潘紅艷 吉林大學(xué)法學(xué)院

投保人出于對(duì)自己的健康保障考慮，選購(gòu)了壽險(xiǎn)公司的重大疾病保險(xiǎn)，其目的是為了萬(wàn)一患上重大疾病或疑難雜癥，可以獲得一份經(jīng)濟(jì)上的保障，不至于“因病致貧”或“因病返貧”。多少家庭因一人得重病而掏空全部家資，一夜致貧。盡管現(xiàn)在幾乎人人都有醫(yī)保，但是醫(yī)保具有覆蓋面廣、保障水平低的特征，因此，需要商業(yè)健康保險(xiǎn)，特別是重大疾病保險(xiǎn)類的保險(xiǎn)產(chǎn)品作為醫(yī)保的補(bǔ)充，為人們提供更加充分的醫(yī)療健康保障。

如果某人投保壽險(xiǎn)公司的重大疾病保險(xiǎn)后被確診為腦腫瘤，遵照醫(yī)囑沒有手術(shù)或進(jìn)行放射治療，而是采取藥物治療的保守療法，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠卻遭受拒賠，保險(xiǎn)公司的拒賠理由何在？保險(xiǎn)公司會(huì)強(qiáng)調(diào)其拒賠理由早就寫在保險(xiǎn)條款中，對(duì)于腦垂體瘤，只有采用手術(shù)以及放射治療的手段才能給付，藥物治療拒賠。本文通過一個(gè)具體的案例，（2018）京04民終第165號(hào)案件，揭示保險(xiǎn)公司此類拒賠理由的理論構(gòu)造，分析投保方對(duì)保險(xiǎn)保障功能實(shí)現(xiàn)的期待，以及此類案件的可探討之處。

一、案例概要

（一）案情簡(jiǎn)述

2017年3月，王某作為投保人和被保險(xiǎn)人在某保險(xiǎn)公司購(gòu)買兩全保險(xiǎn)和附加提前給付重大疾病保險(xiǎn)，主險(xiǎn)和附加險(xiǎn)保險(xiǎn)金額均為22萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間為終身。

所謂“提前給付”意即：被保險(xiǎn)人患任何一種附加險(xiǎn)所列輕癥疾病，只要確診，不用等疾病治療結(jié)束，保險(xiǎn)公司即可給付附加險(xiǎn)保險(xiǎn)金額20%的輕癥疾病保險(xiǎn)金。

2018年2月，王某以醫(yī)院確診其患腦垂體瘤，該癥屬保險(xiǎn)合同約定的輕癥疾病為由，要求保險(xiǎn)公司給付輕癥疾病保險(xiǎn)金44000元（22萬(wàn)元的20%），并要求豁免該保險(xiǎn)合同項(xiàng)下主險(xiǎn)和附加險(xiǎn)的續(xù)期保險(xiǎn)費(fèi)。某保險(xiǎn)公司以王某未達(dá)到疾病標(biāo)準(zhǔn)為由拒賠后，王某訴至法院。

案涉重大疾病保險(xiǎn)條款9.5條和9.5.6條作如下約定：“輕癥疾病”指下面列出的50種輕癥疾??；“腦垂體瘤、腦囊腫”指經(jīng)頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振（MRI）或其他影像學(xué)檢查被確診為下列病變，并實(shí)際接受了手術(shù)或放射治療。

（二）原告及上訴人訴求

王某上訴請(qǐng)求二審法庭撤銷（2018）京7101民初974號(hào)民事判決，依法改判支持王某的原審訴訟請(qǐng)求。事實(shí)和理由：一、本案格式合同輕癥腦垂體瘤條款中列寫的“并實(shí)際接受了手術(shù)或放射治療”以限定治療方式免除保險(xiǎn)責(zé)任條款。該條款應(yīng)當(dāng)被判無(wú)效，一審法院沒有予以認(rèn)定是錯(cuò)誤的。某保險(xiǎn)公司制定的重大疾病保險(xiǎn)格式條款第9.5.6中關(guān)于“并實(shí)際接受了手術(shù)或放射治療”的規(guī)定不屬于對(duì)疾病癥狀、病情程度的解釋和描述，是對(duì)王某患病時(shí)治療方式的限定，該條款不符合醫(yī)療規(guī)律，違背保險(xiǎn)合同簽訂的目的，違背了《保險(xiǎn)法》第十九條約定，應(yīng)認(rèn)定該條款無(wú)效。二、王某病癥達(dá)到診斷為一種輕癥的標(biāo)準(zhǔn)，符合保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)范圍。某保險(xiǎn)公司認(rèn)可王某患腦垂體瘤，合同中對(duì)腦垂體瘤又沒有約定其他病狀程度條款。手術(shù)治療或放射治療與病情程度無(wú)關(guān)，用藥物治療與病情程度也無(wú)關(guān)。病重，甚至達(dá)到生命垂?；颊卟灰欢ㄟx擇實(shí)施手術(shù)或放射治療。不管這是醫(yī)院建議的方案，還是王某自主選擇的方案，均只是王某根據(jù)自身病情作出的自認(rèn)為是最佳方案的選擇。王某治療疾病不會(huì)考慮保險(xiǎn)利益，不會(huì)為了獲取保險(xiǎn)利益選擇手術(shù)治療或放射治療方式。當(dāng)王某沒有采取限定治療方式時(shí)，不應(yīng)認(rèn)定王某病癥沒有達(dá)到診斷為輕癥的標(biāo)準(zhǔn)，繼而推斷其不符合保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)范圍。

王某所患腦垂體瘤是否嚴(yán)重，不應(yīng)根據(jù)其是否進(jìn)行手術(shù)或放化療來(lái)認(rèn)定。保險(xiǎn)合同格式條款對(duì)被保險(xiǎn)人患病時(shí)的治療方式作出限定，既不符合醫(yī)療規(guī)律，也違背保險(xiǎn)合同簽訂的目的。被保險(xiǎn)人有權(quán)根據(jù)自身病情自主選擇治療方式，而不必受保險(xiǎn)合同關(guān)于治療方式的限制。保險(xiǎn)人以限定治療方式來(lái)限制原告獲得賠償?shù)臋?quán)利，免除自身保險(xiǎn)責(zé)任，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十九條的規(guī)定，該條應(yīng)該被認(rèn)定為無(wú)效條款。被告不能以原告沒有選擇保險(xiǎn)合同指定的治療方式而免除賠償責(zé)任。關(guān)于原告病情的程度問題，病歷中記載，手術(shù)對(duì)腦垂體周圍創(chuàng)傷較大，建議藥物治療，不宜采取手術(shù)的方法，這種治療方式的選擇與原告的病情程度沒有關(guān)聯(lián)性。

王某的主要請(qǐng)求：1.判令某保險(xiǎn)公司給付輕癥疾病保險(xiǎn)金44000元；2.判令王某自2018年2月2日起不再繳付續(xù)期保險(xiǎn)費(fèi)。

（三）被告及被上訴人答辯意見

某保險(xiǎn)公司辯稱，原告向被告某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，被告出具理賠批單，內(nèi)容為：“因被保險(xiǎn)人本次所患疾病未達(dá)到輕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，不予以賠付，保險(xiǎn)責(zé)任繼續(xù)有效?！?/p>

根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，王某的病癥沒有達(dá)到輕癥標(biāo)準(zhǔn)。保險(xiǎn)條款中關(guān)于手術(shù)和放射治療規(guī)定與王某所說(shuō)治療方式限定沒有任何關(guān)系。作為保險(xiǎn)合同認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，重大疾病保險(xiǎn)定義適用規(guī)范中很多疾病都是將治療手段作為疾病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，這種標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)綜合考慮了保險(xiǎn)原理和醫(yī)療規(guī)律，一種疾病設(shè)定一定賠付條件與醫(yī)療規(guī)律并不矛盾，合同約定賠付條件與治療方式的原則屬于不同的問題，王某是在偷換概念。

保險(xiǎn)公司作出拒賠的結(jié)論是根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，輕癥必須要滿足兩個(gè)條件，才能達(dá)到輕癥的標(biāo)準(zhǔn)，才符合保險(xiǎn)合同約定的責(zé)任。手術(shù)從側(cè)面反映這種疾病的嚴(yán)重程度，如果說(shuō)腦垂體瘤到一定的嚴(yán)重程度是需要手術(shù)治療的，這也是進(jìn)行保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)的時(shí)候做了充分考慮的，是費(fèi)率厘定的重要依據(jù)。至于什么樣的治療方式，是一種合同的約定。中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合制訂的25種疾病當(dāng)中有一項(xiàng)良性腦腫瘤，必須滿足下列至少一項(xiàng)條件即實(shí)施了開顱手術(shù)或?qū)δX腫瘤進(jìn)行放射治療。輕癥疾病規(guī)定屬于保險(xiǎn)責(zé)任條款，不屬于免責(zé)條款，并且關(guān)于治療方式的約定是雙方關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任的具體約定。

保險(xiǎn)公司請(qǐng)求法院駁回王某的上訴請(qǐng)求。

（四）判決要旨

1.一審法院判決要旨

第一，2017年3月24日，原告王某作為投保人和被保險(xiǎn)人在被告某保險(xiǎn)公司投保人壽保險(xiǎn)，險(xiǎn)種為重大疾病保險(xiǎn)，基本保險(xiǎn)金額22萬(wàn)元，交費(fèi)期20年，保險(xiǎn)期限為終身。

第二，2018年1月26日至2018年2月2日，原告在天津市某醫(yī)院入院治療，入院診斷“鞍區(qū)占位垂體瘤？”。住院治療經(jīng)過：結(jié)合具體功能檢查考慮微腺瘤可能性大，腫瘤體積較小，手術(shù)對(duì)周圍垂體創(chuàng)傷較大，建議藥物治療。醫(yī)院向家屬交代病情及治療方案后，家屬同意目前治療方案。出院診斷“垂體微腺瘤（泌乳素型）？”，醫(yī)囑出院后繼續(xù)藥物治療。原告表示，其上述疾病未實(shí)施手術(shù)或放射治療。原告此次住院花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)8258.04元。

一審法院認(rèn)為，原告王某與被告某保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，不違反法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效，法院予以確認(rèn)。案件爭(zhēng)議的焦點(diǎn)為原告所患疾病是否屬于案件所涉保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)范圍。根據(jù)保險(xiǎn)條款約定，屬于保險(xiǎn)范圍的50種輕癥疾病中包括的“腦垂體瘤、腦囊腫”是指“經(jīng)頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振（MRI）或其他影像學(xué)檢查被確診為腦垂體瘤、腦囊腫，并實(shí)際接受了手術(shù)或放射治療”的疾病。該約定內(nèi)容屬于保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任范圍的約定，亦即保險(xiǎn)人只承擔(dān)因手術(shù)或放射治療情況下的腦垂體瘤的保險(xiǎn)責(zé)任，對(duì)以藥物治療的腦垂體瘤不承擔(dān)賠償責(zé)任，該約定為保險(xiǎn)范圍的約定，不屬于免責(zé)條款。原告主張?jiān)摋l款系限制原告獲得賠償?shù)臋?quán)利、免除被告自身保險(xiǎn)責(zé)任，故應(yīng)認(rèn)定為無(wú)效條款，依據(jù)不足，一審法院不予采信。王某所患的腦垂體微腺瘤是腦垂體瘤的一種，可經(jīng)過手術(shù)治療、放射治療、藥物治療等治療方式。誠(chéng)然，患者在選擇疾病治療方式上有一定的自主選擇權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)王某病情的嚴(yán)重性作出專業(yè)判斷后作出治療建議，王某系遵醫(yī)囑選擇藥物治療方式，現(xiàn)原告王某主張其選擇的治療方式與病情程度沒有關(guān)聯(lián)性，不受爭(zhēng)議保險(xiǎn)合同條款的限制，依據(jù)不足，一審法院不予采信。綜上，王某所患疾病不屬于案件所涉保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)范圍，故對(duì)原告王某的訴訟請(qǐng)求，一審法院不予支持。

2.二審法院裁判要旨

二審法院認(rèn)為，王某與某保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，不違反法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，屬合法有效。本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)可確定為某保險(xiǎn)公司應(yīng)否為王某所患疾病承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)合同約定“經(jīng)頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振（MRI）或其他影像學(xué)檢查被確診為腦垂體瘤、腦囊腫，并實(shí)際接受了手術(shù)或放射治療”，該條款是對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任范圍的約定，不屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款。故王某主張“該條款系以限定治療方式免除保險(xiǎn)責(zé)任，應(yīng)為無(wú)效條款”的上訴意見，缺乏事實(shí)及法律依據(jù)，不予采信。一審法院關(guān)于王某所患疾病不屬于本案所涉保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)范圍的認(rèn)定并無(wú)不妥之處。故對(duì)王某的上訴請(qǐng)求不予支持。

上訴人王某因與被上訴人某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，因沒有新的事實(shí)、證據(jù)和理由，故不開庭進(jìn)行了審理，審理終結(jié)。

綜上所述，王某的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。

（五）本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)

第一，保險(xiǎn)條款關(guān)于治療方式的規(guī)定是否符合重大疾病保險(xiǎn)的原理？這一規(guī)定是否屬于免責(zé)條款？

第二，本案的情況是否適用豁免保費(fèi)的規(guī)定？

本案關(guān)鍵點(diǎn)在第一爭(zhēng)議焦點(diǎn)，第二爭(zhēng)議焦點(diǎn)是跟隨第一爭(zhēng)議焦點(diǎn)判定的。因此，本文將圍繞第一爭(zhēng)議焦點(diǎn)展開解析。

二、保險(xiǎn)公司對(duì)第一爭(zhēng)議焦點(diǎn)的答辯理由

（一）保險(xiǎn)責(zé)任限定不同于責(zé)任免除

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，一些保險(xiǎn)條款規(guī)定的疾病，不但包括疾病狀態(tài)，還包括治療方式，這不同于醫(yī)學(xué)上界定的疾病。王某的疾病狀態(tài)，因未進(jìn)行手術(shù)或放射治療，不符合保險(xiǎn)條款規(guī)定的疾病定義。保險(xiǎn)公司還認(rèn)為，王某提出的“腦垂體瘤不應(yīng)根據(jù)是否進(jìn)行手術(shù)或放化療來(lái)認(rèn)定”看似有道理，其實(shí)是混淆了醫(yī)學(xué)上關(guān)于疾病的認(rèn)定與保險(xiǎn)合同關(guān)于該疾病是否應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的認(rèn)定。聲稱如不對(duì)賠付條件進(jìn)行限制，不但存在道德風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司的賠付率也將大大提高，最終將影響該保險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)費(fèi)率。

（二）治療方式的約定不屬“免除保險(xiǎn)責(zé)任的條款”

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，從法律規(guī)定的角度，具體的治療方式也不應(yīng)界定為免責(zé)條款范圍。并以《保險(xiǎn)法司法解釋（二)》第九條之規(guī)定“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為《保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)責(zé)任的條款’”為上述結(jié)論的依據(jù)。

筆者認(rèn)為，為明確保險(xiǎn)責(zé)任范圍，很多保險(xiǎn)產(chǎn)品均設(shè)定一些限定條件，如觀察期、治療方式等。如將保險(xiǎn)責(zé)任條款界定為免責(zé)條款作無(wú)效認(rèn)定，從短期看維護(hù)了被保險(xiǎn)人的利益，但從長(zhǎng)期看傷害的是保險(xiǎn)行業(yè)的健康發(fā)展。

三、對(duì)爭(zhēng)議焦點(diǎn)的評(píng)析

（一）什么是保險(xiǎn)免責(zé)條款？

所謂保險(xiǎn)免責(zé)條款，就是保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，并根據(jù)法律或保險(xiǎn)合同的合法約定而免除保險(xiǎn)責(zé)任的相關(guān)條款。

從邏輯上講，保險(xiǎn)合同中約定了保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的部分，不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的部分就是免責(zé)部分。不論是其在保險(xiǎn)條款冠有“責(zé)任免除”的小標(biāo)題下羅列的條款，還是分散在各個(gè)保險(xiǎn)條款中的規(guī)定，只要涉及保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的，均應(yīng)視為保險(xiǎn)責(zé)任免除條款。這是從保險(xiǎn)誕生那天起，世界各國(guó)均認(rèn)可的保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)慣例。不能將冠有“責(zé)任免除”的小標(biāo)題下羅列的條款才認(rèn)定為“免責(zé)條款”。以本案中所涉保險(xiǎn)條款的2.2條為例：“在本附加險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，我們承擔(dān)如下保險(xiǎn)責(zé)任：輕癥疾病保險(xiǎn)金，若被保險(xiǎn)人于本附加險(xiǎn)合同生效或最后一次復(fù)效之日起90日內(nèi)（含第90日）因意外傷害以外的原因經(jīng)專科醫(yī)生明確診斷罹患本附加險(xiǎn)合同所列的輕癥疾?。ㄒ?.5）的一種或多種，我們不承擔(dān)該種輕癥疾病的保險(xiǎn)責(zé)任，該種輕癥疾病的保險(xiǎn)責(zé)任終止。”

本文認(rèn)為，上述保險(xiǎn)條款約定中，至少存在以下兩方面的問題：

第一，90天等待期內(nèi)保險(xiǎn)公司免責(zé)，屬于免責(zé)部分，理應(yīng)放在免責(zé)條款部分，并向投保人明確說(shuō)明90天等待期保險(xiǎn)公司免責(zé)的內(nèi)容。該保險(xiǎn)公司將本應(yīng)放入免責(zé)條款部分中的內(nèi)容，放到了保險(xiǎn)責(zé)任范圍之中，混淆了保險(xiǎn)責(zé)任約定同免責(zé)約定的條款性質(zhì)。存在規(guī)避法律和司法解釋規(guī)定的對(duì)免責(zé)條款需履行的說(shuō)明義務(wù)之嫌。

第二，90天等待期，保險(xiǎn)公司是收取投保人保費(fèi)的，卻以格式化條款方式單方面規(guī)定不承擔(dān)責(zé)任，有違保險(xiǎn)合同的雙務(wù)性原則。

因此，該公司對(duì)保險(xiǎn)免責(zé)條款的理解有誤?！氨ｋU(xiǎn)責(zé)任限定不同于責(zé)任免除”這句話本身是違反邏輯的。首先，“保險(xiǎn)責(zé)任限定”的概念與“不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的限定”不是同一概念，是概念偷換。而根據(jù)上述的解析可以認(rèn)為，“不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的限定”就是“除外責(zé)任”，換言之就是“責(zé)任免除”。

（二）“保險(xiǎn)條款規(guī)定的疾病不同于醫(yī)學(xué)上界定的疾病”辨析

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，保險(xiǎn)條款規(guī)定的疾病，不但包括疾病狀態(tài)，還包括治療方式，不同于醫(yī)學(xué)上界定的疾病。這一主張不能成立，原因在于：

第一，目前市場(chǎng)上銷售的保險(xiǎn)，其保險(xiǎn)條款的制定都沒有經(jīng)過保險(xiǎn)當(dāng)事人共同約定，而是由保險(xiǎn)公司單方面編制的格式化條款。這些條款雖然經(jīng)過保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)或向其報(bào)備，但不等同于雙方當(dāng)事人意思表示完全一致的約定內(nèi)容，若有明顯不利于投保人方的條款，依據(jù)《保險(xiǎn)法》有關(guān)“不利解釋”的規(guī)定，法官或者仲裁機(jī)構(gòu)將做出有利于投保方的解釋。

第二，重大疾病保險(xiǎn)條款中約定的疾病，如果與醫(yī)學(xué)上界定的疾病不同，就要依據(jù)保險(xiǎn)公司的意愿，重新打造一種有關(guān)疾病的約定，那么至少有兩個(gè)問題需要保險(xiǎn)公司予以明確說(shuō)明：（1）保險(xiǎn)公司所打造的新的疾病概念是否經(jīng)過當(dāng)事人雙方協(xié)商？（2）作為當(dāng)事人一方的投保人，是否在投保時(shí)已經(jīng)知悉保險(xiǎn)條款有關(guān)疾病的約定內(nèi)容？若要所有投保人都精通保險(xiǎn)，研究保險(xiǎn)幾十年再來(lái)買保險(xiǎn)，是否太苛刻？保險(xiǎn)從其誕生之日起，就是按照人們普通生活和商業(yè)生活的模式構(gòu)建起來(lái)的，按照一般民眾的需求，承擔(dān)投保群體生活中的風(fēng)險(xiǎn)，疾病保險(xiǎn)同樣如此。保險(xiǎn)公司承保的重疾險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)建立在社會(huì)普遍認(rèn)識(shí)對(duì)疾病的認(rèn)知和了解的基礎(chǔ)上，與目前醫(yī)學(xué)上認(rèn)定的疾病概念和范疇保持一致，而非重新打造一個(gè)新的概念和范疇。畢竟不論通過定額方式還是補(bǔ)償方式，保險(xiǎn)就是為人們解除遭遇風(fēng)險(xiǎn)后對(duì)經(jīng)濟(jì)損失的補(bǔ)償機(jī)制。

在本案中，被保險(xiǎn)人在醫(yī)院確診患有腫瘤的情況下，不論采取手術(shù)還是放射治療的方法，還是遵照醫(yī)囑使用藥物進(jìn)行保守治療，都是醫(yī)生和患者之間達(dá)成的治療方案，其目的均是為了消除已經(jīng)確診的疾患。如果強(qiáng)調(diào)某種治療方式能理賠，而其他方式不能理賠，這不是一種科學(xué)的保險(xiǎn)條款的制定方法，有違醫(yī)學(xué)、有違投保人的投保初衷。因此，既然保險(xiǎn)產(chǎn)品是根據(jù)大眾需求設(shè)計(jì)和厘定費(fèi)率的，雖然保險(xiǎn)公司排除治療方式的條款具有費(fèi)率厘定基礎(chǔ)，其實(shí)際做法是將厘定腫瘤手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)的具體風(fēng)險(xiǎn)率（十年以上的全國(guó)數(shù)據(jù)）、厘定腫瘤放射治療風(fēng)險(xiǎn)的具體風(fēng)險(xiǎn)率（十年以上的全國(guó)數(shù)據(jù)），以及藥物保守治療風(fēng)險(xiǎn)的具體風(fēng)險(xiǎn)率（十年以上的全國(guó)數(shù)據(jù)）進(jìn)行綜合考量，進(jìn)而在保險(xiǎn)產(chǎn)品中將藥物保守治療風(fēng)險(xiǎn)的具體風(fēng)險(xiǎn)率排除掉。但是，保險(xiǎn)產(chǎn)品以及保險(xiǎn)條款的設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)根據(jù)投保群體需求進(jìn)行，保險(xiǎn)費(fèi)率的制定也應(yīng)當(dāng)符合投保群體以及一般大眾對(duì)特定保險(xiǎn)產(chǎn)品的常識(shí)性期待。否則，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)說(shuō)明該產(chǎn)品的費(fèi)率厘定基礎(chǔ)。但是這在保險(xiǎn)實(shí)踐中是不可能的，一方面，保險(xiǎn)公司很難控制保險(xiǎn)銷售的全過程；另一方面，即使保險(xiǎn)公司能夠?qū)⒈ｋU(xiǎn)費(fèi)率的厘定基礎(chǔ)向所有投保人進(jìn)行說(shuō)明，投保人的理解能力也很難達(dá)到理解復(fù)雜的精算原理的水平。

同時(shí)，保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)是根據(jù)大數(shù)法則建立起來(lái)的，費(fèi)率的厘定必須根據(jù)歷史上的特定疾病的發(fā)生率和治愈率等大數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行，一般不會(huì)細(xì)分到使用哪種治療方法的歷史數(shù)據(jù)、大數(shù)據(jù)來(lái)具體厘定上百種重大疾病的各種治療方法。因?yàn)椋髷?shù)法則本身就是一個(gè)概數(shù)和概率，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率來(lái)厘定風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，來(lái)計(jì)算每個(gè)投保人需要繳納多少保費(fèi)，這樣才能令風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后的補(bǔ)償或理賠費(fèi)用和其他費(fèi)用保持平衡狀態(tài)，不至于發(fā)生實(shí)際發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)過大、收取保費(fèi)不足而導(dǎo)致該產(chǎn)品無(wú)法經(jīng)營(yíng)下去的情形。

可見，如果保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)脫離了上述的投保群體需求，在保險(xiǎn)條款的概念使用以及文字表達(dá)上采取大眾所不理解的疾病概念，追求盡量減少理賠支出，那么將違背保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)初衷，進(jìn)而有違投保群體的期待，以至于引發(fā)爭(zhēng)議頻仍。

四、對(duì)保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)條款2.2條的質(zhì)疑

（一）重大疾病保險(xiǎn)條款22..22條內(nèi)容

本案中，保險(xiǎn)條款約定的保險(xiǎn)責(zé)任包括：“在本附加險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，我們承擔(dān)如下保險(xiǎn)責(zé)任：輕癥疾病保險(xiǎn)金，若被保險(xiǎn)人于本附加險(xiǎn)合同生效或最后一次復(fù)效之日起90日內(nèi)（含第90日）因意外傷害以外的原因經(jīng)專科醫(yī)生明確診斷罹患本附加險(xiǎn)合同所列的輕癥疾?。ㄒ?.5）的一種或多種，我們不承擔(dān)該種輕癥疾病的保險(xiǎn)責(zé)任，該種輕癥疾病的保險(xiǎn)責(zé)任終止。

“若被保險(xiǎn)人因意外傷害，或于本附加險(xiǎn)合同生效或最后一次復(fù)效之日起90日后因意外傷害以外的原因，經(jīng)?？漆t(yī)生明確診斷初次罹患本附加險(xiǎn)合同所列的輕癥疾病的，我們將額外按本附加險(xiǎn)合同基本保險(xiǎn)金額的20%給付輕癥疾病保險(xiǎn)金。

“每種輕癥疾病只給付一次輕癥疾病保險(xiǎn)金，給付后該種輕癥疾病的保險(xiǎn)責(zé)任終止，若被保險(xiǎn)人同時(shí)患有兩種及兩種以上輕癥疾病的，針對(duì)每種輕癥疾病將給付一次輕癥疾病保險(xiǎn)金；本附加險(xiǎn)合同的輕癥疾病保險(xiǎn)金累計(jì)給付以五次為限，當(dāng)累計(jì)次數(shù)達(dá)到五次時(shí)，本保險(xiǎn)責(zé)任終止……

“輕癥疾病豁免保險(xiǎn)費(fèi)，如被保險(xiǎn)人因意外傷害，或于本附加合同生效或最后一次復(fù)效之日起90日后因意外傷害以外的原因，經(jīng)?？漆t(yī)生明確診斷初次罹患本附加險(xiǎn)合同所列的輕癥疾病的，我們將豁免本附加險(xiǎn)合同及主險(xiǎn)合同自輕癥疾病確診之日起的續(xù)期保險(xiǎn)費(fèi)，本附加險(xiǎn)合同繼續(xù)有效?！?/p>

（二）保險(xiǎn)條款22..22條約定的評(píng)析

第一，90天等待期內(nèi)保險(xiǎn)公司免責(zé)的約定屬于免責(zé)部分，理應(yīng)放在免責(zé)條款部分，并向投保人明確說(shuō)明90天等待期保險(xiǎn)公司免責(zé)的內(nèi)容。

第二，90天等待期內(nèi)，保險(xiǎn)公司是收取投保人保費(fèi)的，卻以格式化條款方式單方面規(guī)定不承擔(dān)責(zé)任，有違保險(xiǎn)合同的雙務(wù)屬性。

第三，條款規(guī)定“輕癥疾病保險(xiǎn)金只給付一次，給付后該種輕癥疾病的保險(xiǎn)責(zé)任終止”，但并沒有說(shuō)明，“該種輕癥疾病的保險(xiǎn)責(zé)任終止”后續(xù)期保費(fèi)或期內(nèi)保費(fèi)是否減額？因?yàn)楸ｋU(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)程度需要根據(jù)患病風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率來(lái)預(yù)測(cè)，而費(fèi)率就是根據(jù)預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)率來(lái)厘定的，既然排除這種疾病風(fēng)險(xiǎn)，不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，那么理應(yīng)對(duì)期內(nèi)已付保費(fèi)中的屬于該風(fēng)險(xiǎn)所承擔(dān)的保費(fèi)部分退還給投保人，而且在發(fā)生續(xù)期保費(fèi)時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)上期保費(fèi)減額后再收取。

第四，對(duì)“累計(jì)次數(shù)達(dá)到五次時(shí)，本保險(xiǎn)責(zé)任終止”的約定，是主合同和附加保險(xiǎn)合同全部終止，還是附加重大疾病保險(xiǎn)合同終止？并不明確。

第五，“自輕癥疾病確診之日起的續(xù)期保險(xiǎn)費(fèi)”，確診之日可能在保費(fèi)期內(nèi)，還不到支付續(xù)期保費(fèi)之時(shí)，那么續(xù)期保費(fèi)可以豁免，確診之日起已經(jīng)繳納的期內(nèi)保費(fèi)是否可以退還？無(wú)法確認(rèn)。

綜上所述，本文認(rèn)為，本案的二級(jí)法院的判斷并沒有根據(jù)保險(xiǎn)的原理和《保險(xiǎn)法》的規(guī)定，以及保險(xiǎn)行業(yè)的慣例來(lái)判斷，本案應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)公司理賠?！侗ｋU(xiǎn)法》作為一部獨(dú)立的部門法，是建立在保險(xiǎn)原理基礎(chǔ)上的，保險(xiǎn)法律制度也是遵照符合保險(xiǎn)原理的保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)實(shí)踐和慣例設(shè)置的，錯(cuò)誤或不當(dāng)援引《民法》以及《合同法》的基本原理容易導(dǎo)致《保險(xiǎn)法》解釋和適用的偏頗。同時(shí)，保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、保險(xiǎn)條款的約定內(nèi)容以及保險(xiǎn)費(fèi)率的厘定基礎(chǔ)，應(yīng)當(dāng)在遵照保險(xiǎn)原理的基礎(chǔ)上，與投保群體以及一般大眾的常識(shí)性認(rèn)知保持一致。