秦詩(shī)陽(yáng)， 曹雪松， 房 亮， 張 蕊， 劉會(huì)玲

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000)

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)指源自靜脈或右心系統(tǒng)的栓子脫落后阻塞肺動(dòng)脈主干或分支并引起呼吸循環(huán)功能障礙的綜合征，根據(jù)患者病情進(jìn)展可分為急性和慢性改變，其中急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)主要病理生理改變?yōu)榉窝艽矞p少和肺血管痙攣，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力和右心負(fù)荷增加，嚴(yán)重時(shí)可引起右心功能衰竭，若栓塞時(shí)間較長(zhǎng)或反復(fù)栓塞，病情可進(jìn)展為慢性肺栓塞(chronic pulmonary embolism，CPE)并導(dǎo)致心肺功能不全，出現(xiàn)右心衰竭相應(yīng)癥狀和體征[1～3]。PE影像學(xué)檢查方法包括X片、CT、肺動(dòng)脈造影及超聲心動(dòng)圖等，其中超聲檢查方便快捷，安全無(wú)創(chuàng)，且在心功能和血流動(dòng)力檢測(cè)價(jià)值方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)評(píng)估患者病情和指導(dǎo)臨床治療具有重要價(jià)值，隨著組織多普勒成像(tissue doppler imaging，TDI)及斑點(diǎn)追蹤成像(speckle tracking imaging，STI)等技術(shù)發(fā)展成熟和廣泛應(yīng)用，心臟超聲檢查對(duì)早期心功能障礙診斷水平進(jìn)一步提升[4,5]。本文主要研究超聲心動(dòng)圖在評(píng)價(jià)APE和CPE患者右心功能中的應(yīng)用效果，為改善PE患者診斷和治療水平提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年10月至2019年10月我院PE患者96例進(jìn)行研究，其中APE組52例，男性28例、女性24例，年齡29～73歲，平均(54.82±13.76)歲，CPE組44例，男性23例、女性21例，年齡24～78歲，平均(56.04±14.03)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其它原因所致右心室功能障礙；②伴左心功能不全；③伴肺組織或心臟器質(zhì)性病變；④臨床資料不完全。另選取我院同期健康體檢者50例為對(duì)照組，其中男性27例、女性23例，年齡30～80歲，平均(54.29±13.87)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①任何原因引起的心肺功能異?；蛴行姆纹髻|(zhì)性病變者；②臨床資料不完全。三組性別及年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2研究方法:采用Philips EPIQ7C及Philips iE33彩色超聲診斷儀，選用S5-1探頭，頻率1.4～4.2MHz，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師共同進(jìn)行處理和定量分析，行常規(guī)2DE檢查，同步連接心電圖，在胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量右心室前壁厚度(RVAWTd)，在心底短軸切面測(cè)量肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑(MPA)，在心尖四腔心切面測(cè)量右心室橫徑(RV)、右心房橫徑(RA)及三尖瓣反流峰值壓差并計(jì)算肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)，采用Simpsons法計(jì)算右心室舒張末期容積(RVEDV)、收縮末期容積(RVESV)、每搏輸出量(RVSV)及右室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)；在TDI模式下觀察心尖四腔心切面三尖瓣環(huán)組織運(yùn)動(dòng)頻譜，以心電圖R波頂點(diǎn)部分為等容收縮波，之后為收縮期Sa波，T波后分別為等容舒張波和舒張?jiān)缙贓a波，下個(gè)心動(dòng)周期P波后為舒張晚期Aa波，Aa波至下一心動(dòng)周期Ea波起始處為等容收縮時(shí)間(ICT)+等容舒張時(shí)間(IRT)+射血時(shí)間(ET)，Sa波起止段為ET，右室Tei指數(shù)=(ICT+IRT)/ET，以上每項(xiàng)參數(shù)均測(cè)量3次并取平均值，比較3組受檢者各項(xiàng)指標(biāo)差異。

2 結(jié) 果

表1 三組右心室解剖形態(tài)指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05；與APE組相比，#P<0.05

2.1三組右心室解剖形態(tài)指標(biāo)比較:APE組RVAWTd、RV及RA高于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，CPE組RVAWTd、RV及RA高于APE組和對(duì)照，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2三組右心室功能指標(biāo)比較：APE組RVEDV、RVESV及PASP均高于對(duì)照組，RVSV和RVEF低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CPE組RVEDV、RVESV及PASP高于APE組和對(duì)照，RVSV和RVEF低于APE組和對(duì)照，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組右心室功能指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05；與APE組相比，#P<0.05

2.3三組右室Tei指數(shù)比較：APE組ICT+IRT、ET及右室Tei指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CPE組ICT+IRT、ET及右室Tei指數(shù)高于APE組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組右室Tei指數(shù)比較

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05；與APE組相比，#P<0.05

3 討 論

心臟形態(tài)不規(guī)則且解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，而心搏又極易產(chǎn)生偽影，常規(guī)影像學(xué)檢查常難以準(zhǔn)確顯示和測(cè)量室壁厚度及心腔體積等幾何參數(shù)，對(duì)心功能評(píng)價(jià)作用也較為有限，超聲心動(dòng)圖檢查PE可直接顯示右心系統(tǒng)或肺動(dòng)脈內(nèi)栓塞，觀察栓子大小和形態(tài)并實(shí)時(shí)顯示栓子活動(dòng)度和走向，同時(shí)準(zhǔn)確反應(yīng)患者肺循環(huán)負(fù)荷及右心室功能和血流動(dòng)力學(xué)改變，對(duì)全面評(píng)估病情危險(xiǎn)程度和進(jìn)展情況，指導(dǎo)臨床治療并預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)均具有重要參考價(jià)值[6]。

右心功能障礙是PE主要并發(fā)癥和死亡原因[7]，超聲心動(dòng)圖可準(zhǔn)確反映心臟解剖學(xué)形態(tài)和生理功能，近年來(lái)隨著技術(shù)提升和設(shè)備改進(jìn)，超聲心動(dòng)圖對(duì)心功能診斷方法從二維超聲和多普勒頻譜逐漸發(fā)展為TDI、STI等技術(shù)和方法[8]，其診斷水平明顯提升，雖然超聲在右心功能評(píng)價(jià)的研究起步較晚，但現(xiàn)已取得大量進(jìn)展。Imada等[9]研究認(rèn)為采用超聲心動(dòng)圖測(cè)量右心室分?jǐn)?shù)面積可靈敏反應(yīng)右心室收縮情況。本研究對(duì)APE患者、CPE患者和健康人群右心室解剖形態(tài)進(jìn)行2DE檢查，結(jié)果顯示CPE組RVAWTd、RV及RA高于APE組和對(duì)照組，而APE組和對(duì)照組RVAWTd、RV及RA比較未見明顯差異，其原因?yàn)锳PE患者主要因神經(jīng)體液調(diào)節(jié)及低氧血癥等因素造成肺血管痙攣和循環(huán)阻力增大，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高和右室負(fù)荷增加，最終導(dǎo)致右心功能改變甚至衰竭；CPE患者則由于右心室長(zhǎng)期高負(fù)荷可發(fā)生右心重構(gòu)，表現(xiàn)為右心室和心房體積增大和流出道變寬，隨著病情進(jìn)展，右心收縮能力和泵血功能進(jìn)行性降低，導(dǎo)致收縮末期和舒張末期容積增加，射血分?jǐn)?shù)顯著降低[10]，故而CPE患者較APE更易伴隨右室?guī)缀涡螒B(tài)和解剖結(jié)構(gòu)顯著改變。同時(shí)本研究中APE組RVEDV、RVESV及PASP均明顯高于對(duì)照組，RVSV和RVEF明顯低于對(duì)照組，CPE組RVEDV、RVESV及PASP明顯高于APE組和對(duì)照組，RVSV和RVEF明顯低于APE組和對(duì)照組，表明隨著PE患者病情從急性期進(jìn)展為慢性期，其右室收縮功能和泵血能力進(jìn)行性下降，其原因可能與長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓和右心高負(fù)荷所致心室重構(gòu)有關(guān)[11]，而2DE可準(zhǔn)確測(cè)量右心室收縮功能各項(xiàng)參數(shù)，對(duì)PE診斷病情評(píng)估具有重要參考價(jià)值。

TDI技術(shù)是臨床評(píng)價(jià)左室舒張功能常用方法，近年來(lái)隨著PE和右心功能障礙發(fā)病率和重視程度提升，其在右心室舒張功能測(cè)定中的應(yīng)用也逐漸增多，是右心功能全面評(píng)估的重要組成部分[12]。TDI通過(guò)測(cè)量三尖瓣環(huán)舒張期運(yùn)動(dòng)頻譜來(lái)計(jì)算右室Tei指數(shù)，可有效消除心臟幾何形態(tài)、機(jī)械運(yùn)動(dòng)及彈性回縮的影響，從而更客觀和準(zhǔn)確地反映右心室舒張功能，其中右室Tei指數(shù)增大意味著右室舒縮功能減退。PE患者常伴隨不同程度右心室功能受損，采用TDI等超聲技術(shù)測(cè)算右室Tei指數(shù)和RVEF可準(zhǔn)確客觀地評(píng)估PE患者右室功能變化。本研究結(jié)果顯示，APE組ICT+IRT、ET及右室Tei指數(shù)明顯高于對(duì)照組，CPE組ICT+IRT、ET及右室Tei指數(shù)高于APE組和對(duì)照組，提示APE和CPE患者右室舒縮功能減退，且APE患者Tei指數(shù)異常可先于右心室解剖形態(tài)變化出現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展其變化幅度逐漸增大，表明TDI技術(shù)和Tei指數(shù)用于評(píng)估右心功能變化敏感性和準(zhǔn)確性良好。

綜上所述，2DE和TDI和可準(zhǔn)確反映APE及CPE患者右心室舒縮功能，為臨床診斷和急慢性鑒別提供重要參考信息。