周玲華, 景秀梅, 顧永梅, 顧順忠

(南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院ICU科, 江蘇 海安 226600)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)最重要的措施之一，可以迅速清除冠狀動(dòng)脈犯罪血管內(nèi)的血栓，暢通血管，及時(shí)恢復(fù)梗死區(qū)域心肌的血液供應(yīng)，減少心肌梗死面積，減輕心肌進(jìn)一步變性壞死，顯著改善了ACS患者的疾病預(yù)后，降低了死亡率[1]。但心肌缺血缺氧時(shí)的代謝功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，梗死區(qū)域恢復(fù)血液供應(yīng)后可發(fā)生心肌缺血/再灌注損傷(I/R)，產(chǎn)生大量的氧自由基和引發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，導(dǎo)致膜功能紊亂，損傷心肌細(xì)胞的肌漿網(wǎng)的鈣轉(zhuǎn)運(yùn)功能和線粒體的功能，損害心肌細(xì)胞內(nèi)皮功能，心肌細(xì)胞發(fā)生組織異常重構(gòu)。部分患者即使行PCI術(shù)后恢復(fù)犯罪血管的供血功能，仍會(huì)因I/R出現(xiàn)再次心絞痛、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、血流動(dòng)力學(xué)失常等心血管不良事件，影響疾病預(yù)后。參麥注射液能控制機(jī)體炎癥反應(yīng)，增加冠脈的灌注量，促進(jìn)心肌細(xì)胞代謝，改善心臟功能，對(duì)PCI術(shù)后的心力衰竭和心源性休克等方面具有較好的防治效果[2]。近年來(lái)，我們對(duì)行PCI術(shù)后的ACS老年患者采用參麥注射液的中西醫(yī)結(jié)合治療，有效減少了I/R的發(fā)生，降低了心血管不良事件率，改善了疾病預(yù)后，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇:①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床表現(xiàn)，心電圖、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，符合ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有PCI手術(shù)適應(yīng)癥；年齡≥61歲；經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審核批準(zhǔn)，患方知情同意。②排除標(biāo)準(zhǔn)：PCI禁忌癥或PCI失?。话l(fā)生心源性休克、瀕死期；肝腎肺腦等臟器功能嚴(yán)重障礙，嚴(yán)重糖尿??；藥物使用禁忌癥，使用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑；中途死亡，病例資料不完整等。

1.2一般資料:選取2018年1月至2019年6月收治的行PCI術(shù)的ACS患者84例，男性57例，女性27例；年齡61～85歲，平均(67.9±5.3)歲。非ST段抬高性急性冠狀動(dòng)脈綜合征(NSTE-ACS)25例，急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)59例；側(cè)壁心梗35例，前壁心梗20例，下壁心梗17例，后壁心梗12例。急性病程3.2～13.5h，平均(7.1±2.8)h；行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)11例，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)73例。按照數(shù)字表示法分成觀察組和對(duì)照組，各42例；比較兩組的一般資料，具可比性(P>0.05)。

1.3研究方法:對(duì)照組：采用西醫(yī)規(guī)范化治療。PCI術(shù)前常規(guī)服用氯吡格雷和阿司匹林各300mg；術(shù)后絕對(duì)臥床休息，加強(qiáng)生命體征、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、心臟標(biāo)志物指標(biāo)、24h出入水量等的監(jiān)測(cè)；繼續(xù)規(guī)范使用抗凝劑、抗心律失常和營(yíng)養(yǎng)心肌藥物，按需鎮(zhèn)痛等治療。觀察組：加用參麥注射液(廠家：華潤(rùn)三九雅安藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：Z51021846；規(guī)格：50mL/瓶)治療。參麥注射液50mL加入5%的葡萄糖溶液或生理鹽水中稀釋后緩慢靜脈點(diǎn)滴，1次/d，使用2周為1個(gè)療程。

1.4觀察指標(biāo):①于治療前和干預(yù)后2周時(shí)，分別檢測(cè)兩組的超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血管內(nèi)皮素-1(ET-1)和D-二聚體(D-D)等炎癥因子血清水平，超氧化物歧化酶(SOD)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌鈣蛋白-I(cTn-I)等心臟標(biāo)志物水平；使用心臟彩超檢測(cè)每搏輸出量(SV)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)(WMSI)等指標(biāo)，以及西雅圖心絞痛量表(SAQ)評(píng)分等指標(biāo)。②統(tǒng)計(jì)腦卒中、靶血管血運(yùn)重建、惡性心律失常、非致死性心肌梗死、心源性死亡等心血管不良事件率(MACE)；觀察藥物不良反應(yīng)，及時(shí)作出相應(yīng)處理。

2 結(jié) 果

2.1炎癥指標(biāo)水平的比較:治療前兩組的hs-CRP、ET-1和D-D等炎癥指標(biāo)水平比較無(wú)差異(P>0.05)；治療2周后兩組的炎癥指標(biāo)水平較前均有改善(P<0.05)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

2.2心肌標(biāo)志物水平的比較:治療前兩組的SOD、CK-MB和cTnI等標(biāo)志物水平比較無(wú)差異(P>0.05)；治療2周后兩組的標(biāo)志物水平較前均有改善(P<0.05)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

2.3心功能指標(biāo)的比較:治療前兩組的SV、LVEF、WMSI、SAQ評(píng)分等心功能指標(biāo)比較無(wú)差異(P>0.05)；治療2周后兩組的心功能較前均有改善(P<0.05)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表1 兩組治療前后炎癥指標(biāo)水平的比較

注：與本組干預(yù)前比較， aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05

表2 兩組治療前后心肌標(biāo)志物水平的比較

注：與本組干預(yù)前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)的比較

注：與本組干預(yù)前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05

2.4兩組心血管不良事件的比較:觀察組術(shù)后發(fā)生各種心血管不良事件率為3例(7.14%)，其中嚴(yán)重心律失常1例，腦卒中1例，急性心衰1例；對(duì)照組發(fā)生為7例(16.67%)，其中嚴(yán)重心律失常3例，急性心衰2例，腦卒中1例，復(fù)發(fā)急性心肌梗死1例。心血管不良事件率組間比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.306，P=0.042)。

2.5兩組藥物不良反應(yīng)的比較:兩組均出現(xiàn)數(shù)例惡心嘔吐、皮疹等輕度不良反應(yīng)；無(wú)肝腎功能損害、藥物過(guò)敏、等嚴(yán)重反應(yīng)。其中觀察組4例(9.52%)，對(duì)照組3例(7.14%)；藥物不良反應(yīng)率組間比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.238，P=0.172)。

3 討 論

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將急性心肌梗死列入“卒心痛”“真心痛”“厥心痛”等范疇，其致病機(jī)制為正氣不足致臟腑虛損，瘀血阻脈致心脈閉塞，氣血相虧致痰濁心脈；治療時(shí)應(yīng)回陽(yáng)固脫、益氣活血，提升心肌細(xì)胞的缺氧耐受力，提高心臟收縮力和舒張力，減輕心肌細(xì)胞壞死和心機(jī)重構(gòu)[3]。參麥注射液的主要成分為紅參和麥冬，經(jīng)過(guò)現(xiàn)代制藥工藝制成的注射制劑。紅參能復(fù)脈固脫、大補(bǔ)元?dú)?、益氣攝血，麥冬能生津解渴、潤(rùn)肺止咳，組方具有養(yǎng)陰生津、益氣固脫、生脈復(fù)元之功效。急性心肌梗死患者行PCI術(shù)后1～2周中，常存在著瘀血、氣虛、痰濁、內(nèi)熱等中醫(yī)證候，此時(shí)在西藥規(guī)范治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用中藥治療，可調(diào)理機(jī)體氣血虛弱的癥候，能抗炎和抗血小板凝聚，解除冠脈痙攣，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，改善疾病預(yù)后。

Hs-CRP是一種急性時(shí)相蛋白，可產(chǎn)生細(xì)胞因子直接損傷血管，是反映組織損傷、炎癥和壞死程度的一個(gè)重要指標(biāo)。周海芳等[4]對(duì)老年重癥感染患者采用參麥注射液輔助治療，顯著抑制Hs-CRP機(jī)其他炎癥因子的表達(dá)水平，減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，提高細(xì)胞免疫功能，改善肺功能。D-D是一種特異性纖維蛋白降解產(chǎn)物，心肌內(nèi)皮細(xì)胞受損后，激活凝血及纖溶系統(tǒng)易致D-D水平升高。任玉軍[5]采用參麥注射液輔助治療CPHD合并心力衰竭，增強(qiáng)了機(jī)體清除氧自由基和抑制超氧化反應(yīng)的能力，發(fā)揮抗炎作用，3周后患者的D-D水平顯著下降，且幅度明顯大于對(duì)照組。ET-1是血管內(nèi)皮細(xì)胞的活性多肽物質(zhì)，當(dāng)心肌供血不足時(shí)，體內(nèi)ET-1的合成和釋放明顯增加導(dǎo)致血清ET-1水平升高。劉小芳[6]對(duì)急性肺損傷患者采用參麥注射液輔助治療，10d 后ET-1和NO等指標(biāo)水平顯著下降，促進(jìn)起釋放血管舒張因子以擴(kuò)張血管，有效保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。本研究中加用參麥注射液的觀察組治療2周后的hs-CRP、ET-1和D-D等炎癥指標(biāo)水平均較對(duì)照組顯著改善(P<0.05)，優(yōu)勢(shì)明顯。

呂燕妮等[7]研究證實(shí)，參麥注射液能顯著抑制MDA生成，增強(qiáng)SOD活性，使血清SOD水平顯著升高，增強(qiáng)其抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)和清除氧自由基的能力，改善了心肺功能減輕了心肌細(xì)胞因代謝障礙和再灌注損傷造成的損害。黎清華等[8]對(duì)AMI行急診PCI的患者采用參麥注射液治療，1周后CK-MB和cTn-I水平較治療前顯著下降，降低的幅度遠(yuǎn)高于對(duì)照組，明顯增強(qiáng)了心肌收縮力，擴(kuò)張了冠狀動(dòng)脈，抑制血栓形成和改善心肌微循環(huán)；心血管不良事件率僅為8.33%，顯著低于對(duì)照組的25.0%。本研究中加用參麥注射液的觀察組治療2周后的SOD、CK-MB和cTnI等標(biāo)志物水平均較對(duì)照組顯著改善(P<0.05)，優(yōu)勢(shì)明顯。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)[9]，紅參的藥效成分能抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和血管纖連蛋白以及層粘連蛋白的過(guò)度表達(dá)，抑制心肌細(xì)胞的三磷酸腺苷酶的活性，提高心肌細(xì)胞的興奮性和收縮能力；還具有清除氧自由基和抗氧化作用，從而減輕毛細(xì)血管基底膜的病理性改變。麥冬能為心肌直接提供所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，保證心肌細(xì)胞代謝的正常進(jìn)行；還能防止心肌細(xì)胞的過(guò)氧化反應(yīng)，改善脂肪酸的代謝，提高心肌細(xì)胞對(duì)缺氧缺氧的耐受能力，減輕缺血缺氧和再灌注對(duì)心肌帶來(lái)的損傷，從而提高心肌收縮力和增強(qiáng)心肌泵血功能，改善心臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。參麥注射液能有效遏制激活的循環(huán)部分的神經(jīng)激素，使因心肌梗死凋亡的心肌細(xì)胞的數(shù)量顯著減少，改善了心室重構(gòu)，增強(qiáng)了心肌功能。患者的血漿醛固酮(ALD)和B型腦鈉肽(BNP)水平明顯降低，超聲心動(dòng)圖檢查的左心室重量(LVM)和室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)(WMSI)等心功能指標(biāo)明顯改善。許祖建等[10]對(duì)冠心病行PCI后患者在規(guī)范化的二級(jí)預(yù)防藥物治療的基礎(chǔ)上加用芪參益氣滴丸治療，中醫(yī)證候積分以及LVEF和LVEDD等心臟功能指標(biāo)顯著下降，西雅圖心絞痛量表個(gè)維度評(píng)分顯著升高。在本研究中，加用參麥注射液的觀察組治療2周后的SV、LVEF、WMSI等超聲心動(dòng)圖指標(biāo)，以及SAQ評(píng)分等心功能指標(biāo)均較對(duì)照組顯著改善(P<0.05)，優(yōu)勢(shì)明顯。

徐曉娟[11]將參麥注射液用于AMI患者，2周后觀察組的cT-nI、CK-MB和ET-1水平明顯降低，SOD水平明顯升高，改善程度較顯著；觀察組的再次發(fā)生AMI、心絞痛和血栓等不良事件率明顯減少，有效預(yù)防了PCI后心肌再灌注損傷，提高了臨床治療效果，改善了疾病預(yù)后。黎清華等[8]對(duì)AMI行急診PCI的患者采用參麥注射液治療，心血管不良事件率僅為8.33%，顯著低于對(duì)照組的25.0%。本研究中，加用參麥注射液的觀察組的治療2周后的各種心血管不良事件率為7.14%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的16.67%，優(yōu)勢(shì)明顯。何傳飛等[2]將參麥注射液應(yīng)用于AMI介入術(shù)后的患者，經(jīng)過(guò)半年的隨訪，患者的不良反應(yīng)顯著降低，僅為3.33%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的18.33%，心臟結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)得到顯著改善。采用參麥注射液治療ACS患者，有效預(yù)防術(shù)后低血壓等現(xiàn)象，僅出現(xiàn)1例輕度變態(tài)反應(yīng)，經(jīng)使用撲爾敏后很快好轉(zhuǎn)，具有較高的用藥安全性。在本研究中，觀察組僅發(fā)生數(shù)例輕度不良反應(yīng)，未能影響療程，與對(duì)照組比較無(wú)顯著差異，臨床用藥安全性較高。

綜上所述，對(duì)行PCI術(shù)后的ACS患者采用參麥注射液中西醫(yī)結(jié)合治療，能增強(qiáng)清除氧自由基和抑制過(guò)氧化反應(yīng)的能力，降低炎癥指標(biāo)水平，有效促進(jìn)了心肌細(xì)胞代謝和減輕再灌注損傷程度，改善心臟標(biāo)志物水平，提高心臟功能，改善疾病預(yù)后，具有較高的用藥安全性。