池水晶， 封 燚， 李 慧， 楊 悅， 唐冠杰， 崔淼航， 趙立華, 趙凱峰

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院, 河北 承 德 067000 2.河北省承德市市場監(jiān)督管理局， 河北 承 德 067000 3.河北省衛(wèi)生健康委員會綜合監(jiān)督服務(wù)中心， 河北 石家莊 050000)

醫(yī)院感染防控關(guān)系醫(yī)療安全，是保障醫(yī)療質(zhì)量和患者生命安全的關(guān)鍵。院感專職人員通過計算機東華信息管理系統(tǒng)及相關(guān)監(jiān)測表對收集的數(shù)據(jù)進行數(shù)字化院感監(jiān)測，通過電子計算機東華系統(tǒng)自動提取相關(guān)數(shù)據(jù)，感控專職人員對數(shù)據(jù)進行綜合判斷并匯總分析的方法，為感控醫(yī)生提供方便、快捷、準確的醫(yī)院感染數(shù)據(jù)，并通過對系統(tǒng)中上報及提取的數(shù)據(jù)進行專業(yè)的分析，準確判斷科室感染率、患者主要感染類型，感染部位分布及感染趨勢的變化等。因此，充分利用數(shù)字化院感監(jiān)測數(shù)據(jù)與臨床醫(yī)務(wù)人員進行有效溝通，共建建設(shè)并改進診療方案，采取科學(xué)有效的治療醫(yī)院感染手段，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提高治愈率[1]。本文擬通過分析2019年度胸外科醫(yī)院感染相關(guān)數(shù)據(jù)，了解醫(yī)院感染部位和病原體類別等分布特點、變化趨勢，為提供院感防控基線數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:收集2019年全年胸外科的住院患者1020例，其中手術(shù)患者300例，為本次目標監(jiān)測對象。將感控措施實施前后的第1季度納入觀察的住院人數(shù)284例，手術(shù)例數(shù)69例與第4季度納入觀察的住院人數(shù)238例，手術(shù)例數(shù)78例相關(guān)感染情況綜合進行對比，通過東華信息系統(tǒng)提取相關(guān)數(shù)據(jù)形成監(jiān)測表由院感專職人員綜合判斷感染情況并進行感控效果評價。醫(yī)院感染診斷標準參照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，對胸外科的患者進行醫(yī)院感染監(jiān)測。醫(yī)院感染病例診斷標準符合《醫(yī)院感染診斷標準》[2]。

1.2方法:分四個階段進行：數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計階段、防控措施制定階段、現(xiàn)場干預(yù)階段及結(jié)果反饋階段。東華電子病例系統(tǒng)通過篩選感染相關(guān)信息：如體溫異常、感染相關(guān)異常檢驗指標等信息，自動提取感染病例，形成感染信息匯總表，并由院感專職人員填寫相關(guān)監(jiān)測表(具體包括病人的性別、年齡、手術(shù)類型、感染類型、感染病原體、藥敏情況進行錄入并匯總)，對相關(guān)數(shù)據(jù)進行收集，了解胸外科醫(yī)院感染情況，發(fā)現(xiàn)胸外科主要醫(yī)院感染類型及相關(guān)感染分布，了解感染相關(guān)危險因素，與科室共同制定降低感染率相關(guān)措施，并對科室醫(yī)院感染情況進行書面總結(jié)與分析。防控措施制定階段、現(xiàn)場干預(yù)階段及結(jié)果反饋階段同時進行。每季度進行書面總結(jié)、反饋、分析并制定相關(guān)措施，為期1年，共4次，每季度末形成報告，針對上一季度存在的問題，有的放矢的進行干預(yù)，總體把控感染環(huán)節(jié)。通過對以下具體防控措施的實施并落實，觀察前后相關(guān)感染率的變化情況，從而評價措施制定的有效性。

1.3數(shù)字化醫(yī)院感染監(jiān)測方法:依托東華公司醫(yī)院感染實時信息監(jiān)控系統(tǒng)軟件，將醫(yī)生、護士、檢驗、影像等終端通過服務(wù)器相連，通過特定條件限制系統(tǒng)自動采集醫(yī)院感染相關(guān)數(shù)據(jù)。院感專職人員通過實時關(guān)注東華系統(tǒng)自動提取的感染相關(guān)信息、醫(yī)生工作站上報的感染信息進行綜合判斷，從而再次篩查確認感染情況的準確性[3]。院感專職人員將確定的感染信息進行匯總、分析、總結(jié)形成季度年度報告。每季度院感科組織并召開一次醫(yī)院感染監(jiān)測反饋的總結(jié)會，對本季度醫(yī)院感染率，相關(guān)感染情況對科室進行匯報，提出合理化整改建議，并監(jiān)督科室認真落實。根據(jù)季度總結(jié)突出的重點問題，院感科醫(yī)生有計劃有針對性地對科室實施相關(guān)監(jiān)管策略。針對本科室主要感染情況：SSI、POP的相關(guān)防控，前前后后我們制定了若干項相關(guān)干預(yù)措施：①POP預(yù)防措施推薦，根據(jù)預(yù)防POP的相關(guān)指南，結(jié)合科室具體情況，發(fā)現(xiàn)以下措施可以待改進：床頭抬高30～45度。無禁忌時抬高，患者不耐受或治療+護理需要時放平，術(shù)后無禁忌時優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)，至少術(shù)前2周開始進行圍術(shù)期呼吸訓(xùn)練(如吹氣球運動、爬樓梯運動)至少術(shù)前1個月開始戒煙，至少術(shù)前1周開始，5次/d(醒來、三餐后、睡前)進行口咽部細菌的去定植。盡早下床活動，無禁忌癥時，術(shù)后第2天開始，包括坐到床旁椅子上或行走，至少每天1次。預(yù)防誤吸。術(shù)后經(jīng)口喂食前評估吞咽功能。加強對上腹部手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛等相關(guān)干預(yù)措施；②SSI術(shù)前預(yù)防措施推薦，擬進行手術(shù)的患者必須在術(shù)前用皂液(抗菌或非抗菌)沐浴至少1次。如果需要去毛，應(yīng)使用電動推剪(避免使用剃刀)。除萬古霉素和氟喹諾酮類藥物應(yīng)在術(shù)前2h內(nèi)使用外，所有抗菌藥物均應(yīng)在手術(shù)切皮前1h內(nèi)使用。無特殊情況時，使用單劑量抗菌藥物進行預(yù)防SSI是足夠的。圍手術(shù)期血糖控制的目標可設(shè)定為6.1～8.3mmoL/L(110～150mg/dL)，特殊人群的控制目標應(yīng)綜合判定。

1.4觀察指標：實施醫(yī)院感染目標監(jiān)測前后:胸外科醫(yī)院感染發(fā)生率，POP、SSI的變化趨勢，及主要感染部位分布及感染類型構(gòu)成，主要檢出病原菌及主要檢出菌相關(guān)耐藥情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗。以P<0.05，為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1胸外科住院患者發(fā)生醫(yī)院感染的時間分布及變化趨勢圖:胸外科全年住院患者總數(shù)為1020例，手術(shù)人數(shù)300例，占29.4%，全年發(fā)生醫(yī)院感染患者30例，感染率為2.94%；SSI患者為8例，占0.78%，POP患者為16例，占1.18%；各季度發(fā)生感染占監(jiān)測人數(shù)百分比依次為3.52(10/284)、3.83(8/209)、1.73(5/289)和2.94(7/238)；全年未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)，具體感染情況祥見表1。

2.22019年胸外科實施數(shù)字化院感監(jiān)控相關(guān)措施前后醫(yī)院感染率變化情況:手術(shù)部位感染率與實施前比較，實施后顯著性下降，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；發(fā)生肺炎的情況，實施前后比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),見表2。

表2 醫(yī)院感染病例感染部位匯總n(%)

2.3患者發(fā)生醫(yī)院感染的部位、分布及構(gòu)成比情況:發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染21例，占比70%(21/30)；手術(shù)部位感染8例，占比26.67%(8/30)，泌尿系統(tǒng)感染1例，占比3.3%。呼吸系統(tǒng)感染發(fā)生率(70%)>手術(shù)部位感染發(fā)生率(26.67%)>泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率(3.3%)，具體感染情況見表3。

表3 感染部位及具體感染分布情況(n)

2.4醫(yī)院感染患者病原體種類分布情況:共檢出病原菌34株，其中銅綠假單胞菌9株，肺炎克雷伯桿菌8株(其中耐碳青霉烯肺炎克雷伯桿菌2株)，鮑曼不動桿菌5株(其中耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌2株)，金黃色葡萄球菌2株(其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌1株)，白色念珠菌2株，各類細菌構(gòu)成比見表4。

表4 2019年胸外科檢出病原菌構(gòu)成情況

2.5主要檢出菌銅綠假單胞菌的耐藥情況，詳見表5。發(fā)生醫(yī)院感染后，對感染部位進行細菌培養(yǎng)和藥敏實驗，發(fā)現(xiàn)9例患者感染銅綠假單胞菌，藥敏實驗結(jié)果提示，依次對多粘菌素、阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素、亞胺培南等藥物敏感，對氨曲南、哌拉西林他巴唑等藥物中度敏感，可以作為臨床醫(yī)生抗菌藥物篩選的依據(jù)。

表5 9株銅綠假單胞菌的耐藥情況分布(%)

3 討 論

目標性監(jiān)測是常用的醫(yī)院感染監(jiān)測方法，相關(guān)研究表明，通過目標性監(jiān)測可減少30%，甚至更多的醫(yī)院感染[4]。本文發(fā)現(xiàn)，通過醫(yī)院感染目標監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)胸外科醫(yī)院感染率及主要感染構(gòu)成情況，有針對性的制定防控醫(yī)院感染的方法策略，并督導(dǎo)科室全體工作人員共同協(xié)作完成。但是感染率的下降主要歸功于感染措施的制定并有效落實：結(jié)合監(jiān)測情況及實地考察科室存在的問題。POP一直是胸外科手術(shù)病人的常見感染類型[5]。通過監(jiān)測及實地查看發(fā)現(xiàn)胸外科有部分預(yù)防SSI的措施未落實到位。根據(jù)發(fā)現(xiàn)的具體問題，必須及時與科室商議并給出相關(guān)預(yù)防控制感染的措施。

信息化監(jiān)測實施過程中，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)生對診斷的標準掌握不是很準確，有部分社區(qū)感染通過醫(yī)生工作站提交誤認為醫(yī)院感染，導(dǎo)致醫(yī)院感染率虛高，院感專職人員會對醫(yī)生通過醫(yī)生工作站上報的信息結(jié)合病例進行綜合判斷，將報錯的信息剔除或退回，將醫(yī)院感染信息進行匯總、錄入從而形成更加準確的醫(yī)院感染信息，工作量很大，精準度不高，缺乏實時檢測效果。因此，本文采用通過東華系統(tǒng)軟件，實時對病例進行監(jiān)測，通過電話督導(dǎo)等方式，督導(dǎo)臨床醫(yī)生及時上報醫(yī)院感染病例，發(fā)現(xiàn)四季度傷口感染率顯著低于一季度，有統(tǒng)計學(xué)差異，但呼吸道感染有下降趨勢，由于總體病例數(shù)較少，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異，需要增加樣本量。

但在監(jiān)測過程中我們發(fā)現(xiàn)：醫(yī)生就降低SSI及POP發(fā)生率存在爭議較多的是圍術(shù)期血糖控制及去定植相關(guān)問題。

跟據(jù)相關(guān)文獻報道，發(fā)生醫(yī)院感染，主要原因還包括血糖控制不嚴格和手術(shù)部位細菌定植等問題。因此，在以后的院感監(jiān)控和指導(dǎo)中需要重點提示臨床醫(yī)生注意相關(guān)環(huán)節(jié)的把控。查閱相關(guān)指南報道如下，也是下一步工作的重點需解決的問題。

雖然各指南對圍術(shù)期血糖控制眾說紛紜[6,7]：美國CDC手術(shù)部位感染預(yù)防指南(2017版)對血糖的控制：<200mg/dL(11.1mmoL/L)這版指南控制血糖的范圍比較寬泛，來源于美國CDC。術(shù)前HbA1C(糖化血紅蛋白)水平應(yīng)低于8%。但是根據(jù)國內(nèi)外身體素質(zhì)的差異，我們采用2019年發(fā)布的《中國手術(shù)部位感染預(yù)防指南》血糖控制相關(guān)建議。為了優(yōu)化對糖尿病患者的護理并降低并發(fā)癥的風(fēng)險，強烈建議團隊密切合作對患者圍術(shù)期血糖進行有效控制。

根據(jù)國外相關(guān)文獻指南對去定植方面的報道建議[8～10]：對于已知金黃色葡萄球菌鼻腔定植的患者，接受心胸外科和整形外科手術(shù)時，應(yīng)在圍手術(shù)期鼻內(nèi)應(yīng)用2%莫匹羅星軟膏，聯(lián)合或不聯(lián)合洗必泰(CHG)全身沐浴。但是這項措施并未計劃到本院預(yù)防措施中來。因為盲目普遍的去定植，可能會對人體健康產(chǎn)生不利的影響，也可能進一步加重耐藥菌的耐藥基因的攜帶。因此，我們需要在對重點科室易感人群篩查的基礎(chǔ)上，采取正確的方法進行有效的去定植，而不是盲目跟風(fēng),才能更有效地控制其引起的感染。

本文還發(fā)現(xiàn)，發(fā)生上述醫(yī)院感染患者的主要病原體為銅綠假單胞菌。銅綠假單胞菌大多分布在呼吸道、腸道以及皮膚，是引起醫(yī)院內(nèi)源性感染重要病原菌。碳青霉烯類藥物具有較強抗菌活性，且抗菌譜較廣，是治療銅綠假單胞菌常用藥物。最近幾年以來，美羅培南與亞胺培南得到普遍應(yīng)用，對于碳青霉烯類藥物，銅綠假單胞菌耐藥性增強。因此，需要根據(jù)藥敏結(jié)果合理應(yīng)用抗生素。通過對2019年胸外科銅綠假單胞菌的監(jiān)測尚未發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯銅綠假單胞菌。此外，本科室還檢出多重耐藥菌，比如，本次監(jiān)測科室檢出耐碳青霉烯肺炎克雷伯桿菌2株，耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌2株，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌1株，都是值得關(guān)注的。

醫(yī)院感染控制相關(guān)的指南很多，我們院感專職人員需要根據(jù)本科室醫(yī)院感染的具體情況，結(jié)合實際問題對相關(guān)措施進行落實，因此需要查閱大量文獻，多次去科室進行督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問題，提出整改，并督導(dǎo)落實情況，持續(xù)改進才能進步。

綜上所述，有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率，不僅是感控專職人員的工作，這也是一項需要醫(yī)院內(nèi)全體工作人員共同協(xié)作才能完成的工作，涉及臨床醫(yī)生、護士、保潔人員、后勤工作人員及醫(yī)院的管理層，需要病人、家屬、醫(yī)務(wù)工作者共同遵守和執(zhí)行醫(yī)院感染防控措施，縮短病人住院時間，降低病死率，節(jié)省醫(yī)療資源。