)進(jìn)行社會化分擔(dān)。其次，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)提供的損失保障提高了醫(yī)療事故訴訟中原告得到足額賠付的期望，因此，有足額醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保障的醫(yī)生更可能成為訴訟對象。已有研究發(fā)現(xiàn)，旨在降低醫(yī)療責(zé)任賠償限額的侵權(quán)法改革顯著抑制了訴訟頻率和訴訟金額（Paik,Black and Hyman，2013），從而為上述觀點(diǎn)提供了間接證據(jù)。在我國，醫(yī)療事故的非經(jīng)濟(jì)損失可能更顯著，原因在于：患者的不滿情緒往往因?yàn)獒t(yī)患雙方的“結(jié)構(gòu)性不信任”（彭杰，2017）而以極端化的方式呈現(xiàn)出來，如辱罵、毆打相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，圍堵辦公場地等，這會給涉案醫(yī)生及其同事帶來更加嚴(yán)重的心理壓力；同時(shí)社交媒體的高度發(fā)達(dá)和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的實(shí)施也使得醫(yī)生承擔(dān)的聲譽(yù)損失更高。綜上，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)難以有效抑制因非經(jīng)濟(jì)損失導(dǎo)致的防御性醫(yī)療動(dòng)機(jī)。

本文認(rèn)為，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對于防御性醫(yī)療的凈效應(yīng)，取決于因醫(yī)療事故導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失和非經(jīng)濟(jì)損失在醫(yī)生行為決策框架中所占據(jù)的權(quán)重。在我國特殊的制度情景下，究竟是“費(fèi)用增加假說”還是“費(fèi)用抑制假說”成立，還有待實(shí)證檢驗(yàn)。

三、實(shí)證模型、變量設(shè)計(jì)與數(shù)據(jù)來源

（一）實(shí)證模型與變量設(shè)計(jì)

本文設(shè)計(jì)如下基準(zhǔn)模型考察醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)提供的風(fēng)險(xiǎn)保障對醫(yī)療支出的影響。

上式中，Expense代表醫(yī)療支出，MMLI代表醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保障水平，Controls為參考已有研究設(shè)定的一系列控制變量。

1.因變量

本節(jié)的因變量是醫(yī)療支出（Expense）。在既有研究中，醫(yī)療支出具有多個(gè)測度方法，如人均醫(yī)療支出、人均門診醫(yī)療費(fèi)用、人均住院醫(yī)療費(fèi)用、人均檢查費(fèi)用等（Quinn,1998；Baicker et al.,2006；李林、劉國恩，2008；黃楓、甘犁，2012；羅大慶、章奕亭，2017）。其中，人均檢查費(fèi)用是測度防御性醫(yī)療行為的重要指標(biāo)。但是，在地方衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒中，相關(guān)指標(biāo)的披露并不一致。為避免損失大量樣本，本研究采用各地衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒中共同披露的指標(biāo)——地方醫(yī)療衛(wèi)生支出作為代理變量。同時(shí)，為了消除人口基數(shù)的系統(tǒng)性影響，本文采用人口規(guī)模對醫(yī)療支出進(jìn)行了調(diào)整，并進(jìn)行對數(shù)化處理。

2.自變量

本文的核心自變量是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保障水平，采用各地醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保費(fèi)收入測度（MMLI）。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)提供的風(fēng)險(xiǎn)保障會影響醫(yī)療服務(wù)人員的行為激勵(lì)，進(jìn)而影響醫(yī)療行為選擇乃至醫(yī)療支出。而各地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)人員數(shù)量則會影響激勵(lì)強(qiáng)度。因此，為了消除醫(yī)療服務(wù)人員基數(shù)帶來的系統(tǒng)性差異，本文還采用各地區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)量對保費(fèi)收入進(jìn)行調(diào)整。

3.控制變量

參考既有研究，本文控制變量包括總診療人次（Patients）、病床使用率（Bedusage）、每萬人擁有病床數(shù)量（Bed）、每萬人擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)量（Practioner）、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率測度（Medins）、65歲以上老人占比（Age65）、人均收入（GDP）等（余央央，2011；黃楓、甘犁，2012；鄧國營等，2013；劉明霞、仇春涓，2014；王文娟、曹向陽，2016）。

變量定義見表1。

（二）數(shù)據(jù)來源

如前文分析，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對醫(yī)療支出的影響取決于醫(yī)療事故帶來的經(jīng)濟(jì)損失和非經(jīng)濟(jì)損失的權(quán)衡。而醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的具體運(yùn)作模式與醫(yī)生的心理損失、時(shí)間損失、聲譽(yù)損失等非經(jīng)濟(jì)損失密切相關(guān)。基于此，本研究選取采用保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司參與的調(diào)保結(jié)合模式開展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)保的海南、甘肅兩省共16個(gè)地市/州（蘭州、酒泉、平?jīng)觥⑻焖?、白銀、定西、金昌、慶陽、武威、臨夏、張掖、隴南、甘南、嘉峪關(guān)、?？?、三亞）的數(shù)據(jù)，驗(yàn)證醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對醫(yī)療支出的影響。樣本觀測周期為2011年至2016年。其中，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承保數(shù)據(jù)來自開展統(tǒng)保業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司，其他變量來自各省的《衛(wèi)生和計(jì)劃生育年鑒》和《統(tǒng)計(jì)年鑒》。

四、實(shí)證結(jié)果分析

（一）單變量分析

本研究的樣本共包含海南、甘肅兩省共16個(gè)地市/州的數(shù)據(jù)，樣本描述見表2。在樣本觀測周期內(nèi)（2011年至2016年），人均醫(yī)療支出的均值為762元，最小值和最大值分別為441元（海口，2012年）和1401元（甘南，2015年），取自然對數(shù)后分別為6.598、6.09和7.245。在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保障方面，醫(yī)師人均保費(fèi)的均值為766元，最小值僅為7.81元（天水，2011年），而最大值達(dá)到9700元（酒泉，2015年）。在醫(yī)療需求方面，每萬人的就診次數(shù)均值為39093次（取自然對數(shù)為10.38），而病床使用率的均值為83.98%。在醫(yī)療供給方面，每萬人擁有的醫(yī)生數(shù)量為8.368人至34.04人，均值為17.5人；而病床數(shù)量在30張至80.72張之間波動(dòng)，均值為48.94張。

?表1 變量定義表

?表2 變量描述統(tǒng)計(jì)

（二）多元統(tǒng)計(jì)分析

為評估醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對醫(yī)療支出的影響，本研究對模型（1）進(jìn)行了分步回歸，結(jié)果見表3。在我們最關(guān)心的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)方面，可以看到，MMLI的回歸系數(shù)顯著為正，這表明醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保障的增加會顯著提升當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療支出水平；同時(shí)，這一影響還具有顯著的經(jīng)濟(jì)意義。這一發(fā)現(xiàn)支持了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的“費(fèi)用增加假說”，意味著醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度在緩解醫(yī)患關(guān)系的同時(shí)，可能存在明顯的制度成本。另外，在四個(gè)分步回歸模型中，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的回歸系數(shù)穩(wěn)定在0.2左右，表明醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對醫(yī)療支出的解釋具有較好的穩(wěn)定性。最后，所有模型的擬合系數(shù)均超過0.8，這表明本研究的模型設(shè)計(jì)具有良好的解釋力。

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對于醫(yī)療支出的上述影響是否受到制度環(huán)境的影響？本研究以平安醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的實(shí)施為例，進(jìn)一步考察了制度環(huán)境變化對于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)潛在后果的調(diào)節(jié)效應(yīng)。

2015年，針對愈演愈烈的醫(yī)患沖突，國家出臺了《關(guān)于深入開展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動(dòng) 依法維護(hù)醫(yī)療秩序的意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕84號），要求嚴(yán)厲打擊涉醫(yī)違法違規(guī)行為，維護(hù)醫(yī)療秩序的和諧穩(wěn)定。本文預(yù)期這一政策的實(shí)施會顯著降低醫(yī)生對于潛在醫(yī)患糾紛的預(yù)期，進(jìn)而緩解其防御性醫(yī)療動(dòng)機(jī)，并最終降低醫(yī)療支出水平?；诖耍疚臉?gòu)建如下模型檢驗(yàn)“平安醫(yī)院”建設(shè)可能存在的調(diào)節(jié)效應(yīng)。模型中，Event1是一個(gè)虛擬變量，代表“平安醫(yī)院”建設(shè)事件。Event1取值規(guī)則為：2011年至2014年，取值0；2015年和2016年取值1。其他變量的定義同模型1。

表4展示了模型（2）的回歸結(jié)果。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與“平安醫(yī)院”建設(shè)的交互項(xiàng)系數(shù)均為負(fù)數(shù)，這表明在國家嚴(yán)厲打擊涉醫(yī)違法違規(guī)行為后，醫(yī)生的潛在防御性醫(yī)療行為減少，因此醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對醫(yī)療支出的提升作用有所抑制。這一效應(yīng)在分步回歸的四個(gè)模型中保持穩(wěn)定。這一發(fā)現(xiàn)意味著，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的制度成本可能伴隨著醫(yī)療體制改革的推進(jìn)而減弱。其他變量的回歸結(jié)果同表3，在此不再贅述。

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指符合條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊后，受聘在兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的行為。其目的是為了均衡醫(yī)療資源、提升醫(yī)生收入水平。國家衛(wèi)計(jì)委于2009年出臺了《醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》，正式開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)。具體到樣本省份，甘肅省和海南省分別于2014年和2015年出臺了《醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法》。本研究預(yù)期，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提升了醫(yī)生收入的多元化水平，因此有助于抑制防御性醫(yī)療動(dòng)機(jī)，進(jìn)而減少醫(yī)療支出的增加。本研究采用模型（3）考察多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的交互效應(yīng)。模型中，Event2是一個(gè)虛擬變量，代表“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”政策的實(shí)施。Event2取值規(guī)則為：對于甘肅省樣本，2011年至2014年，取值0；2015年和2016年取值1；對于海南省樣本，2011年至2015年，取值0；2016年取值1。其他變量的定義同模型（1）。

?表3 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與醫(yī)療支出

?表4 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、平安醫(yī)院建設(shè)與醫(yī)療支出

表5展示了模型（3）的回歸結(jié)果。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”政策的交互項(xiàng)系數(shù)均為負(fù)數(shù)，這表明在實(shí)施多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策后，醫(yī)生的潛在防御性醫(yī)療行為減少，因此醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對醫(yī)療支出的提升效果有所抑制。這一效應(yīng)在分步回歸的四個(gè)模型中保持穩(wěn)定。其他變量的回歸結(jié)果同表4，在此不再贅述。

五、結(jié)論與啟示

國外的經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)療責(zé)任體系的直接成本可能非常有限，但其間接成本可能非常高昂（Kessler et al.,2006）。因此，要準(zhǔn)確評估醫(yī)療責(zé)任體系的影響，需要全面考察醫(yī)療責(zé)任體系對健康支出乃至健康質(zhì)量的影響。但是由于國內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展歷史較短、數(shù)據(jù)難以獲得等原因，尚未有研究對我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)政策的實(shí)施效果進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn)。本文以海南、甘肅兩省共16個(gè)地市/州的2011年至2016年數(shù)據(jù)為樣本，實(shí)證考察了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對醫(yī)療支出的影響。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)會顯著提高地區(qū)醫(yī)療支出水平，這意味著醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)政策存在顯著的制度成本。但進(jìn)一步分析表明，國家嚴(yán)厲打擊涉醫(yī)違法違規(guī)行為后，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對醫(yī)療支出的提升作用有所抑制，這表明醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的制度成本會隨著醫(yī)療體制改革的推進(jìn)而減弱。本文的發(fā)現(xiàn)對于全面評估醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)政策的實(shí)施效果具有重要啟發(fā)，同時(shí)也對新時(shí)期控制醫(yī)療支出過快上漲具有現(xiàn)實(shí)意義。

?表5 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策與醫(yī)療支出