李愛新， 梁連春， 李侗曾， 潘 聞， 黃曉婕

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院， 北京 100069)

自2019年12月中國(guó)湖北省武漢市出現(xiàn)多起不明原因肺炎病例以來，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)已發(fā)展成為全球公共衛(wèi)生突發(fā)事件，此次疫情影響范圍大，不僅在中國(guó)確診病例數(shù)量急劇增加，在全球范圍內(nèi)亦迅速蔓延[1]。2020年2月13日，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(American College of Cardiology,ACC)發(fā)布的一份臨床公告指出COVID-19合并心血管疾病(Cardiovascular Disease,CVD)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。本研究回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院自2020年1月21日至2020年2月24日期間收治的30例COVID-19合并CVD患者的臨床資料及轉(zhuǎn)歸，以期提高認(rèn)識(shí)及診療水平。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象:篩選2020年1月21日至2020年2月24日首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染科收治的確診COVID-19患者99例，其中30例合并CVD的患者入選本研究(占30.3%)，最后隨訪日期為3月5日。COVID-19診斷和臨床分型根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，COVID-19臨床分型具體如下：①普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)；②重型：出現(xiàn)以下情況之一者：呼吸窘迫，RR≥30次/min；靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa)；③危重型：符合下列任一條：呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。CVD包括明確診斷的高血壓、冠心病。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》[4]；冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[5]。

1.2研究方法:采用回顧性研究方法，根據(jù)患者的臨床結(jié)局分為存活組和死亡組。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。因考慮為回顧性研究，故在回顧性收集資料時(shí)放棄了每位患者的知情同意書。

1.3觀測(cè)指標(biāo):查閱患者資料，收集患者人口學(xué)資料、流行病學(xué)史、基礎(chǔ)疾病、臨床特點(diǎn)、入院48h內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)和肺部CT以及治療和合并癥情況等。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)具體如下：①血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(N)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(L)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血紅蛋白(HGB)、血小板(PLT)；②生化全項(xiàng)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、白蛋白(ALB)、血肌酐(CRE)、肌酸激酶(CK)、鉀(K)、鈉(Na)、氯(Cl)、C反應(yīng)蛋白(CRP)；③心肌酶譜：肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(MYO)、肌鈣蛋白I(TNI)；④乳酸(LA)；⑤凝血項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)；⑥降鈣素原(PCT)；⑦動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H值、二氧化碳分壓(PCO2)、動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SPO2)。

圖1 新型冠狀病毒肺炎合并心血管疾病

患者年齡分布情況

2 結(jié) 果

2.1臨床資料:本組30例患者中普通型11例，重型9例，危重型10例，重型、危重型患者所占比例63.3%。其中男性14例，女性16例，男女比例1:1.14。年齡范圍46～94歲，平均年齡(71.1±13.2)歲，患者年齡分布見圖1。危重型患者的平均年齡顯著高于普通型及重型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。確診天數(shù)0～14d，中位確診時(shí)間5d；病程2～14d，中位病程時(shí)間5d。30例患者中有湖北地區(qū)旅居史10例(33.3%)；與新型冠狀病毒肺炎患者有密切接觸史16例(53.3%)；聚集性發(fā)病病例22例(73.3%)。30例患者中有12例(40.0%)至少存在一種基礎(chǔ)疾病，危重組患者合并腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病的比例顯著高于普通型及重型患者(P均<0.05)，見表1。所收集的30例COVID-19合并CVD患者的臨床表現(xiàn)中，以發(fā)熱最為常見，大部分患者有咳嗽咳痰、呼吸困難的癥狀，本組病例中觀察到肌肉酸痛、鼻塞流涕癥狀較少。入院時(shí)患者平均體溫(38.4±0.8)℃，發(fā)熱中位時(shí)間3.0(1.0,7.5)d。重型患者出現(xiàn)呼吸困難的比例顯著高于普通型(P<0.05)。

表1 新型冠狀病毒肺炎合并心血管疾病患者臨床資料

2.2實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo):本組30例患者中觀察到外周血WBC減低5例(16.7%)，L減低24例(80.0%)，2例(6.7%)出現(xiàn)PLT減少。11例(36.7%)患者出現(xiàn)ALT的升高，最高為179U/L；13例(43.3%)出現(xiàn)AST升高，最高為252U/L；27例(90.0%)患者出現(xiàn)不同程度的ALB下降；27例(90.0%)患者出現(xiàn)CRP升高，最高為169.9mg/L。21例(70.0%)出現(xiàn)PTA下降；7例(23.3%)出現(xiàn)了心肌酶譜的升高。危重型患者L、PaO2、SPO2顯著低于普通型患者，而NLR、CRP、心肌酶譜則顯著高于普通型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

表2 新型冠狀病毒肺炎合并心血管疾病患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)

2.3影像學(xué)特征:30例患者中29例進(jìn)行了肺部CT檢查，磨玻璃密度影(GGO)是COVID-19的基本CT征象，其他征象包括網(wǎng)格影、纖維索條影、“鋪路石”征及結(jié)節(jié)影，其中肺內(nèi)以雙側(cè)受累(27/29，93.1%)、多肺葉病變(≥3個(gè)肺葉)(25/29，86.2%)居多。10例(34.5%)出現(xiàn)胸腔積液，15例(51.7%)出現(xiàn)胸膜增厚，4例(13.8%)出現(xiàn)縱膈淋巴結(jié)腫大。

2.4治療情況及合并癥:7例接受了抗病毒治療(洛匹那韋/利托那韋口服和/或干擾素霧化)，17例給予了糖皮質(zhì)激素，10例患者因考慮合并細(xì)菌感染給予了抗生素治療，29例接受了中藥治療。治療過程中針對(duì)基礎(chǔ)疾病給予降血壓、控制血糖、冠心病二級(jí)預(yù)防以及對(duì)癥支持治療。部分危重患者接受了高流量吸氧、機(jī)械通氣、體外膜肺氧合治療以及連續(xù)性腎臟替代治療(分別12例、4例、2例和2例)。本組30例患者中并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征7例、休克5例(其中感染性休克2例，心源性休克3例)、急性心肌損傷11例、急性腎損傷9例、中毒性肝損傷19例。重型、危重型患者接受糖皮質(zhì)激素、抗生素、白蛋白治療以及各種合并癥的發(fā)生率均明顯高于普通型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表3。

表3 新型冠狀病毒肺炎合并心血管疾病患者治療情況和合并癥n(%)

2.5轉(zhuǎn)歸情況:截止2020年3月5日治愈出院23例，在院3例，死亡4例。死亡組患者年齡、NLR、Na、TnI以及并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征、休克、急性心肌損傷的比例顯著高于存活組(P均<0.05),見表4。

表4 新型冠狀病毒肺炎合并心血管疾病患者的轉(zhuǎn)歸情況[n(%),M(P25,P75)]

3 討 論

盡管COVID-19的臨床表現(xiàn)以呼吸道癥狀為主，但有部分病例出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)損害。另外，也有部分病例合并心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致患者的死亡率增加。有相關(guān)研究表明，COVID-19有30%～45%的患者合并CVD[6,7]，且合并CVD等慢性疾病的COVID-19患者，可能面臨更高的發(fā)展為重癥或死亡的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)重視這一部分患者的診治。目前有關(guān)COVID-19合并CVD的研究報(bào)道較少，因此，了解COVID-19合并CVD的臨床特征及轉(zhuǎn)歸，采取及時(shí)有效的治療措施，對(duì)改善患者預(yù)后、降低病死率有重要意義。

從我院收治情況看，COVID-19合并CVD的比例為30.3%，未見性別差異，COVID-19合并CVD重型、危重型患者的比例明顯升高，且危重型患者的平均年齡顯著高于普通型及重型患者，死亡組患者的平均年齡明顯高于存活組。首先從我國(guó)高血壓、冠心病患者的比例看，高血壓、冠心病的患病率分別為23.2%和3.8%[8]，中老年人群尤其是合并高血壓和/或冠心病等基礎(chǔ)疾病者在COVID-19患者中構(gòu)成比較高，這可能與群體本身具備較大的人口基數(shù)有關(guān)。在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》中也曾指出，患有基礎(chǔ)疾病的老年人更易感染2019-nCoV，且一旦感染易發(fā)展為重癥，COVID-19合并心血管基礎(chǔ)疾病會(huì)加重原有肺炎的病情，使得重癥肺炎的發(fā)生率增高。Yang等[9]學(xué)者的研究表明年齡是疾病進(jìn)展以及預(yù)后的重要影響因素，這可能是由于高齡患者免疫功能低下或合并更多的基礎(chǔ)疾病所致，導(dǎo)致患者并發(fā)更嚴(yán)重的合并癥。然而本研究中，雖然危重組患者合并腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病的比例顯著升高，但這可能并不是該類患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

COVID-19合并CVD患者的實(shí)驗(yàn)室檢查方面，患者入院時(shí)的WBC多正常，但L普遍減少，危重型患者L明顯下降、NLR則明顯升高，死亡組患者NLR明顯高于存活組，提示NLR值可以作為疾病嚴(yán)重程度以及預(yù)后評(píng)估的一個(gè)直觀評(píng)判指標(biāo)。既往就有文獻(xiàn)報(bào)道中東呼吸綜合征病毒(MERS-CoV)導(dǎo)致急性心肌炎并導(dǎo)致心衰的病例[10]，新型冠狀病毒和MERS-CoV具有類似的致病性，其感染導(dǎo)致的心肌損傷無疑增加了病人治療的難度和復(fù)雜性。本研究中，危重型患者入院時(shí)的心肌酶譜即顯著高于普通型患者，死亡組患者TNI水平顯著高于存活組，表明一旦合并心肌損傷，往往提示病情嚴(yán)重或預(yù)后不良。本研究中亦看到絕大部分患者出現(xiàn)炎癥指標(biāo)CRP水平升高以及低氧血癥，尤以重癥患者為著。重癥患者更多出現(xiàn)合并癥，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、休克、急性心肌損傷后該類患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，研究結(jié)果為COVID-19對(duì)CVD患者可能產(chǎn)生的影響提供了直接的臨床證據(jù)。

另外值得注意的是，本組研究中死亡組患者的血鈉水平顯著高于存活組。既往研究表明，合并高鈉血癥時(shí)患者臨床結(jié)局差[11]，且高鈉血癥是多種疾病預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]，由于本組人群的特殊性，可能本身存在鈉的攝入偏多，另外因發(fā)熱、低氧等情況，不顯性失水增加，使得機(jī)體處于脫水狀態(tài)，加重了高鈉血癥的影響以及臨床不良結(jié)局的發(fā)生，故應(yīng)重視對(duì)該患者的電解質(zhì)異常的監(jiān)測(cè)及處理。

本研究有一定的局限性，由于這是一個(gè)單中心、回顧性研究，病例數(shù)有限且陽性結(jié)局病例數(shù)少，所以無法評(píng)估各影響因素對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立作用；此外本研究?jī)H關(guān)注了疾病的起點(diǎn)和終點(diǎn)，尚缺乏對(duì)疾病進(jìn)展的動(dòng)態(tài)觀察?？傊?，COVID-19合并CVD患者是一個(gè)特殊群體，病情重且預(yù)后欠佳，臨床醫(yī)師應(yīng)提高重視。