景月娟，王 震，杜海瑛

（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西030001）

良好的血管通路是進(jìn)行血液透析的前提和必要條件。 維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)病人常用的血管通路有自體動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)、移 植 物 血 管 內(nèi) 瘺(arteriovenous graft，AVG)、中 心 靜 脈 導(dǎo) 管(central venous catheter，CVC)3 種。其中自體動靜脈內(nèi)瘺因操作方便、血流量穩(wěn)定、對病人日常生活影響小、使用壽命長、并發(fā)癥少等特點(diǎn)成為臨床醫(yī)生和血液透析病人的首選[1]。動靜脈內(nèi)瘺能否成功建立取決于病人自身前臂靜脈和動脈的基礎(chǔ)條件，如血管彈性、內(nèi)徑等[2]。頻繁進(jìn)行動脈和靜脈穿刺、抽血以及不加選擇地留置外周靜脈導(dǎo)管等操作會損壞病人的前臂血管。因此，預(yù)行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)病人自身血管保護(hù)行為需要得到特別重視和關(guān)注。預(yù)行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)自我護(hù)理行為評估量表(Scale of Self-Care Behaviours Anticipatory to Creation of Arteriovenous Fistula，ASBAC-AVF)由葡萄牙學(xué)者Sousa 等于2015 年根據(jù)Orem 自我護(hù)理理論發(fā)展而成[3]。國內(nèi)關(guān)于預(yù)行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)自我護(hù)理行為的研究較少，缺少公認(rèn)的評估量表。本研究旨在漢化ASBAC-AVF，并評價(jià)中文版ABSAC-AVF 在我國慢性腎臟病病人應(yīng)用中的信效度，以期將量表引入國內(nèi)，為預(yù)行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)病人自身血管保護(hù)行為提供一個特異性的評價(jià)工具，幫助臨床醫(yī)護(hù)人員及時(shí)采取針對性的教育和指導(dǎo)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 方便抽取2018 年1 月—10 月在山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科住院預(yù)行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的病人進(jìn)行調(diào)查。本研究根據(jù)樣本量為量表?xiàng)l目數(shù)的5～10 倍計(jì)算[4]，并擴(kuò)大20%樣本量以抵消應(yīng)答率導(dǎo)致的樣本量缺失。ASBAC-AVF 共4 個條目，樣本量為24 例以上。納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎臟病3～5 期病人；年齡≥18 歲；無認(rèn)知障礙；未建立動靜脈內(nèi)瘺；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：無自我護(hù)理能力；拒絕合作者。本研究共納入30 例病人，年齡(50.43±15.34)歲；男18 例，女12例；已婚27 人，喪偶1 人，未婚2 人；初中以下9 人，初中及高中15 人，高中以上6 人。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 調(diào)查內(nèi)容包括病人性別、年齡、文化程度、職業(yè)、家庭關(guān)系、醫(yī)保類型、家庭人均月收入。

1.2.2 ASBAC-AVF 共4 個條目，采用Likert 5 級計(jì)分，按照從來不、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是分別計(jì)分1 分、2分、3 分、4 分、5 分，均為正向計(jì)分，所有條目分值相加為總分（5～20 分），分?jǐn)?shù)越高表示病人自我護(hù)理行為水平越高。量表的Cronbach's α系數(shù)為0.711～0.879。

1.3 研究過程

1.3.1 量表翻譯及回譯 研究者通過電子郵件與原作者取得聯(lián)系，征得其同意翻譯并使用該量表。采用Brislin 雙人翻譯與回譯模式并通過專家咨詢進(jìn)行量表文化調(diào)適。由兩名具有研究背景，母語為中文，精通中英文的翻譯獨(dú)立對原量表進(jìn)行正譯，由2 名未接觸過原量表的研究者獨(dú)立將整合的正譯版量表進(jìn)行回譯，1名為在國外留學(xué)的英文專業(yè)學(xué)生，1 名為在國外留學(xué)的腎內(nèi)科醫(yī)生。

1.3.2 量表文化調(diào)試 邀請1 名腎內(nèi)科專業(yè)留美博士對ASBAC-AVF 初稿與原量表進(jìn)行校正，在不違背量表原意的前提下，對語句進(jìn)行文化調(diào)適、修正，形成中文版ASBAC-AVF 初稿。

1.3.3 內(nèi)容效度的評價(jià)、預(yù)調(diào)查 采用4 級評分法（1分為不相關(guān)、2 分為弱相關(guān)、3 分為較強(qiáng)相關(guān)、4 分為非常相關(guān)），邀請5 名專家對該量表進(jìn)行內(nèi)容效度評價(jià)。5 名專家包括2 名介入腎臟病醫(yī)師和在血液凈化中心工作5 年以上的3 名國家級血液凈化?？谱o(hù)士。隨后，便利抽取10 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查，了解調(diào)查對象對量表內(nèi)容的理解情況及填表的感受，并評估量表各條目的表達(dá)是否清晰，容易理解，根據(jù)病人提出的建議對量表進(jìn)行修訂，形成中文版ASBAC-AVF 終稿。

1.3.4 資料收集 便利抽取2018 年11 月—2019 年1月在腎內(nèi)科住院，預(yù)行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)30 例病人進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷由研究者本人發(fā)放。采用匿名填寫，填寫完畢當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷30 份，回收有效問卷30 份，有效回收率為100.00%。2 周后對其中15 例病人再次進(jìn)行調(diào)查，以檢驗(yàn)其重測信度。

1.4 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。量表信度評價(jià)采用Cronbach's α 系數(shù)和重測信度；量表效度評價(jià)采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度。內(nèi)容效度用內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI）表示；結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析。

2 結(jié)果

2.1 量表調(diào)試 語言調(diào)試過程中，專家組成員對兩個條目進(jìn)行了修改，將條目1改為“不允許穿刺預(yù)術(shù)側(cè)手臂血管”；條目2改為“避免預(yù)術(shù)側(cè)手臂受意外碰撞”。10例預(yù)實(shí)驗(yàn)研究對象均能理解量表含義并且認(rèn)真填寫量表。研究對象填寫量表的時(shí)間約為1 min。

2.2 項(xiàng)目分析 通過臨界比值法、相關(guān)系數(shù)法對量表各條目的鑒別度、同質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)。將量表總分按降序排列，取總分高于17 分的作為高分組，取總分低于9 分的作為低分組，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行各條目高、低分組間平均數(shù)差異比較。結(jié)果顯示，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，說明所有條目都具有一定的鑒別度，予以保留，見表l。計(jì)算各題項(xiàng)與總分的Pearson相關(guān)系數(shù)，考察量表總分與每個條目的相關(guān)性。各條目與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.748～0.853，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 中文版評估量表臨界比值分析結(jié)果（n=30）

2.3 量表的性能評價(jià)

2.3.1 效度檢驗(yàn) 內(nèi)容效度：經(jīng)5 名專家評定，中文版ASBAC -AVF 量表的內(nèi)容效度指數(shù)平均值（CVI/Ave）為0.92，各條目的CVI 為0.80～1.00。結(jié)構(gòu)效度：采用探索性因子分析評價(jià)病人的結(jié)構(gòu)效度，結(jié)果顯示KMO 為0.673，Bartlett 球形檢驗(yàn)χ2值為19.896（P＜0.05），適合做因子分析。采用主成分分析法提取了2 個公因子（見表2），特征值＞1，碎石圖（見圖1）顯示明顯的拐點(diǎn)，說明因子分析效果較好。整體解釋的變異數(shù)達(dá)75.532%。見表3。

表2 ASBAC-AVF 各條目因子載荷（經(jīng)旋轉(zhuǎn)變換）

圖1 碎石圖

表3 ASBAC-AVF 各成分的特征值及方差貢獻(xiàn)率

2.3.2 量表的信度 內(nèi)部一致性:Cronbach's α 系數(shù)為0.814，刪除任意條目并不能顯著提升Cronbach's α 系數(shù)，內(nèi)部一致性較好。重測信度:2 周后對其中15 例再次進(jìn)行調(diào)查，兩次獲得數(shù)據(jù)采用Spearman 相關(guān)系數(shù)評價(jià)，結(jié)果得出重測信度為0.822。

3 討論

3.1 ASBAC-AVF 條目分析 采用兩樣本t 檢驗(yàn)法檢驗(yàn)量表?xiàng)l目的鑒別度，高低兩組得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明條目具有較好的鑒別度。臨床實(shí)踐及早期研究顯示留置針、鋼針均會導(dǎo)致血管炎癥反應(yīng)增加、血管通透性增高、血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡加速以及血栓形成[5]，影響動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功率。同時(shí)，Jefferson 等[6]研究顯示，使用血壓計(jì)袖帶進(jìn)行血流阻斷訓(xùn)練能夠改善前臂血管條件。因此，本研究考慮保留所有條目。

3.2 量表的效度評價(jià) 本研究邀請5 名專家進(jìn)行內(nèi)容效度評價(jià)，一致認(rèn)為中文版ASBAC-AVF 量表的條目能夠反映預(yù)行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)病人自身血管護(hù)理水平，各條目表達(dá)清楚、易于理解。各條目CVI 值為0.80～1.00，量表具有良好的內(nèi)容效度[7]。根據(jù)Kaiser準(zhǔn)則選取特征值＞1 的因素。提取出2 個公因子，解釋變異量的75.532%，參考值為＞40%，表明該量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度。量表原作者在量表開發(fā)的研究中并未見結(jié)構(gòu)效度的報(bào)道。本研究中，公因子1為對血管創(chuàng)傷性損傷的因素，包括條目1、條目2、條目3；公因子2 為對血管條件改善的因素，包括條目4。此外，源量表開發(fā)者建議1 個因子的條目數(shù)應(yīng)≥3[8]，而本研究中原量表公因子2 下僅1 個條目，所以對于ASBAC-AVF 量表內(nèi)容的結(jié)構(gòu)效度及因子命名，還有待于進(jìn)一步的研究。

3.3 量表的信度評價(jià) 一般認(rèn)為，Cronbach's α 系數(shù)在0.7 以 上 較 為 可 靠，本 研 究Cronbach's α 系 數(shù) 為0.814，重測信度為0.822（＞0.8），總體來說，該量表具有良好的內(nèi)部一致性和跨時(shí)間穩(wěn)定性。

4 小結(jié)

本研究中，經(jīng)文化調(diào)試的ASBAC-AVF 量表具有較好的信度、效度、區(qū)分度。量表從預(yù)防血管損傷和改善血管條件2 個維度評估預(yù)行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)病人的自我護(hù)理水平，可應(yīng)用于我國預(yù)行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)病人自我護(hù)理水平的評估及相關(guān)干預(yù)措施效果的評價(jià)。