戴莉敏，孫婷婷，崔慶慶，方 英，劉 媛

（江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院，江蘇212002）

糖尿病腎病是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，是引起終末期腎病的主要原因[1]。臨床根據(jù)其病理、生理特點(diǎn)，將其分為5 期[2]。Ⅰ期、Ⅱ期是正常白蛋白尿期，運(yùn)動(dòng)后或應(yīng)激狀態(tài)呈間歇性微量白蛋白尿；Ⅲ期是糖尿病腎病早期，以持續(xù)性微量白蛋白尿?yàn)闃?biāo)志；Ⅳ期是臨床糖尿病腎病期，呈進(jìn)展性顯性白蛋白尿；Ⅴ期是腎衰竭期。糖尿病腎病防治分為3 個(gè)階段[3]，第一階段為糖尿病腎病預(yù)防階段，對重點(diǎn)人群進(jìn)行糖尿病篩查，預(yù)防糖尿病腎病發(fā)生；第二階段為糖尿病腎病早期治療階段，對出現(xiàn)微量白蛋白尿糖尿病病人予以治療，減少大量蛋白尿發(fā)生；第三階段為延緩腎功能不全進(jìn)展階段，治療并發(fā)癥，采取血液透析等治療方法。如果能在糖尿病腎病早期給予評(píng)估和綜合護(hù)理干預(yù)，可降低糖尿病腎病發(fā)展至腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[4]。一項(xiàng)橫斷面研究顯示，我國糖尿病腎病早期微量白蛋白尿發(fā)生率為30%～50%，病人生理、心理及社會(huì)適應(yīng)能力均比正常人低，不能定期復(fù)診，生活方式及治療依從性差[5]。目前，大部分醫(yī)院雖然有糖尿病護(hù)理門診，也對糖尿病病人進(jìn)行教育干預(yù)，但未系統(tǒng)地對糖尿病腎病早期微量白蛋白尿病人進(jìn)行個(gè)性化健康評(píng)估及干預(yù)[6]。本研究探討綜合護(hù)理干預(yù)對門診糖尿病腎病早期微量白蛋白尿病人的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年2 月—12 月在某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科門診治療的糖尿病腎病早期微量白蛋白尿病人94 例作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各47 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病人均符合世界衛(wèi)生組織(WHO）2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，本研究選取糖尿病腎?、笃诓∪?，即尿微量白蛋白＞30 mg/d，且＜300 mg/d，腎小球?yàn)V過率為（45～59）mL/（min·1.73 m2）；②原發(fā)病僅限于糖尿病腎病；③年齡≥18 歲；④意識(shí)清楚且有良好的閱讀能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能堅(jiān)持服藥和配合檢測者；②糖尿病腎?、羝?、Ⅴ期病人；③有原發(fā)性腎病與高血壓腎動(dòng)脈硬化等引起的其他繼發(fā)性腎小球疾?。虎芎喜?yán)重心、肝、腎疾病和造血系統(tǒng)等疾病病人；⑤近期無糖尿病酮癥酸中毒、急性腎炎、尿路感染等影響尿蛋白的因素；⑥近期有使用腎毒性藥物或明顯影響腎功能藥物的病人。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①在內(nèi)分泌科門診隨訪時(shí)間＜12 個(gè)月；②干預(yù)階段調(diào)整用藥；③終末期腎病，需血液透析或腎移植。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，取得所有研究對象的理解及配合，簽署知情同意書。

1.2 對照組干預(yù)方法 對照組接受門診?？谱o(hù)士常規(guī)建檔管理。要求每例病人建檔前必須參加“糖尿病腎病”課程學(xué)習(xí)并記錄。第1 次建檔時(shí)給病人發(fā)放1 本已編號(hào)的糖尿病腎病健康教育手冊。手冊內(nèi)容包括：糖尿病腎病生活方式干預(yù)、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療、營養(yǎng)科及心理門診介紹、聽課證等。要求病人聽課時(shí)攜帶手冊并記錄。門診隨訪時(shí)?？谱o(hù)士根據(jù)病人聽課情況評(píng)估其腎病知識(shí)掌握情況。建立“甜蜜護(hù)航”微信公眾號(hào)，第1 次建檔時(shí)病人掃碼進(jìn)入，每周推送3次糖尿病腎病知識(shí)。

1.3 觀察組干預(yù)方法 在對照組干預(yù)方法的基礎(chǔ)上，實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)。

1.3.1 組建研究小組 研究小組由7 人組成，包括3名糖尿病?？谱o(hù)士、2 名內(nèi)分泌科醫(yī)生、1 名營養(yǎng)科醫(yī)生、1 名心理咨詢師。研究前統(tǒng)一培訓(xùn)小組成員。內(nèi)分泌科醫(yī)生負(fù)責(zé)提供糖尿病腎病診療，評(píng)估化驗(yàn)結(jié)果及調(diào)整用藥；營養(yǎng)科醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)，根據(jù)病人營養(yǎng)狀況制訂腎病食譜，動(dòng)態(tài)分析病人膳食攝入量和進(jìn)食行為，提供膳食計(jì)劃指導(dǎo)；心理咨詢師通過控制和解決病人壓力及焦慮，促進(jìn)病人行為改變；?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)病人健康教育及隨訪管理，教會(huì)如何監(jiān)測血糖、血壓、體重及尿蛋白等，同時(shí)擔(dān)任病人個(gè)案管理師，協(xié)調(diào)病人與團(tuán)隊(duì)間溝通，負(fù)責(zé)微信群及微信公眾號(hào)管理。當(dāng)病人對糖尿病腎病自我管理處方及腎病綜合評(píng)估調(diào)查表內(nèi)容不理解時(shí)，由研究小組人員解釋說明。

1.3.2 實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)

1.3.2.1 組建健康教育微信群及微信公眾號(hào) 研究小組成員和觀察組病人加入“糖尿病腎病早期俱樂部”微信群及微信公眾號(hào)，?？谱o(hù)士每周3 次通過微信公眾號(hào)推送糖尿病腎病相關(guān)知識(shí)，內(nèi)容按“營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、戒酒戒煙、體重管理、控制血糖、控制血壓、用藥常識(shí)、糾正脂質(zhì)代謝紊亂及腎病治療”版塊推送，與留言病人互動(dòng)；內(nèi)分泌科醫(yī)生、營養(yǎng)師及心理咨詢師在微信群內(nèi)進(jìn)行微課堂授課，講解糖尿病腎病治療，包括降糖、降脂、降壓、營養(yǎng)及心理治療等知識(shí)，動(dòng)態(tài)觀察教育效果；鼓勵(lì)病人之間同伴互助，有疑問隨時(shí)在群中提出，小組成員在群內(nèi)講解及答疑。

1.3.2.2 設(shè)立糖尿病腎病聯(lián)合門診 每周二由內(nèi)分泌科醫(yī)生、糖尿病?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師、心理咨詢師同時(shí)出診。具體方法：①內(nèi)分泌科醫(yī)生評(píng)估后將符合觀察組入組條件病人轉(zhuǎn)診到糖尿病腎病護(hù)理門診。②糖尿病?？谱o(hù)士接到病人后，綜合評(píng)估病人并建立檔案，第1次建檔時(shí)對病人進(jìn)行綜合系統(tǒng)評(píng)估，發(fā)放“糖尿病腎病綜合評(píng)估調(diào)查表”。調(diào)查表評(píng)估內(nèi)容包括病人基本信息、糖尿病腎病臨床指標(biāo)、急性或慢性并發(fā)癥、飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、煙酒嗜好、心理狀態(tài)、用藥治療依從性等方面，將評(píng)估結(jié)果完整記錄并存檔，作為下一次隨訪及復(fù)診評(píng)估的參考。根據(jù)評(píng)估結(jié)果為病人設(shè)定個(gè)體化目標(biāo)，結(jié)合病人年齡、病程及合并癥等情況，共同為病人制定護(hù)理計(jì)劃并確認(rèn)計(jì)劃完成時(shí)間。③病人接受?？谱o(hù)士第1 次建檔后，分別接受營養(yǎng)師及心理咨詢師一對一指導(dǎo)。營養(yǎng)師通過分析病人填寫的“綜合評(píng)估調(diào)查表”了解其飲食及運(yùn)動(dòng)情況，參考《糖尿病腎病防治專家共識(shí)(2014 年版)》中的糖尿病腎病營養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)治療部分[7]，制訂個(gè)體化指導(dǎo)方案，一對一進(jìn)行膳食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)“一高四低”，高熱量、低鉀、低磷、低鈉及低蛋白飲食重要性。心理咨詢師應(yīng)用焦慮自評(píng)量表及抑郁自評(píng)量表評(píng)估負(fù)面情緒原因及臨床表現(xiàn)，與病人展開心理問題討論，制定個(gè)體化心理干預(yù)計(jì)劃，配合音樂治療和放松訓(xùn)練。④病人將檔案交回專科護(hù)士，護(hù)士將聯(lián)合門診醫(yī)務(wù)人員的評(píng)估、計(jì)劃、處方等資料錄入數(shù)據(jù)庫，安排病人復(fù)診時(shí)間，結(jié)束就診。

1.3.2.3 實(shí)施糖尿病腎病處方管理 ①制訂糖尿病腎病自我管理處方。包括個(gè)體化自我監(jiān)測、用藥管理教育、自我情緒管理、自我飲食管理、自我管理運(yùn)動(dòng)及腎病防治教育6 個(gè)處方。自我監(jiān)測處方包含糖尿病腎病控制目標(biāo)及監(jiān)測頻次，如血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂、體質(zhì)指數(shù)、尿白蛋白/尿肌酐比值等；用藥管理教育處方內(nèi)容包括病人遵醫(yī)囑使用降糖、降壓、降脂藥的重要性、藥物作用特點(diǎn)、提醒用藥方法及胰島素注射等技術(shù)教育。自我情緒管理處方包含心理干預(yù)計(jì)劃，評(píng)估病人負(fù)面情緒，分析情緒因素在糖尿病腎病發(fā)展中的作用，病人及其家屬參與討論，提出改善情緒障礙的實(shí)用性建議。自我飲食管理處方包含體重管理、合理分餐、烹調(diào)方式、食物多樣化等，利用食物交換份、手掌法則、食物模型等，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化指導(dǎo)，如微量白蛋白尿病人避免高蛋白飲食，控制蛋白質(zhì)每日攝入量，每千克體重控制在0.8～1.0 g，每日鈉鹽攝入量控制在2 000～2 400 mg。自我管理運(yùn)動(dòng)處方包含確定運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)、項(xiàng)目、時(shí)長、強(qiáng)度及頻率，如指導(dǎo)每周5 d 3 餐后1 h 進(jìn)行中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，2 次對抗性訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)，觀察運(yùn)動(dòng)時(shí)血糖、血壓等指標(biāo)，確定出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)運(yùn)動(dòng)終止的標(biāo)準(zhǔn)。腎病防治教育處方包含定期復(fù)查糖尿病腎病相關(guān)指標(biāo)，如糖化血紅蛋白、血壓、血脂、BMI、超敏C-反應(yīng)蛋白及尿蛋白等項(xiàng)目，復(fù)查此類項(xiàng)目的頻次、復(fù)查地點(diǎn)、復(fù)查注意事項(xiàng)等。②開展糖尿病腎病處方自我管理工作。流程如下：將自我管理處方內(nèi)容制成固定模板，需要時(shí)填寫并打印，病人和?？谱o(hù)士各保留一份紙質(zhì)處方，跟蹤和優(yōu)化處方的執(zhí)行。?？谱o(hù)士接到內(nèi)分泌科醫(yī)生轉(zhuǎn)診來的病人，結(jié)合自我管理處方6 方面內(nèi)容，全面評(píng)估病人糖尿病腎病相關(guān)知識(shí)與技能，聯(lián)合營養(yǎng)師和心理咨詢師為其制定自我管理處方和行動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行跟蹤隨訪。?？谱o(hù)士教會(huì)病人正確填寫《自我管理隨訪記錄表》。每3 個(gè)月訪視1 次，建立復(fù)診警示系統(tǒng)，復(fù)診前3d發(fā)短信提醒，復(fù)診日病人先到聯(lián)合門診的專科護(hù)士工作站測量血糖、血壓、體重及評(píng)估《自我管理隨訪記錄表》記錄情況，接受內(nèi)分泌科醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理咨詢師的診療后回到護(hù)理門診，?？谱o(hù)士根據(jù)數(shù)據(jù)庫前期資料評(píng)估計(jì)劃完成情況，強(qiáng)化自我管理目標(biāo)，與其共同制訂下一步自我管理計(jì)劃。對未能按時(shí)復(fù)診病人進(jìn)行電話隨訪，督促復(fù)診。隨訪過程中，對5 例未能按時(shí)復(fù)診、7 例飲食控制不佳的病人均增加電話及門診隨訪次數(shù)，給予重點(diǎn)跟蹤指導(dǎo)。

1.3.2.4 關(guān)注糖尿病視網(wǎng)膜病、腎小球?yàn)V過率及微量白蛋白尿的情況 反映早期腎功能改變的主要指標(biāo)是腎小球?yàn)V過率及微量白蛋白尿，大部分糖尿病腎病病人會(huì)出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變[8-9]。第1 次建檔時(shí)，專科護(hù)士將糖尿病視網(wǎng)膜病、腎小球?yàn)V過率及微量白蛋白尿檢查結(jié)果記錄在《自我管理隨訪記錄表》上，囑病人按時(shí)復(fù)查3 項(xiàng)指標(biāo)，如檢查結(jié)果超過預(yù)警線，立即到腎病聯(lián)合門診咨詢。聯(lián)合門診人員根據(jù)病人糖尿病視網(wǎng)膜病、腎小球?yàn)V過率及微量白蛋白尿的變化，綜合考慮個(gè)性化目標(biāo)修訂，告知病人戒煙，糖化血紅蛋白不超過7%，年輕病人或合并腎病者的血壓控制目標(biāo)為130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至2.6 mmol/L以下，三酰甘油（TG）降至1.5 mmol/L以下，講解嚴(yán)格控制血糖、血壓及血脂可延緩糖尿病腎病進(jìn)展。根據(jù)醫(yī)生的建議，病人在家自行記錄血糖、血壓、體重、飲食及運(yùn)動(dòng)等情況，定期復(fù)查糖尿病視網(wǎng)膜病、腎小球?yàn)V過率及微量白蛋白尿等項(xiàng)目，同時(shí)攜帶《自我管理隨訪記錄表》進(jìn)行反饋，聯(lián)合門診人員分析并評(píng)估病人存在問題，繼續(xù)強(qiáng)化病人自我管理行為。

1.4 質(zhì)量控制 研究過程中，項(xiàng)目組安排臨床監(jiān)察員現(xiàn)場監(jiān)督訪問，以確保嚴(yán)格實(shí)施研究方案的所有內(nèi)容。糖尿病腎病聯(lián)合門診人員共同負(fù)責(zé)研究對象隨訪，有效控制脫落。

1.5 評(píng)價(jià)工具

1.5.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、文化程度、婚姻、收入、治療方案、吸煙、飲酒等10 項(xiàng)內(nèi)容。

1.5.2 遵醫(yī)行為調(diào)查問卷 問卷由研究者自行設(shè)計(jì)，調(diào)查內(nèi)容包括合理飲食、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、正確用藥、戒煙限酒、情緒控制、自我監(jiān)測、定期復(fù)查7 個(gè)條目。每個(gè)條目按完全遵從（3 分）、部分遵從（2 分）、遵從性差（1 分）進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分≥18 分為遵醫(yī)行為達(dá)標(biāo)。該問卷經(jīng)4所江蘇省三級(jí)甲等醫(yī)院糖尿病腎病專家測評(píng)，問卷的內(nèi)容效度為0.937，重測信度為0.889。

1.5.3 激惹、抑郁和焦慮量表(Irritability，Depression and Anxiety Scale，IDA) 由Snaifh 等編制，包括焦慮、抑郁、外向刺激和內(nèi)向刺激4 個(gè)維度，共18 個(gè)條目。各條目按0～3 級(jí)評(píng)分，其中條目1，2，5，12，13，17 為正向評(píng)分，其余12 個(gè)條目為反向評(píng)分。量表總分為0～54分，得分越高，表示抑郁、焦慮和激惹的程度越高。該量表各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.419～0.769[10]。

1.5.4 糖尿病腎病早期危險(xiǎn)因素控制率 主要參照中國2 型糖尿病防治指南(2013 年版)[7]要求，選擇6 項(xiàng)危險(xiǎn)因素控制率(控制率=控制例數(shù)/觀察總例數(shù)×100%)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，并確定其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。包括：體質(zhì)指數(shù)（BMI）18.5～23.9 kg/m2；糖化血紅蛋白(HbAlc)≤7%；血壓130/80 mmHg；LDL-C≤2.6 mmol/L；TG≤

1.5 mmol/L；尿白蛋白／肌酐比值30～300 mg/g；腎小球?yàn)V過率為45～59 mL/（min·1.73 m2）。

1.5.5 生存質(zhì)量量表 采用糖尿病生存質(zhì)量特異性量表(Diabetes Specific Quality of Life，DSQL)[11]進(jìn)行測評(píng)，包括生理功能、心理和精神、社會(huì)關(guān)系、治療情況4個(gè)維度，共27個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分制，總分27分～135分，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化處理后總分范圍為0分～100分，評(píng)分越高提示生存質(zhì)量越低。該量表具有良好的信度和效度，其中Cronbach's α系數(shù)為0.95，分半信度為0.91。

1.6 資料收集方法 干預(yù)前及干預(yù)1 年后由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的?？谱o(hù)士向兩組病人發(fā)放問卷。問卷包括一般資料調(diào)查表、遵醫(yī)行為問卷、激惹、抑郁和焦慮量表和生存質(zhì)量量表。使用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)病人填寫，并當(dāng)場檢查、回收。本研究共發(fā)放問卷94 份，回收有效問卷92 份，有效回收率為97.87%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料 本研究共選取糖尿病腎病早期微量白蛋白尿病人94 例，觀察組和對照組各47例。研究期間，觀察組拒絕第2 次問卷填寫1 例，對照組中途要求退出1 例。最終共92 例完成研究，觀察組和對照組各46 例。干預(yù)前兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量比較(見表2）

表2 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量得分比較(±s) 單位：分

表2 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量得分比較(±s) 單位：分

組別觀察組對照組t 值P例數(shù)46 46干預(yù)前75.32±9.14 75.01±9.56 0.159＞0.05干預(yù)1 年后37.55±8.69 70.12±7.85-18.863＜0.05 t 值20.312 2.681 P＜0.05＜0.05

2.3 兩組干預(yù)前后遵醫(yī)行為得分比較(見表3)

表3 兩組干預(yù)前后遵醫(yī)行為比較 單位：例（%）

2.4 兩組干預(yù)前后激惹、抑郁和焦慮得分比較(見 表4）

表4 兩組干預(yù)前后激惹、抑郁和焦慮得分比較(±s) 單位：分

表4 兩組干預(yù)前后激惹、抑郁和焦慮得分比較(±s) 單位：分

組別觀察組對照組t 值P組別觀察組對照組t 值P例數(shù)46 46焦慮抑郁干預(yù)前8.11±1.24 8.07±1.60 0.134＞0.05外向刺激干預(yù)前干預(yù)1年后7.13±1.22 8.97±1.87-5.589＜0.05干預(yù)前8.02±1.24 8.10±2.10-0.223＞0.05干預(yù)1年后7.02±1.28 8.47±1.79-4.469＜0.05內(nèi)向刺激總分5.13±1.24 5.21±1.10-0.327＞0.05干預(yù)1年后4.13±1.33 5.07±1.84-2.808＜0.05干預(yù)前5.95±1.01 6.10±1.10-0.681＞0.05干預(yù)1年后4.28±1.55 5.86±1.47-5.016＜0.05干預(yù)前26.71±3.54 24.78±4.21 0.086＞0.05干預(yù)1 年后22.56±2.89 24.07±3.85-12.464＜0.05

2.5 兩組干預(yù)前后糖尿病腎病危險(xiǎn)因素控制率比較 (見表5）

表5 兩組干預(yù)1 年后糖尿病腎病危險(xiǎn)因素控制率比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 綜合護(hù)理干預(yù)能提高糖尿病腎病早期病人的遵醫(yī)行為 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1 年后，觀察組病人遵醫(yī)行為優(yōu)于對照組，提示綜合護(hù)理干預(yù)能改善病人長期遵醫(yī)行為。糖尿病微量白蛋白尿病人需要長期堅(jiān)持服藥，隨著疾病治療時(shí)間延長，病人服藥依從性降低[12]，病人會(huì)因?yàn)獒t(yī)院開藥不便或糖尿病癥狀好轉(zhuǎn)等原因暫停服藥，院外無專人跟蹤隨訪或隨訪間隔時(shí)間長導(dǎo)致病人飲食、運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測、戒煙限酒及定期復(fù)查等依從率降低。有研究報(bào)道，影響糖尿病腎病病人自我管理水平的因素包括病人文化程度、學(xué)習(xí)能力、醫(yī)護(hù)人員教育形式[5]，應(yīng)對病人進(jìn)行綜合性、針對性干預(yù)。本研究實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合開展門診延續(xù)性隨訪管理，利用微信群及微信公眾號(hào)對病人進(jìn)行線上健康教育，實(shí)時(shí)互動(dòng)，定時(shí)提醒，增加醫(yī)護(hù)患三方交流。通過制訂糖尿病腎病自我管理處方，將知識(shí)和技能通過處方形式進(jìn)行個(gè)體化管理，給予有效的自我管理教育和支持，形成持續(xù)支持的糖尿病腎病教育管理行為改變閉環(huán)。隨訪過程中，醫(yī)護(hù)人員強(qiáng)化自我管理目標(biāo)，與病人共同制訂管理計(jì)劃，每個(gè)階段性的改善目標(biāo)做到具體可行。強(qiáng)化病人自我管理行為，將健康管理的權(quán)力還給病人，通過《自我管理隨訪記錄表》反饋病人在家自我管理情況，動(dòng)態(tài)追蹤管理，起到督促病人正確用藥、合理膳食、戒煙限酒、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、情緒控制等遵醫(yī)行為。

3.2 綜合護(hù)理干預(yù)能夠減輕糖尿病腎病早期病人的負(fù)性情緒 為期1 年的干預(yù)結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人的負(fù)性情緒得到明顯改善，糖尿病腎病聯(lián)合門診的慢性病管理模式，能夠優(yōu)化門診就診及健康教育流程。心理咨詢師使用焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表評(píng)估病人情緒狀況，針對負(fù)性情緒原因及臨床表現(xiàn)，制定個(gè)體化心理干預(yù)計(jì)劃，配合音樂治療及放松訓(xùn)練，釋放焦慮，緩解壓力及負(fù)性情緒[13]；通過鍛煉身體，提高免疫功能[14]。同時(shí)通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人心理狀態(tài)，可有效提高了病人對疾病認(rèn)知度，幫助其重拾信心，且能為病人提供自我表達(dá)機(jī)會(huì)，使其獲得主觀幸福感，從而減輕其焦慮、抑郁情緒。

3.3 綜合護(hù)理干預(yù)能夠控制糖尿病腎病早期危險(xiǎn)因素，延緩腎病進(jìn)展，提高病人生活質(zhì)量 糖尿病腎病治療以控制血糖、控制血壓、減少尿蛋白為主，還包括生活方式干預(yù)、糾正脂質(zhì)代謝紊亂等[15]。糖尿病腎病防治第二階段重點(diǎn)是通過對病人實(shí)施綜合治療措施，預(yù)防腎功能不全的發(fā)生，提高病人的生活質(zhì)量[16]。干預(yù)1年后，觀察組糖尿病腎病危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)率優(yōu)于對照組(P＜0.05)，提示綜合護(hù)理干預(yù)能夠控制糖尿病腎病早期病人危險(xiǎn)因素，改善病人的預(yù)后。研究表明，糖尿病腎病死亡率的下降主要是由于糖尿病危險(xiǎn)因素的有效控制[17]。多學(xué)科聯(lián)合門診通過建檔、綜合系統(tǒng)評(píng)估、制訂個(gè)體化自我管理處方、目標(biāo)設(shè)定、定期復(fù)診等措施，確保了病人隨訪效率及連續(xù)性。糖尿病腎病微課堂講解腎病治療、“同伴互助”答疑，提高了病人治療依從性，改變不良生活方式，BMI、血壓、血糖、血脂、尿白蛋白／肌酐比值、腎小球?yàn)V過率等危險(xiǎn)因素得到有效控制，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生。干預(yù)1 年后，觀察組生存質(zhì)量總分低于對照組(P＜0.05)，提示綜合護(hù)理干預(yù)能有效提高糖尿病腎病早期病人的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。多學(xué)科聯(lián)合門診醫(yī)護(hù)人員利用專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，加強(qiáng)對病人的營養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)干預(yù)、隨訪管理，隨時(shí)動(dòng)態(tài)關(guān)注糖尿病視網(wǎng)膜病、腎小球?yàn)V過率及微量白蛋白尿的變化，促進(jìn)病人的行為改變。同時(shí)，醫(yī)護(hù)患微信群實(shí)時(shí)互動(dòng)，隨時(shí)答疑，給病人以歸屬感，有利于病人身心健康，提高生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究通過建立微信公眾號(hào)、糖尿病腎病聯(lián)合門診實(shí)施糖尿病腎病自我管理及跟蹤隨訪，有效提高了病人的遵醫(yī)行為，改善了病人的生活質(zhì)量，但本研究樣本量較小、跟蹤隨訪時(shí)間短，后期可擴(kuò)大樣本量，延長干預(yù)時(shí)間，進(jìn)一步驗(yàn)證綜合護(hù)理干預(yù)的效果。