王 愷, 鄭振茹, 李衛(wèi)敏, 董冠楠

(1.河北省人民醫(yī)院, 河北 石家莊 050051 2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科, 陜西 西 安 710061)

重癥患者在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下存在較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，可影響細(xì)胞的能量代謝、營(yíng)養(yǎng)底物的合成、組織器官的結(jié)構(gòu)功能等，是加重病情、增加治療難度的關(guān)鍵問(wèn)題，同時(shí)也對(duì)臨床結(jié)局具有重大意義。營(yíng)養(yǎng)治療向患者提供較全面的營(yíng)養(yǎng)素，不僅僅具有提供能量、恢復(fù)氮平衡等作用，還有調(diào)理新陳代謝、調(diào)節(jié)免疫功能的作用[1]。目前臨床營(yíng)養(yǎng)治療主要包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)[2]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)消化道給予營(yíng)養(yǎng)素，根據(jù)組成分子量不同可分為整蛋白型、短肽型及氨基酸型[3]。腸外營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)靜脈提供營(yíng)養(yǎng)素，包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、微量元素等，可以為胃腸無(wú)法攝取和利用營(yíng)養(yǎng)素的患者提供營(yíng)養(yǎng)支持[4]。重癥患者腸道屏障功能障礙，單一途徑的營(yíng)養(yǎng)治療無(wú)法完全滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，因而提出了腸內(nèi)腸外序貫療法的概念[5]。本研究通過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查納入了90例存在較高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者，旨在探討腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)貫序治療對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀況、腸道功能、臨床指標(biāo)及并發(fā)癥情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2017年12月至2018年12月于我院重癥監(jiān)護(hù)室住院的重癥患者137例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②病歷資料完整且配合隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病病史及其他營(yíng)養(yǎng)代謝的內(nèi)分泌疾病者；②消化系統(tǒng)疾病及胃腸道手術(shù)史者；③惡性腫瘤者；④既往具有嚴(yán)重器質(zhì)性病變者。采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002(Nutrition Risk Screening 2002)對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)估，其中90例提示需要營(yíng)養(yǎng)治療，按照隨機(jī)數(shù)字法將90例具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者分為兩組，各45例。對(duì)照組男25例，女20例，年齡34～78歲，平均(52.14±8.90)歲，原發(fā)疾病包括腦出血9例、腦梗死16例，顱腦外傷10例，重癥肺炎4例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭6例。觀察組男27例，女18例，年齡35～75歲，平均(53.21±7.71)歲，原發(fā)疾病包括腦出血7例、腦梗死19例，顱腦外傷9例，重癥肺炎6例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭4例。兩組患者一般資料比較，無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

1.2營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查:NRS 2002評(píng)分包括三方面內(nèi)容：①營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分：0～3分；②疾病嚴(yán)重程度評(píng)分：0～3分；③年齡評(píng)分：在以上評(píng)分基礎(chǔ)上年齡≥70歲者加1分。該評(píng)分總分在0～7分之間?？偡帧?分表示具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持。總分<3分表示尚無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但是住院期間需要每周復(fù)查1次，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況[6]。

1.3治療方法:入院后兩組患者的基礎(chǔ)治療基本相同，均為積極控制原發(fā)病、緩解臨床癥狀、糾正水電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡等。對(duì)照組給予全腸外營(yíng)養(yǎng)治療(total parenteral nutrition，TPN)，患者熱量供給標(biāo)準(zhǔn)參照 Harris-Benedict 公式計(jì)算，熱量按非蛋白熱量83.68～104.6 kJ(20～25 kcal)/(kg*d)供給。將葡萄糖、20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳、18種復(fù)方氨基酸、15%氯化鉀、水溶性及脂溶性維生素、多種微量元素等營(yíng)養(yǎng)成分配置成“全合一”腸外營(yíng)養(yǎng)液，混勻后保存在3L的靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋中，通過(guò)中心靜脈輸注，24h內(nèi)輸完，每日輸注時(shí)間固定。治療組給予腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)序貫治療，熱量計(jì)算同上。入院24h內(nèi)進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(early enteral nutrition，EEN)治療，由EN提供30%的能量，以后每24 h可增加20%的熱量直至全量，剩余部分由PN補(bǔ)充。采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑勻速持續(xù)泵入，在輸注過(guò)程中觀察患者的胃腸道反應(yīng)，輸注速度為20～100 mL/h，營(yíng)養(yǎng)乳的溫度保持在39～42℃，泵入過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。按照濃度由稀到濃、量由少到多、速度由慢到快的原則逐步過(guò)渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)液配置及輸注方法同前。

1.4觀察指標(biāo):于入院時(shí)、治療后14d采集兩組患者空腹靜脈血6mL，低溫離心后得到血清。采用溴甲酚綠法檢測(cè)白蛋白(Albumin，ALB)水平，采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)前白蛋白(Prealbumin，PA)及轉(zhuǎn)鐵蛋白(Fransferrin，TRF)水平，比較營(yíng)養(yǎng)狀況。比較患者住院指標(biāo)，包括總住院費(fèi)用、監(jiān)護(hù)室時(shí)間和總住院時(shí)間。觀察治療期間患者并發(fā)癥發(fā)生情況，計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果:137例重癥患者均進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，90例患者NRS 2002評(píng)分≥3分，平均(5.26±1.02)分，47例患者NRS2002評(píng)分<3分，平均(2.35±0.68)，具有顯著性差異(t=-17.607，P=0.000)。

2.2兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較:入院時(shí)，兩組患者ALB、PA、TRF水平比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。治療后14d，兩組患者上述指標(biāo)均升高，且觀察組PA、TRF水平升高更為顯著，組間比較具有顯著性差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.3兩組患者住院指標(biāo)比較:觀察組患者總住院費(fèi)用、監(jiān)護(hù)室時(shí)間及總住院時(shí)間均少于對(duì)照組，具有顯著性差異(P<0.05)，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組患者住院指標(biāo)比較

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較:對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為55.56%(25/45)，觀察組為28.89%(13/45)，具有顯著性差異(χ2=6.559，P=0.010)。感染和應(yīng)激性血糖升高事件上發(fā)生率比較，有顯著性差異(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較n(%)

3 討 論

在重癥患者的綜合治療中，保護(hù)全身各臟器的灌注與改善氧合極為重要。早期的臨床營(yíng)養(yǎng)支持多側(cè)重于對(duì)能量和基本營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充，維持正氮平衡，通常采用全腸外營(yíng)養(yǎng)的方式，營(yíng)養(yǎng)狀況維持較為困難，且并發(fā)癥的發(fā)生率高?，F(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持已把側(cè)重點(diǎn)轉(zhuǎn)向代謝調(diào)節(jié)和免疫功能增強(qiáng)方面，從能量支持逐漸向功能支持發(fā)展。越來(lái)越多研究證明[7]，及早的實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，不僅能夠提供營(yíng)養(yǎng)底物，還能改善腸粘膜屏障及免疫功能，維護(hù)腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。重癥患者腸道因缺乏灌注、氧供應(yīng)不足等可導(dǎo)致屏障功能受損，單純進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可能會(huì)導(dǎo)致能量供給不足，因此提出了“腸內(nèi)腸外序貫治療”的概念，即在24～48h內(nèi)實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并隨著胃腸道的耐受性增加，逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)提供能量比例，最終達(dá)到完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的治療目的[8]。

臨床上最為常用的評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)情況的生化指標(biāo)包括ALB、PA及TRF。ALB是監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備的重要指標(biāo)，若病人長(zhǎng)期臥床或意識(shí)障礙時(shí)，可用ALB替代身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。TRF是鐵轉(zhuǎn)運(yùn)的主要蛋白，貧血、慢性肝病、腎病綜合征等情況均可導(dǎo)致其水平降低[9]。ALB和TRF具有較長(zhǎng)半衰期，因此不能很好的反應(yīng)患者急性期的營(yíng)養(yǎng)變化。PA的半衰期約為2.5d，可以作為ALB和TRF的補(bǔ)充指標(biāo)，反應(yīng)患者急性期蛋白質(zhì)水平的變化。本研究中兩組患者治療14d后血清ALB、PA、TRF水平均明顯升高，而PA及TRF水平組間比較具有顯著性差異。說(shuō)明兩種營(yíng)養(yǎng)干預(yù)均可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。實(shí)施干預(yù)后的第14d，ALB水平組間比較未見(jiàn)明顯差異，可能是由于ALB的半衰期較長(zhǎng)，有待進(jìn)一步探討兩種干預(yù)措施的遠(yuǎn)期療效。

營(yíng)養(yǎng)支持治療除了提供能量以外，還要促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)和屏障重建[10]。本研究中觀察組患者總住院費(fèi)用、監(jiān)護(hù)室時(shí)間及總住院時(shí)間均少于對(duì)照組。腸內(nèi)腸外序貫治療于24～48h內(nèi)就開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，首先選用少量的小分子制劑，如短肽型制劑，對(duì)于存在胃腸功能功能紊亂的重癥患者可以明顯提高其耐受性，也為后期使用整蛋白等大分子制劑奠定治療基礎(chǔ)。同時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)作為供能補(bǔ)充，選擇了結(jié)構(gòu)脂肪乳和ω-3魚(yú)油脂肪乳劑混合供能的方式[11]。其中結(jié)構(gòu)脂肪乳是長(zhǎng)鏈和中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑的混合物，與物理混合的中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑相比，脂肪酸代謝效果更好。ω-3魚(yú)油脂肪乳可以抑制細(xì)胞免疫，達(dá)到抗炎的作用，減少并發(fā)癥的發(fā)生，因此可以縮短總住院時(shí)間，減少患者的總住院費(fèi)用。

綜上所述，對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者進(jìn)行腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)序貫治療，能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，恢復(fù)胃腸功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而縮短住院時(shí)間。